李世華，賈令東，董慶漢

（玉溪市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 玉溪 650031）

膽脂瘤中耳炎是一種常見的慢性化膿性中耳炎，可使中耳內結構及周圍的顱骨遭到破壞，從而導致聽力下降及其他顱內并發(fā)癥[1]。目前手術治療是唯一有效的手段，以往多采用乳突根治術，可有效清除病灶，獲得干耳，并防止顱內外并發(fā)癥，但術后聽力未能提高，甚至部分患者可出現(xiàn)聽力下降。隨著耳顯微外科的不斷發(fā)展，耳外科術后功能重建彌補了這一不足[2]。我科自2011 年01 月至2014 年10 月對22 例膽脂瘤中耳炎患者行乳突根治術一期鼓室成形術，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

資 料 選擇 2011 年01 月至2014 年10 月在我院收治的膽脂瘤中耳炎患者 22 例( 22 耳)。均經聽覺功能檢測、耳鏡及CT 檢查確診，病變累及上鼓室、鼓竇及乳突，純音聽閾提示傳導性耳聾或混合性耳聾，并排除迷路瘺管或其他耳源性并發(fā)癥。其中男14 例(14 耳)，女8 例(8 耳)，年齡20 ～55 歲，平均35.2±6.4 歲；病程3 ～25年，平均13.1±4.8 年。

手術方法 所有患者均采用局部麻醉。病變僅累及上鼓室者，取耳內切口，使用德國目樂顯微鏡，距鼓膜約0.5cm 處環(huán)形切開外耳道皮膚，上至外耳道上壁1 點處、下至外耳道下壁6 點處，小心分離皮瓣至鼓室內，注意保護鼓索神經，運用美敦力耳鼻動力系統(tǒng)磨除上鼓室外側壁骨質，暴露錘、砧關節(jié)，清除上鼓室內病灶，剪除錘骨頭，去除殘留砧骨，探查鼓竇、后鼓室無病灶殘留后，探通咽鼓管，使用部分聽骨鏈假體（PORP） 架于鐙骨與錘骨柄之間重建聽骨鏈，取帶軟骨的耳屏軟骨膜，軟骨部分修復上鼓室外側壁，軟骨膜修復穿孔鼓膜，鼓室內置入明膠海綿小球，回復外耳道皮瓣，縫合切口，術腔填塞碘仿紗條。病變累及上鼓室、鼓竇及乳突者，取耳后“C”型切口，作耳后帶蒂的梯形的肌骨膜瓣，在切口上方皮下組織內稍作分離，找到顳肌筋膜表面，在其表面及深面做鈍性分離，游離顳肌筋膜后取顳肌筋膜晾干備用，留取部分乳突皮質骨的骨粉，篩區(qū)入路開放鼓竇、乳突，完成乳突輪廓化，磨去外耳道后上壁，磨低面神經嵴，磨去鼓室入口及上鼓室外側壁，斷橋，清除病變組織，去除殘留錘骨及砧骨，徹底清除乳突、鼓竇、鼓室內膽脂瘤組織及肉芽組織。用硅膠管探通咽鼓管，確保咽鼓管通暢，功能良好。根據(jù)鐙骨完整程度行不同的聽骨鏈重建，鐙骨完整者，使用部分聽骨鏈假體（PORP）重建聽骨鏈；鐙骨破壞、底板完整者，使用全聽骨鏈假體（total ossicular replacement prosheses，TORP）重建，用生物膠調制乳突皮質骨粉填充鼓竇入口、部分乳突腔及面神經隱窩切開處，鼓室內置入明膠海綿小球，顳肌筋膜修復鼓膜的同時覆蓋上鼓室、鼓竇，回復外耳道皮瓣，完成乳突外耳道成形，耳甲腔成形。術腔填塞碘仿紗條，術后7d 拆線，術后2 周后取出碘仿紗條每周復診1 次直至干耳。

術后觀測記錄干耳時間、手術切口愈合情況及聽力恢復情況，術前和術后3 個月復查純音聽力，行純音測聽檢查及顳骨高分辨率 CT 檢查。研究數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標準差）表示，行配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 所有患者在術后4 ～6 周獲得干耳，平均獲得干耳時間4.6±1.02 周，上鼓室外側壁和鼓膜松弛部愈合良好，無面癱及長期不干耳者。術后3 個月純音聽力，語言頻率（500、1000、2000Hz）氣導較術前提高≥30dB 者6 例（27%），20 ～29dB 者10 例（45%），10 ～19dB 者4例（18%），聽力無改善但保留了原有聽力者2例（9%）。術前術后聽力恢復結果見下表1。術后語言頻率氣導聽閾較術前平均改善12.5dB（P=0.000），氣骨導差較術前平均縮小10.6dB（P=0.000）。

