廖明珍 應(yīng)燕萍 李鑫 李智敏 羅丹 吳小平 龍耀斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530007)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙的療效觀察

廖明珍 應(yīng)燕萍 李鑫 李智敏 羅丹 吳小平 龍耀斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530007)

目的 探討間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙的療效。方法 腦卒中吞咽障礙患者72例隨機(jī)分成觀察組36例和對(duì)照組36例，兩組均采用常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組加用間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)。治療后評(píng)定臨床療效(痊愈率、總有效率)及肺部感染發(fā)生率。結(jié)果 治療4周后觀察組臨床療效明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙，可明顯改善患者的吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量，減少吸入性肺炎的發(fā)生，從而減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。

間歇口腔胃管法； 腦卒中； 吞咽障礙； 球囊擴(kuò)張術(shù)

Intermittent oral tube method; Stroke; Dysphagia; Balloon dilatation

由于多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔入胃中稱(chēng)之為吞咽障礙，目前對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)食大多數(shù)采用留置胃管法，但其帶來(lái)諸多不良影響，如置管的不適、鼻腔咽喉部及胃部的損傷、肺部感染等，甚至導(dǎo)致廢用性的吞咽功能喪失，給患者帶來(lái)生理及心理上的創(chuàng)傷。本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙的療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月-2014 年12月入住我科的腦卒中吞咽障礙患者72例，按統(tǒng)計(jì)學(xué)原則隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組36例，男20例，女16例；年齡31～75歲，平均(60.1±15.3)歲；病程30～65 d，平均(30.3±12)d；真性球麻痹5例，假性31例。對(duì)照組36例，男18例，女18例；年齡35～72歲，平均(62.1±14.6)歲；病程30～72 d，平均(30.5±15.4)d；真性球麻痹6例，假性30例。入選標(biāo)準(zhǔn)；(1)均符合中國(guó)腦血管病防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)顱腦CT或MR確診首次梗死或出血。(3)臨床經(jīng)吞咽造影確診為環(huán)咽肌失遲緩癥患者，生命體征平穩(wěn)，神志清醒，無(wú)明顯聽(tīng)力及理解力障礙，無(wú)嚴(yán)重癡呆、精神障礙，能主動(dòng)配合及無(wú)口腔、咽喉病變。兩組患者均向其說(shuō)明研究目的、步驟等臨床研究知情同意內(nèi)容并簽字。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)治療與護(hù)理：傳統(tǒng)留置胃管，按照留置胃管操作常規(guī)護(hù)理，常規(guī)吞咽訓(xùn)練(舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、舌肌主動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌、頰肌訓(xùn)練、主動(dòng)進(jìn)食訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、門(mén)德?tīng)査墒址ǖ?。觀察組加用間歇口腔胃管法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療：(1)間歇口腔胃管法：間歇口腔插入胃管，進(jìn)餐前插入，進(jìn)餐后拔出，不留置，每次更換一條一次性胃管，根據(jù)患者進(jìn)食次數(shù)，每天3～6次，每次注入量400～700 mL。同時(shí)我們也教會(huì)患者/家屬自行行間歇性口腔胃管插管喂食。(2)球囊擴(kuò)張術(shù)：由治療師(醫(yī)生)與護(hù)士2人合作完成。是利用普通導(dǎo)尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出通過(guò)注水量的變化改變球囊直徑，逐漸擴(kuò)張環(huán)咽肌，每日2次，每次牽拉3～5次，每周治療5 d，4周后觀察、評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)吞咽功能：洼田氏飲水試驗(yàn)方法[2]，觀察患者喝下30 mL溫開(kāi)水所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)為能順利1次咽下；2級(jí)為5～10 s內(nèi)分2次以上不嗆咽下；3級(jí)為能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)為分2次以上咽下也有嗆咳；5級(jí)為全量咽下困難，頻頻嗆咳。(2)吞咽功能治療療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；患者能從口腔進(jìn)食無(wú)需插管。有效，吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；患者/家屬能自行行口腔胃管插管喂食。無(wú)效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定>3級(jí)，所有間歇口腔胃管插管都由護(hù)士完成。2組均采用雙盲法，由同一個(gè)治療師對(duì)治療前及治療4周后進(jìn)行評(píng)測(cè)。(3)肺部感染發(fā)生率：住院期間密切觀察有無(wú)肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組吞咽障礙恢復(fù)臨床療效及吸入性肺炎發(fā)生率比較，治療前2組洼田試驗(yàn)均在4～5級(jí)；兩組在入院時(shí)吞咽障礙程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組吞咽障礙程度較治療前均有改善，洼田飲水試驗(yàn)為1～3級(jí)的患者明顯增多，其中觀察組改善的例數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度分級(jí)及療效評(píng)價(jià)、肺炎發(fā)生率比較 例

