丁嵐 阿依古麗·阿不都瓦依提 李娥

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830001)

?

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

上肢體位干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響

丁嵐 阿依古麗·阿不都瓦依提 李娥

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 研究上肢體位干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練在對(duì)腦卒中上肢功能的影響效果。方法 選取 2013 年 1 月-2015 年 1 月在我院進(jìn)行治療的 80 例腦卒中患者為研究對(duì) 象，按隨機(jī)分組原則分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療和腦卒中常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)上肢體位干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練，方案實(shí) 施 8 周后，通過比較兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA)、日常生活活動(dòng)能力(Barthel 指數(shù))、肩部疼痛情況(VAS)、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 方案實(shí)施后，觀察組患者 FMA 評(píng)分、Barthel 指數(shù)明顯高于對(duì)照組， 肩部疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng) 外旋)明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 加強(qiáng)腦卒中患者上肢體位干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者上肢功能，降低腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在臨床推廣應(yīng)用。

體位干預(yù)； 康復(fù)訓(xùn)練； 腦卒中； 上肢功能； 護(hù)理

Body position intervenfion; Recovery training; Stroke; Upper arm function; Nursing

腦卒中患者通常伴有肢體活動(dòng)障礙，自主活動(dòng)能力較差，通常需要陪護(hù)者協(xié)助進(jìn)行。通過大量臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)：部分陪護(hù)者因缺乏相關(guān)知識(shí)，在協(xié)助患者移位或被動(dòng)功能鍛煉時(shí)，因手法或用力不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛等意外損傷，延誤患者恢復(fù)，加重患者痛苦，甚至給患者平衡、行走訓(xùn)練造成一定影響[1-2]。因此，如何給予腦卒中患者正確的體位擺放、移位和上肢功能主被動(dòng)鍛煉成為臨床備受關(guān)注話題[3]。針對(duì)以上問題，筆者進(jìn)行了如下研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月在我院進(jìn)行治療的80例腦卒中患者為研究對(duì)象，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)此次發(fā)病為首次發(fā)病，發(fā)病前無肢體功能異常。(3)病灶位于單側(cè)大腦，并伴有一側(cè)肢體癱瘓。(4)未合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙，無認(rèn)知功能障礙及精神異常。(5)具備配合此次研究及效果評(píng)價(jià)的能力。(6)自愿參加此次研究并簽署知情同意書。其中男性患者57例、女性患者23例，年齡在28～75歲，平均(52.27±2.06)歲。61例為左側(cè)上肢功能障礙，19例為右側(cè)上肢功能障礙。腦梗死51例、腦出血29例。按隨機(jī)分組原則將其分為觀察組和對(duì)照組。每組40例。實(shí)驗(yàn)組男28例、女12例，平均年齡(52.27±2.06)歲，腦梗死26例、腦出血14例。對(duì)照組男29例、女11例，平均年齡(52.52±2.33)歲，腦梗死25例、腦出血15例。以上兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療(改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)液脫水治療)和腦卒中護(hù)理常規(guī)(基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心理干預(yù)等)。

