孫成厚

（宣威市第一人民醫(yī)院 云南 宣威 655400）

亞急性期膽囊炎曾是開腹膽囊切除術(shù)(OC)禁忌癥，由于組織水腫、局部粘連重、以及解剖不清,很長一段時(shí)間被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)絕對禁忌證,近年來隨著手術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,亞急性期膽囊炎已不再是LC 術(shù)絕對禁區(qū)[1]。但如何做到良好的術(shù)前評估、術(shù)中配合，以期減少術(shù)中出血、誤傷膽管及術(shù)后并發(fā)癥[2]，則需要探討。筆者回顧性分析本科自2010 年1 月－2014 年6月收治并亞急性期膽囊炎行LC 術(shù)72 例,同期行亞急性期膽囊炎OC 術(shù)114 例,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 72 例LC 術(shù)組中,男32 例,女40例,年齡25 ～81 歲,中位年齡49.4 歲，本組直接排除曾有上腹部手術(shù)史患者。OC 術(shù)組患者114例,男56 例,女58 例,年齡17 ～88 歲,中位年齡50.7 歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間LC 術(shù)組72h ～19 d,平均7 d，OC 術(shù)組72h ～20 d,平均7 d。兩組病例均有不同程度的右上腹疼痛及壓痛,部分放射至右肩背部，術(shù)前常規(guī)檢查、彩色多普勒超聲或磁共振胰膽管成像（MRCP）排除膽管結(jié)石，術(shù)前診斷為亞急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，術(shù)后病理檢查也診斷相符。

手術(shù)方法 2 組均給予全身麻醉，LC 組常規(guī)建立氣腹，視牽拉膽囊暴露難度，采用三或四孔法，術(shù)中均先游離出膽囊管，并以鈦夾夾閉，防止膽囊結(jié)石擠壓入膽總管。如膽汁污染腹腔，則用生理鹽水沖洗并放置腹腔引流管。OC 術(shù)組均取右肋緣下切口,長度10 ～15 cm,平均12cm。術(shù)后均放置膽囊床引流。

結(jié) 果 LC 組72 例患者中順利完成手術(shù)67例，手術(shù)時(shí)間65 ～130 min，平均77min。1 例膽道損傷，1 例Mirizzi 綜合征，1 例膽囊十二指腸瘺，2 例術(shù)中難以止血，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率（6.9%）。OC 組114 例均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間55 ～105 min，平均60min，兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比詳見附表。

附表 LC 及OC 組圍術(shù)期比較

討 論 筆者所在地區(qū)中心醫(yī)院，相當(dāng)一部分患者于門診就診至收治住院時(shí)急性發(fā)作已超過72h，癥狀體征未緩解而進(jìn)入亞急性期。即使積極治療，仍有部分患者病程進(jìn)展，出現(xiàn)膽囊及其周邊組織化膿感染，重者可能出現(xiàn)劇烈的腹痛癥狀，甚至出現(xiàn)脫水、休克及腹膜炎等，嚴(yán)重時(shí)候可能危及患者的生命安全。急性及亞急性膽囊炎曾一度被認(rèn)為是行LC 的禁忌證，但隨著腹腔鏡手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，高清視頻系統(tǒng)，組織辨析力提高，<72h 膽囊炎三角區(qū)組織水腫尚輕、組織相對疏松易于解剖，急性期行LC 已在我院開展一段時(shí)間。但亞急性膽囊炎患者此時(shí)由于局部組織處于亞急性炎癥期，這些病人往往伴結(jié)石嵌頓,膽囊壓力升高,甚至出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔,這時(shí)非手術(shù)治療效果欠佳,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,必須手術(shù)治療[3]。術(shù)中可見膽囊三角區(qū)組織均腫脹變硬、變脆，粘連致密，甚至呈“冰凍樣”，有時(shí)手術(shù)解剖變得十分困難，稍有不慎就有可能引起副損傷的發(fā)生[4]。