*與治療前比較P<0.01。

3 討論

本研究結(jié)果表明間歇口腔胃管營(yíng)養(yǎng)法結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙能有效降低肺部感染率、食物反流、誤吸及恢復(fù)自主進(jìn)食，減輕患者的心理及生理上的創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，患者/家屬能自行行口腔胃管喂食，減少了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴(lài)性，提高患者的生活獨(dú)立性和維護(hù)了患者的自尊。

間歇口腔胃管法既是一種進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法，不僅降低了鼻飼管肺炎的發(fā)生率，對(duì)吞咽功能也起到了顯著的改善作用[3]。在經(jīng)口腔插胃管時(shí)，胃管經(jīng)口腔插入，到達(dá)舌根部時(shí)刺激舌根部。通過(guò)間歇誘發(fā)吞咽反射使舌骨肌張力增強(qiáng)，有利于喉結(jié)上抬運(yùn)動(dòng)，它通過(guò)多次吞咽動(dòng)作，使胃管在口腔內(nèi)對(duì)無(wú)力的舌肌和咽肌的刺激，促進(jìn)了肌肉收縮，增加了肌力的訓(xùn)練。另外經(jīng)口腔插胃管，比較符合人們經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律[4]，避免經(jīng)鼻插管的咽喉刺激反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，患者樂(lè)意并積極配合治療。

球囊擴(kuò)張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來(lái)的介入技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、損傷小，包括一次性球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和分級(jí)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，臨床上多采用分級(jí)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。食道球囊擴(kuò)張術(shù)是一種能有效緩解環(huán)咽肌失弛緩的方法, 并且操作簡(jiǎn)單、 安全可靠, 從而大大提高了吞咽障礙病人的生存質(zhì)量[5]。竇祖林等[6]認(rèn)為利用導(dǎo)尿管充盈的球囊，通過(guò)牽拉，自下而上緩慢移動(dòng)球囊，使球囊反復(fù)多次通過(guò)狹窄的食管入口，逐漸擴(kuò)張環(huán)咽肌，能有效緩解環(huán)咽肌失遲緩，操作簡(jiǎn)單，安全可靠。

綜上所述，本研究采用間歇口腔胃管營(yíng)養(yǎng)法與球囊擴(kuò)張術(shù)的結(jié)合不僅避免了留置胃管帶來(lái)的不良影響，而且對(duì)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練起到一定的促進(jìn)作用，為患者及臨床工作提供有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全的方法。同時(shí)本研究通過(guò)響應(yīng) 醫(yī)院“醫(yī)護(hù)一體化”工作模式，加強(qiáng)多學(xué)科合作，運(yùn)用醫(yī)、護(hù)、技的有效結(jié)合技術(shù)，能從各方面解決患者的需要，增進(jìn)醫(yī)、技、護(hù)之間的合作，增強(qiáng)了科室醫(yī)、護(hù)、技的凝聚力，為臨床護(hù)理提供更多的發(fā)展空間。

[1] 衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7(2)：200-201.

[2] 呂學(xué)正.外科護(hù)理學(xué)[M].杭州：浙江衛(wèi)生出版社，1993：435.

[3] 方定華，陳小梅,李漪,等.腦血管病臨床與康復(fù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：111.

[4] 龔淑梅.問(wèn)歇口胃管及鼻胃管在吞Ⅱ因障礙患者臨床應(yīng)用中的可行性比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，15(26)：1424-1425.

[5] 廖明珍.球囊擴(kuò)張術(shù)在環(huán)咽肌失弛緩癥患者中的應(yīng)用與護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志[J]，2009，20(12):68-69.

[6] 竇祖林，萬(wàn)桂芳，王小紅.等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩癥2例報(bào)告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(3)：166-170.

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2013107)

廖明珍(1963-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：脊髓損傷、腦卒中康復(fù)護(hù)理

應(yīng)燕萍，E-mail：982215958@qq.com

R473.3

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1002-6975(2015)22-2086-02

2015-03-29)