1.2.2 觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予上肢體位干預(yù)與規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：(1)肢體位干預(yù)。1)安置患者于仰臥位時(shí)，在患側(cè)肩胛骨下墊一薄枕，使肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)，手心朝上，此舉可有效避免患側(cè)肩胛骨后縮，造成肩部肌肉粘連；2)健側(cè)臥位時(shí)，可在健側(cè)上肢自然放置后，在患側(cè)胸前放置枕頭，患側(cè)上肢放于枕頭之上，肩關(guān)節(jié)前屈(大于90°)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，手心向下，從而避免患側(cè)肩胛骨后縮、屈曲造成痙攣；3)患側(cè)臥位體位安置。肩部和上肢前伸，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向上，該體位可刺激患側(cè)感覺，預(yù)防患側(cè)肩胛骨后縮、屈曲、痙攣，防止畸形和攣縮。(2)上肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。1)健側(cè)臥位時(shí)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。A:肩胛骨活動(dòng)法：療師面對(duì)患者，上方手置于患側(cè)肩峰控制動(dòng)作方向，下方手從腋下穿過，前臂支托患側(cè)上肢，使之處于外旋位，手固定肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛下角。雙手配合，可籍提起的肩胛下角，或是推動(dòng)肩峰來向各個(gè)方向松動(dòng)肩胛骨。B:上肢抬高外旋法?；顒?dòng)之前先松動(dòng)肩胛骨，肩外旋伴上肢伸直肘關(guān)節(jié)并抬高，手掌方向朝向床頭方向，大拇指朝向身體外方；2)仰臥位時(shí)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。治療師(護(hù)理人員)用一只手固定肩胛骨，另一只手托住病人的上肢于外旋位；雙手稍用力，向外拉患側(cè)肩部，向下推病人的肩胛骨。前屈上肢，超過90°時(shí)，外旋上肢；前屈上肢90°，屈肘(令患者手心摸對(duì)側(cè)肩部/前額)-伸肘(手心面向護(hù)理人員)。(3)體位移動(dòng)。1)澳大利亞提升法，用于協(xié)助患者完成床上移位。兩助手位于患者兩側(cè)，各一側(cè)下肢跪于床面和患者朝向相反，面向患者移向側(cè)?？拷颊咭粋?cè)的手放于患者大腿下面，并相互抓握對(duì)方的手腕。兩助手各一側(cè)肩抵住患者雙肩，并用力向中間靠攏，然后膝部用力站直，握住的兩手用力將患者從床上提起。兩助手分別以另一只手支撐床面，以防自身腰部扭傷，并可調(diào)整床褥；2)床到輪椅的被動(dòng)轉(zhuǎn)移法。囑患者用健手將患側(cè)上肢抱于胸前，治療師(護(hù)理人員)立于患者背后，雙手從患者雙側(cè)腋下穿過，搭在患者雙手上，抱持住患者上半身。助手從患者膝關(guān)節(jié)處托起患者下半身，兩人同時(shí)用力將患者提起，從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上。(4)上肢及肩部主動(dòng)活動(dòng)。1)肩關(guān)節(jié)擠壓法。該動(dòng)作可有效防止肩關(guān)節(jié)半脫位，加強(qiáng)患肢本體感覺，減輕患肢痙攣；2)仰臥位時(shí)主動(dòng)活動(dòng)。健手輔助患手前屈大于90°外旋上肢；健手輔助患手做上肢前屈90°，內(nèi)旋上肢，背屈腕關(guān)節(jié)。以上兩個(gè)動(dòng)作既有效地進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，保證了肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，同時(shí)也避免了對(duì)肩關(guān)節(jié)的損傷；3)手指屈曲活動(dòng)。肘關(guān)節(jié)屈曲的牽伸方法。肩關(guān)節(jié)外展位時(shí)，令肘關(guān)節(jié)伸展，并控制拇指關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)動(dòng)作即可有效地起到拮抗上肢痙攣模式的作用。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、肩部疼痛情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。上肢運(yùn)動(dòng)功能通過簡式Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[4]。日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)參照日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)。肩部疼痛采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高，疼痛程度越強(qiáng)[5]。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)外旋)進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能比較。方案實(shí)施后，觀察組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，肩部疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者上肢功能比較 ±s) 分

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)外旋)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 ±s)

注：與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較。經(jīng)治療，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為 25.00(10/40)， 明顯低于對(duì)照組的 57.50(23/40)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：與對(duì)照組相比，P<0.05。

3 討論

腦卒中作為中老年人多發(fā)病和常見病，因其恢復(fù)慢、致殘率高等特點(diǎn)給患者造成嚴(yán)重身心損傷[6]。約85%腦卒中患者伴隨肢體功能障礙，因下肢功能障礙恢復(fù)較快，因此上肢功能障礙可達(dá)全部肢體功能障礙發(fā)生率90%，即使在發(fā)病3～6年后，仍有55%～75%伴隨上肢功能障礙[7]。因此，加強(qiáng)腦卒中患者上肢功能管理尤為必要。