表1 術后患者聽力恢復情況，dB）

表1 術后患者聽力恢復情況，dB）

*注：語言頻率氣導聽閾為0.5kHz、1kHz、2kHz平均值。

指標 術前 術后 改善值 t 值 P 值語言頻率聽力*33.5±8.7 20.8±7.6 12.5±4.2 13.960 0.000氣骨導差 21.1±6.3 10.5±7.5 10.6±4.9 10.147 0.000

討 論 中耳膽脂瘤是一種以鱗狀上皮過度增殖并伴有角化細胞凋亡、碎屑堆積為主要表現(xiàn)的中耳病變，多數(shù)患者均由急性中耳炎未得到及時有效的治療演變而來[3]。傳統(tǒng)的乳突根治術術野暴露好，操作簡單，有助于病灶的徹底清除，且便于手術后觀察; 其缺點是術中形成的大腔影響外觀，且為術后的根治造成較大困難，影響生活質量。此外，術后還可造成不同程度的聽力下降、繼發(fā)性感染、耳鳴、頭痛及前庭紊亂等不適癥狀[4]。

隨著顯微耳外科的發(fā)展及人們生活水平的提高，膽脂瘤中耳炎的治療目的已逐漸由單純的根治病灶向重建有效聽力傳導機制轉變。由于顳骨高分辨CT 和耳內鏡的臨床應用，局限于上鼓室膽脂瘤的早期診斷已成為可能。我科根據(jù)患者病變范圍的不同，采用不同的手術方法：病變局限于上鼓室者，僅開放上鼓室；病變累及上鼓室、鼓竇、乳突者，采用乳突根治術。

研究表明位于上鼓室的膽脂瘤多數(shù)為后天原發(fā)性膽脂瘤，主要與咽鼓管通氣功能障礙、上鼓室持續(xù)負壓導致鼓膜松弛部內陷袋形成有關。既往一些膽脂瘤術后的復發(fā)與上鼓室切除后重建的鼓膜的移植物缺乏支撐或通氣不良形成上鼓室繼發(fā)性內陷有關。膽脂瘤中耳炎患者在乳突根治術后發(fā)生外耳道塌陷的原因主要為上鼓室外側壁塌陷[5]。我科對病灶局限于上鼓室的患者采用耳屏軟骨及軟骨膜重建上鼓室外側壁及修補鼓膜，對病灶累及上鼓室、鼓竇、乳突的患者采用顳肌筋膜修補鼓膜，并使用骨粉修復上鼓室外側壁，填充鼓竇入口、 部分乳突腔及面神經隱窩切開處，避免了上鼓室外側壁的塌陷，從而降低了外耳道塌陷的概率，因此鼓室成形術能有效改善外耳道的形狀。同時乳突根治術聯(lián)合鼓室成形術可有效改善患者的聽力狀況。該術式可通過聽骨鏈重建，將鼓膜與鐙骨底板連接，實現(xiàn)鼓膜對聲波的增壓效應；同時，鼓室成形術增加了殘余鼓膜的有效振動面積，重建了兩窗之間的位相差，從而改善患者的聽力狀況。另外，通過鼓室充填及鼓膜修補，保持原有鼓室的容積，從而保留中耳接近正常的解剖結構和功能，術后干耳快的特點避免了術后清除痂快的弊端，因此能較好地恢復聽力[6]。

手術中徹底清除中耳乳突病變是鼓室成形術獲得成功的關鍵前提[7]，特別是位于面神經管、面隱窩、半規(guī)管、乙狀竇等處的病變，極易殘留，術中應仔細清除，從而實現(xiàn)干耳，防止顱內外并發(fā)癥及復發(fā)，改善患者聽力。

綜上所述，乳突根治術聯(lián)合鼓室成形術可在根除病變組織的基礎上，最大限度保留并重建與傳音功能有關的中耳結構，提高聽力，降低復發(fā)率以及術后并發(fā)癥，是一種治療膽脂瘤中耳炎的理想術式。同時同期行鼓室成形術,可減少患者的痛苦和經濟負擔。

[1] 喬泰峰，用文明，韓建霞等.膽脂瘤型中耳炎合并多種顱內外并發(fā)癥一例報告[J].中華耳科學雜志.2011(03)：339-340

[2] 陳翠芳，廖天義，張志鋼. 顯微技術在中耳乳突手術中的臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志.2010(08)：700-701

[3] 利顯民，江美芳，王傳湄.保留骨橋的乳突根治鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎臨床研究〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2010，33( 24) :67-68.

[4] 宋昱，馬芙蓉.慢性化膿性中耳炎完壁術式與開放術式研究[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2012，(09)404-407

[5] 遲放魯，王正敏，吳琍雯．上鼓室封閉和外側壁重建技術在鼓室成形術中的應用［J］．中華醫(yī)學雜志，2002，82（23）：1617-1618．

[6] 孫建軍，倪道鳳．提高中耳乳突炎的診斷與外科治療水平[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（7）：480-482．

[7] 張治華，黃琦，汪照炎等.開放式鼓室成形術中聽骨鏈重建效果及其影響因素[J].中華耳科學雜志.2010，(03)：244-247