兩組資料顯示,雖然LC 術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間比OC 術(shù)組要長,但術(shù)后住院天數(shù)還是明顯少于OC術(shù)組,微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢充分體現(xiàn)。兩者術(shù)中都證實(shí)大部分亞急性期膽囊炎伴有結(jié)石嵌頓,手術(shù)指證準(zhǔn)確。LC 術(shù)組術(shù)中損傷膽管并不比OC 術(shù)組多,從我院的樣本分析甚至略低于OC 術(shù)組,可能是于亞急性期膽囊炎行LC 術(shù)的都為高年資熟練醫(yī)師,無論OC 術(shù)或LC 術(shù)都有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn);而行OC 術(shù)的有部分為年資較低或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較差的醫(yī)師。術(shù)后并發(fā)癥方面,LC 組膽漏略高于OC 組，可能與術(shù)中使用生物夾夾閉膽囊管和絲線雙重結(jié)扎的方式不同，OC 組常規(guī)膽囊肝床縫合漿膜，LC 組均未行，減少肝床細(xì)迷走膽管膽漏擴(kuò)散可能。然而OC 術(shù)組的切口感染率要明顯高于LC 術(shù)組的切口感染率,分析原因發(fā)現(xiàn)LC 術(shù)組穿刺口組織創(chuàng)傷小，取膽囊時(shí)均由標(biāo)本袋保護(hù)，而OC 術(shù)組，腹壁組織創(chuàng)傷大，開放操作，因此切口感染率較高。且LC 術(shù)組即使穿刺口感染，經(jīng)引流愈合快于OC 組。

亞急性膽囊炎患者如何順利、安全地實(shí)施LC手術(shù)，筆者認(rèn)為（1）完善的術(shù)前評估。包括常規(guī)檢查，肝功、腎功能、凝血功能等，若伴肝功酶學(xué)異常、心、肺疾病者、凝血系統(tǒng)異常等不適合全身麻醉，或高齡、營養(yǎng)狀況較差者無法耐受較長手術(shù)時(shí)間者不建議行LC。（2）術(shù)前盡量完善MRI+MRCP 了解有無膽道變異也非常重要，這是因?yàn)楦瓮饽懴到Y(jié)構(gòu)變異較為常見，膽囊炎亞急性期膽囊三角區(qū)組織致密粘連，極易損傷膽管。分析認(rèn)為，對擬接受LC 的患者術(shù)前行MRCP，有利于減少膽管損傷及膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生[5]。（3）術(shù)中暴露和解剖膽囊三角是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。膽囊三角區(qū)的解剖是LC 的技術(shù)難點(diǎn)，膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊頸部，膽囊腫大，膽囊壁增厚水腫、變脆，使得夾持困難。筆者通常于膽囊底部行膽囊穿刺減壓，若膽囊壁仍不易夾持，則加做右側(cè)腋前線第4 孔，由助手持抓鉗自膽囊減壓處直接夾持膽囊壁將膽囊向后上方牽引。術(shù)者盡量將結(jié)石自膽囊壺腹推入膽囊體內(nèi)，用左手分離鉗夾持膽囊壺腹可暴露膽囊三角。在掏空膽囊三角時(shí)遵循三管一壺腹的解剖關(guān)系分離，遇粘連束帶則給予電凝切斷，但遇到條索狀組織時(shí)不輕易離斷直至辨清三管一壺腹關(guān)系后再切斷，夾閉遠(yuǎn)端膽囊管、膽囊動脈，順、逆結(jié)合剝除膽囊后再次確認(rèn)三管一壺腹后再切斷膽囊管、膽囊動脈，術(shù)中若遇膽囊管短粗、局部膨隆等，則果斷剪開，見清亮膽汁流出后再夾閉膽囊管近端以防止膽囊管結(jié)石殘留6]。(4)因炎癥、組織水腫，滲出較多，或術(shù)中膽汁外漏,解剖結(jié)構(gòu)易混淆,一定要及時(shí)吸引積液，或清水局部沖洗，千萬不可“省時(shí)間”或“憑感覺”來推斷來辨認(rèn)重要結(jié)構(gòu)。(5)手術(shù)后放置膽囊床引流,可引出滲液,有利炎癥消退,且可作為窗口,早期發(fā)現(xiàn)膽漏,進(jìn)行相應(yīng)處理。

本組LC 病例，中轉(zhuǎn)開腹率6.9%，符合國外報(bào)道數(shù)據(jù)，中轉(zhuǎn)率為5%~10%[7]。應(yīng)該看到，亞急性期膽囊炎行LC 手術(shù)，中轉(zhuǎn)率仍高于其它時(shí)期，切不可盲目追求“微創(chuàng)”效果而忽視潛在風(fēng)險(xiǎn)。完善術(shù)前評估及熟練的術(shù)者、精細(xì)合理的術(shù)中操作，才能LC 術(shù)治療亞急性期膽囊炎的可行性。

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