腦卒中發(fā)生后，顱內(nèi)受損部位及病灶周圍會(huì)有部分神經(jīng)元處于“失能狀態(tài)”，基底節(jié)或其他區(qū)域支配脊髓運(yùn)動(dòng)前角細(xì)胞的錐體束受損造成脊髓失去支配調(diào)節(jié)指令，誘導(dǎo)釋放部分原始反射，造成肢體出現(xiàn)肌肉痙攣、共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)等失調(diào)反應(yīng)，而該反應(yīng)會(huì)直接影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，引發(fā)肢體功能障礙[8]。上肢主要表現(xiàn)為鞏固內(nèi)旋，肩胛骨后縮、下沉，肌張力平衡失調(diào)，肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)作用喪失，不能隨上肢主被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)配合，一旦體位不當(dāng)，極易發(fā)生肱骨頭與肩峰的硬骨擠壓，損傷中間軟組織[9]。此外，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、前伸不充分也是上肢損傷的重要原因[10]。加強(qiáng)上肢體位干預(yù)是通過合理擺放肢體位置來抑制機(jī)體異常運(yùn)動(dòng)模式，保護(hù)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)，降低運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)造成的損傷?？祻?fù)訓(xùn)練則是通過擴(kuò)大腦皮質(zhì)中接受鍛煉的代表區(qū)域，加快興奮傳遞，提高傳遞效率，誘導(dǎo)病灶周圍正常區(qū)域發(fā)生功能重組，活化無功能區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞功能，協(xié)助偏癱側(cè)肢體由松弛狀態(tài)越過痙攣狀態(tài)直接發(fā)生運(yùn)動(dòng)分離，降低痙攣程度，防止及減少肢體誤用、廢用、過用綜合征，加快患肢功能恢復(fù)進(jìn)程。因此，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善患肢功能尤為必要。由本研究結(jié)果可知，治療組患者上肢功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這充分體現(xiàn)了康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)用性和有效性。

在本研究中，研究人員根據(jù)患者實(shí)際情況制訂鍛煉方案的，方案制訂前，對(duì)患者實(shí)際病情、上肢功能進(jìn)行全面分析，之后選擇合適的鍛煉方式。早期功能鍛煉一般以被動(dòng)鍛煉和肢體按摩為主，待患者病情好轉(zhuǎn)后再逐漸擴(kuò)大活動(dòng)量，并增加主動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目,而體位干預(yù)則是貫穿整個(gè)恢復(fù)期。值得說明的是，在進(jìn)行體位干預(yù)方面，需要?jiǎng)訂T家屬進(jìn)行配合，并向其講解正確體位擺放的重要性及具體操作手法以降低因陪護(hù)人員疏忽造成的損傷。

加強(qiáng)腦卒中患者上肢體位干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者上肢功能，降低腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李濤,宮萍,周謀望,等.腦卒中早期患者肩部病變損傷及其與肢體功能的相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(8):719-722.

[2] 程敏,李永杰,倪成明,等.早期強(qiáng)化肩部運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能及ADL能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(7):655-656.

[3] 鐘麗容.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腦卒中肩部并發(fā)癥的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2011,14(8):130-132.

[4] 練濤,呂慧頤,薛燕萍,等.腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)綜合治療的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(10):1262-1265.

[5] 田林,張軍.上肢功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢康復(fù)的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(1):35-36.

[6] 吳霜,張繼榮,鄭棟華,等.三級(jí)康復(fù)治療對(duì)偏癱肩痛患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(12):938-940.

[7] 龐海云,范文祥,倪朝民,等.腦卒中偏癱患者頸部與健側(cè)上肢輸液對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,(24):2216-2218.

[8] 陳運(yùn)芬.良肢位的擺放在腦卒中早期康復(fù)中的重要性[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2014,24(2):860-861.

[9] 姜陸陸,龐濤,徐艷杰,等.誘發(fā)上肢和手運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練對(duì)偏癱患者上肢功能恢復(fù)的作用[J].中國臨床康復(fù),2005,9(21):85-91.

[10] 張艷玲,張鑒栩,趙敏,等.上肢功能綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱肩痛治療作用的觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊),2011,2(7):20-20.

新疆維吾爾自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201342130) 作者簡介：丁嵐(1967-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

李娥，E-mail:ddll229@163.com

R473.5

B

1002-6975(2015)15-1412-03

2015-05-14)