王彥亭，李志春，孔慶利，姚仁福，張仕祥，邵建楠，李曉林

（1.楚雄州人民醫(yī)院 骨科，云南 楚雄 郵編675000 2. 山東省曹縣人民醫(yī)院 普外科）

破傷風(fēng)是一種較為嚴(yán)重的疾病,是一種毒血癥,特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速、預(yù)后差、病死率高。其病原菌系破破傷風(fēng)桿菌。破傷風(fēng)桿菌及芽胞廣泛存在于土壤中?？捎蓚谇秩肴梭w，在傷口局部繁殖，菌體破裂后釋放痙攣毒素，毒素在局部產(chǎn)生后，通過運(yùn)動(dòng)終板吸收，沿神經(jīng)纖維間隙至脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞及腦干。毒素能與神經(jīng)組織中的神經(jīng)節(jié)工苷脂結(jié)合，封閉了脊髓抑制性突觸末端，從而破壞上下神經(jīng)原之間的正常抑制性沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致超反射反應(yīng)（興奮性異常增高）和橫紋肌痙攣。破傷風(fēng)多見于戰(zhàn)傷。破傷風(fēng)潛伏期不定，短的1 ～2d，長(zhǎng)的達(dá)2 個(gè)月，平均7 ～14d。潛伏期越短，病死率越高。發(fā)病早期有發(fā)熱、頭痛、不適、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀，局部肌肉抽搐，出現(xiàn)張口困難，咀嚼肌痙攣，患者牙關(guān)緊閉，呈苦笑面容。繼而頸部、軀干和四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)直收縮，身體呈角弓反張，面部紫鉗、呼吸困難，最后可因窒息而死。 其治療主要有：處理傷口、合理應(yīng)用抗生素、中和游離毒素、抗痙攣、預(yù)防并發(fā)癥等。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可加強(qiáng)傷口引流、明顯加快局部創(chuàng)面清潔、加快肉芽組織生長(zhǎng)。我們?cè)谝酝委煼椒ǖ幕A(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療破傷風(fēng)，取得了滿意結(jié)果，報(bào)道如下。

資料與方法 一、一般資料 根據(jù)Ablett 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，云南楚雄州人民醫(yī)院從2006 年5 月—2013 年8 月共收治重癥破傷風(fēng)（Ablett III /IV 級(jí)）64 例，其中男42 例，女22 例，年齡17 ～69 歲，平均46 歲。

二、病例分組 所有病例分為兩組，2010 年2月以前病例為未使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)組為A組，共30 例；其后為使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)組為B 組，共34 例。2 組患者年齡、性別、體重、疾病潛伏期、受傷部位、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較無明顯差異，具有可比性，詳見表1。

表12 組患者一般資料比較

三、 治療方法 1.組治療方法 （1）處理創(chuàng)面立即行清創(chuàng)處理，清除壞死組織及異物，清創(chuàng)必須徹底，保證無肉眼可見的可能感染源。創(chuàng)口較深或較大時(shí)應(yīng)切開引流，每天用雙氧水（過氧化氫）沖洗2 ～3 次，創(chuàng)口需充分暴露，不宜包扎或縫合，以避免人為造成缺氧環(huán)境。若創(chuàng)口已愈合，一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。

（2）中和游離毒素 中斷外毒素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步影響 破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑的使用，目的是早期中和游離的毒素。當(dāng)毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則并不能產(chǎn)生逆向作用。破傷風(fēng)抗毒素的治療劑量為(1 ～6)萬(wàn)U，分別由肌肉注射與靜滴。靜滴應(yīng)稀釋于 5%葡萄糖溶液中緩慢滴入。對(duì)于使用破傷風(fēng)抗毒素過敏的患者，可使用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白，劑量為 3 000 ～6 000 U。

（3）抗感染治療 合理應(yīng)用抗生素破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽(yáng)性厭氧菌，對(duì)青霉素及甲硝唑敏感，可將二者聯(lián)用，增強(qiáng)抗菌效果，使其不再產(chǎn)生外毒素。因?yàn)槠苽L(fēng)感染多為混合性感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌藥物。同時(shí)應(yīng)用抗生素也可防治肺部并發(fā)癥。

（4）對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥 患者體內(nèi)已經(jīng)與神經(jīng)組織結(jié)合的破傷風(fēng)外毒素并不能通過免疫制劑的使用而消除，而必須等待它的自行清除過程。在此過程中，臨床應(yīng)該對(duì)患者生命系統(tǒng)加以支持，并防治可能發(fā)生的一些并發(fā)癥?；疾〔∪藨?yīng)住隔離病房，避免聲、光等刺激。并可根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減輕病人的痛苦。注意防治呼吸道，如窒息、肺部感染等并發(fā)癥，防止發(fā)作時(shí)患者對(duì)自己無法控制的傷害。對(duì)嚴(yán)重影響呼吸的病人，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，以便改善通氣狀況，并且可在必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。另外要注意患者的支持治療，補(bǔ)充熱量、蛋白、維生素以及保證水和電解質(zhì)的平衡調(diào)整。

2.組治療方法。B 組治療方法于A 組不同之處在于局部傷口徹底清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流。采用泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料( PVA 泡沫) 。負(fù)壓源: 中心負(fù)壓。清創(chuàng)及 VSD 覆蓋術(shù): 徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織、異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，確保軟組織床的血供。清洗創(chuàng)周皮膚。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的 VSD 敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為 VSD 敷料包裹。每 1根引流管周圍的VSD 敷料不宜超過 2 cm，即約4 ～5cm 寬的VSD 敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創(chuàng)口時(shí)以引流管串聯(lián)并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設(shè)計(jì)好的 VSD 敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD 敷料填充底部，不留死腔。擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封VSD 敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵。半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2 cm 的范圍。根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-40 ～-60 kP。術(shù)后3 ～5 d 更換VSD 材料，7 ～10 d 去除VSD 材料，觀察肉芽組織生長(zhǎng)情況，生長(zhǎng)滿意后，于腹部和/或健側(cè)肢體取合適大小皮膚，去除皮下脂肪，修成合適形狀，植于創(chuàng)面，VSD 敷料覆蓋植皮處，繼續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，若堵塞及時(shí)用生理鹽水沖洗通暢。若肉芽組織生長(zhǎng)不滿意，則去除老化的肉芽組織繼續(xù)行 VSD 覆蓋吸引處理 10 d，肉芽生長(zhǎng)滿意后植皮。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。率的比較用x2檢驗(yàn)。P< 0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 11.5 軟件包。

結(jié) 果 A 組2 例死亡，死亡原因?yàn)榉胃腥尽組機(jī)械通氣使用率降低、并發(fā)癥減少、平均住院時(shí)間減少、平均總體費(fèi)用降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），2 組治療結(jié)果比較見表2。

表2治療結(jié)果比較

討 論 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種嚴(yán)重毒血癥感染性疾病,臨床表現(xiàn)主要有苦笑面容,張嘴困難,肌肉僵硬,頻繁的痙攣發(fā)作,對(duì)外界刺激比較敏感。破傷風(fēng)桿菌的存在很廣泛,比如泥土、人的糞便中,是革蘭陽(yáng)性厭氧性芽抱桿菌。所有的開放性損傷包括細(xì)小的傷口比如林刺或鐵釘刺傷等,均可能發(fā)生破傷風(fēng),造成破傷風(fēng)的主要原因是破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素,外毒素包括痙攣毒素與溶血毒素,痙攣毒素就是引起癥狀的主要毒素,隨著菌體自溶而產(chǎn)生,對(duì)神經(jīng)組織有特殊親和力,使肌肉的興奮與抑制失調(diào),致使屈伸肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮,骨骼肌會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈痙攣,痙攣毒素也能影響交感神經(jīng),使得大汗、血壓不穩(wěn)定,心率增快等。

破傷風(fēng)的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痙攣及肺部感染等因素共同作用導(dǎo)致缺氧，是多器官功能衰竭的主要原因，因而降低病死率的關(guān)鍵是快速有效緩解肌肉強(qiáng)直性痙攣。安定是治療痙攣的首選藥物[2]。若大劑量鎮(zhèn)靜藥仍無法控制痙攣，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢，緩解缺氧，亦可降低病死率[3]。痙攣毒素一旦與體內(nèi)神經(jīng)組織中受體結(jié)合，很難將其分離，要等待其自身降解，在這段時(shí)間當(dāng)中，控制痙攣、預(yù)防并發(fā)癥顯得非常重要。只要沒有新的痙攣毒素產(chǎn)生、沒有新產(chǎn)生的痙攣毒素與體內(nèi)受體結(jié)合，已經(jīng)結(jié)合的痙攣毒素已自行降解，并且在痙攣毒素降解過程中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療基本成功。

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage ,VSD)是一種治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的新技術(shù)。1992 年由德國(guó)ULM 大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)[4]。裘華德等在國(guó)內(nèi)率先使用、改良并推廣。一套負(fù)壓封閉引流裝置由護(hù)創(chuàng)材料外加半透膜組成。護(hù)創(chuàng)材料是聚乙烯醇水化明膠泡沫，其呈三維多孔隙狀構(gòu)造，吸水性極強(qiáng)，其組織相容性良好，與創(chuàng)面緊密接觸，具有高度可塑性。護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)置多孔硬性引流管，所以負(fù)壓經(jīng)過硬質(zhì)引流管可到達(dá)被引流區(qū)的每一點(diǎn)，形成一個(gè)全方位的引流，可將創(chuàng)面的分泌物充分引流走，促進(jìn)壞死組織、細(xì)菌、組織間液或血液清除，為創(chuàng)面提供一個(gè)隨時(shí)清潔的環(huán)境。半透膜可以使封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。皮膚不感蒸發(fā)的水蒸氣可自由通過半透膜，這能保證整套系統(tǒng)的長(zhǎng)期密閉性。高負(fù)壓同時(shí)也有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，減輕組織水腫，加促創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)緣血管化[5]。負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收[6]，顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。

所以我們認(rèn)為，負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用，直接減少了破傷風(fēng)痙攣毒素的吸收，引流了局部壞死物質(zhì)，引流了促進(jìn)破傷風(fēng)發(fā)生的需氧細(xì)菌，改善了局部血液循環(huán)，增加局部氧氣含量，促進(jìn)了局部傷口的以后即癥狀的緩解，是一種值得推廣的治療方法。

[1] ABLETTJJL.Anal yses and main exper iences in 82 patients t reated in the Leeds Tetanus Unit.In Symposium on Tetanus in Great Britain Edited by：El lis M. Boston ［J］.National Lending Library，1967，8（2）：1-10.

[2]嘉玉成，劉邦芝，郭永學(xué). 大劑量安定治療成人破傷風(fēng)療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)新知雜志，2000，10（2）：103-104.

[3]劉巧英，破傷風(fēng)患者氣管切開后的呼吸道管理[J].華北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17（2）：114-115.

[4] FLEISCHMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M. Vacuum seal ing as t reatment of sof t damage in open f ractures [J].Unfal lchirurg，1993，96(9):488 ～492.

[5] 喻愛喜，余國(guó)榮，鄧凱，等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織皮瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志，2006，29:219-220.

[6] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出社，2008:72 ～116.