陳天玲

(黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A區(qū)，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

?

綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的臨床觀察

陳天玲

(黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A區(qū)，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的應(yīng)用價值。方法 選取2013年1月-2014年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的行機(jī)械通氣的患者80例，隨機(jī)將其分成對照組和觀察組，每組患者各40例。其中對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率、因肺炎病死率、相關(guān)炎癥因子指標(biāo)以及ICU天數(shù)和住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率(7.5%)明顯低于對照組患者(17.5%)(P<0.05)；觀察組患者因機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎死亡率(2.5%)明顯低于對照組患者(7.5%)(P<0.05)；觀察組患者白細(xì)胞計數(shù)和降鈣素原水平明顯低于對照組患者(P<0.05)；觀察組患者ICU天數(shù)和住院天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)能明顯降低重癥監(jiān)護(hù)室患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低因肺炎死亡率，減少ICU天數(shù)和住院天數(shù)。

重癥監(jiān)護(hù)室； 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎; 護(hù)理

ICU； Ventilator-associated pneumonia； Nursing

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎又稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，是指患者在機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)50%[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可加重患者的病情，延長患者的住院時間，相關(guān)研究認(rèn)為護(hù)理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率密切相關(guān)[2]。為了探討護(hù)理干預(yù)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的應(yīng)用價值，我院2013年1月-2014年6月對我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的行機(jī)械通氣的80例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的行機(jī)械通氣的患者80例，隨機(jī)將其分成對照組和觀察組，每組患者各40例，其中，對照組男性23例，女性17例，年齡38～65歲，平均年齡(52.3±3.4)歲；觀察組男性24例，女性16例，年齡39～62歲，平均年齡(52.4±3.1)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括休息、飲食、清除口腔分泌物并清洗口腔、化痰止咳、糾正電解質(zhì)紊亂等。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理，具體如下。

1.2.1 成立綜合護(hù)理小組 綜合護(hù)理小組共包含6人，其中，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人，護(hù)士3人；小組成員均在重癥監(jiān)護(hù)室工作2年以上。在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)前，制訂詳盡的護(hù)理方案，并組織小組成員參加培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者重點關(guān)注事項、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的常見原因及護(hù)理要點等。

1.2.2 心理干預(yù) 對于清醒的患者，采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮、抑郁情況。對于SAS評分大于50分者或SDS評分大于53分者，應(yīng)給予系統(tǒng)化心理護(hù)理：(1)教育性干預(yù)：護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者介紹插管術(shù)的工作原理，使用過程中的注意事項，以及一些可能的并發(fā)癥，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。(2)針對性干預(yù)：護(hù)士應(yīng)定期到病床前觀察患者的病情變化，并排解患者出現(xiàn)的焦慮、恐懼及痛苦等不良情緒，必要時根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，給予鎮(zhèn)靜劑。

1.2.3 呼吸道管理 (1)最小漏氣充氣。氣囊壓力是氣道黏膜損傷的獨立危險因素。本研究中，我們采用最小漏氣充氣，即每次充入少量氣體，直至呼吸時恰好不能聞及漏氣聲為止，然后，再從氣囊內(nèi)部抽吸0.2～0.3 mL氣體。采用最小漏氣充氣，每次機(jī)械通氣吸氣高峰時均有少量氣體由氣囊溢出，對減低氣囊對周圍黏膜及氣管壁的壓迫，有效保護(hù)呼吸道黏膜具有重要意義。(2)做好呼吸道濕化和吸痰工作。確保全程濕化對機(jī)械通氣患者十分重要。一般情況下，應(yīng)根據(jù)患者痰液黏稠度合理調(diào)整濕化液量。我們將吸痰時痰液性質(zhì)及玻璃管內(nèi)壁痰液附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。若患者痰液黏稠，則提示氣道濕化不足，可用沐舒坦加入生理鹽水中霧化吸入，稀釋痰液。吸痰過程嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，觀察患者的病情，并監(jiān)控各項參數(shù)變化情況。對吸痰處理效果不理想者，應(yīng)給予三步排痰法：第一步首先霧化吸入以稀釋痰液；第二步翻身拍背，讓附著的痰液松動并脫落；第三步吸痰前后給予高濃度氧氣吸入。

1.2.4 呼吸機(jī)管路管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌的主要寄居部分，定期清潔呼吸管路可有效減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。每隔7 d，護(hù)理人員應(yīng)常規(guī)更換呼吸機(jī)管路一次，并采集患者氣管深部的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，若檢測結(jié)果顯示存在致病菌，則應(yīng)及時采取抗感染治療。此外，護(hù)士還應(yīng)定期更換冷凝液，每天消毒傳感器、復(fù)蘇囊、氣體過濾管道及空氣過濾器等，以預(yù)防因呼吸機(jī)不潔而引起的感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率、因肺炎病死率、相關(guān)炎癥因子指標(biāo)以及ICU天數(shù)和住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率(7.5%)明顯低于對照組患者(17.5%)，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者因肺炎病死率比較 觀察組患者因機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎死亡率(2.5%)明顯低于對照組患者(7.5%)，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者相關(guān)炎癥因子指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者相關(guān)炎癥因子指標(biāo)比較

*P<0.05

2.4 兩組患者ICU天數(shù)和住院天數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者ICU天數(shù)和住院天數(shù)比較 d

*P<0.05

3 討論

在重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)的應(yīng)用非常頻繁，據(jù)統(tǒng)計，我國重癥監(jiān)護(hù)室患者的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率約為50%左右，死亡率高達(dá)40%以上[3]。主要原因包括重癥監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)的患者自身體質(zhì)較差，肺功能受到影響，對外來菌的抵抗力較弱[4]。調(diào)查[1]顯示：ICU病房護(hù)理人員對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理知識了解較少，部分護(hù)理人員未接受預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎知識的正規(guī)培訓(xùn)，這也進(jìn)一步增加了重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

本結(jié)果顯示：綜合護(hù)理干預(yù)組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯減低，因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡率也顯著減低(P<0.05)，這表明護(hù)理干預(yù)確實起到了預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的作用。觀察組患者相關(guān)炎癥因子指標(biāo)也明顯下降(P<0.05)，表明其炎癥反應(yīng)程度低于對照組。護(hù)理干預(yù)組患者的在ICU天數(shù)和住院天數(shù)也較少(P<0.05)，表明有效的護(hù)理干預(yù)降低了患者發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。在護(hù)理干預(yù)前，首先成立護(hù)理干預(yù)小組，針對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的相關(guān)知識進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理教育，并根據(jù)多年的護(hù)理經(jīng)驗，進(jìn)行匯總，要求護(hù)理人員密切關(guān)注一些導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見原因[6]。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和無菌操作。根據(jù)多年護(hù)理經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)[7]報道：口腔清潔可效預(yù)防和降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本研究中也加強(qiáng)了患者的口腔護(hù)理，采用氯已定增加口腔護(hù)理的次數(shù)。并在插管過程中動作輕柔，避免氣道損傷。此外，在呼吸機(jī)使用過程中可能會造成患者一些不適，引起患者的不良情緒的發(fā)生[8]。本研究中，對于SAS評分大于50分者或SDS評分大于53分者，給予教育性心理干預(yù)及針對性心理干預(yù)，起到不錯效果。黏膜損傷、濕化不足是機(jī)械通氣患者的常見不良反應(yīng)，也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要危險因素[9-10]。我們采用最小漏氣充氣，可有效預(yù)防黏膜損傷。在護(hù)理過程中，我們以吸痰時痰液性質(zhì)及玻璃管內(nèi)壁痰液附著情況為判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者痰液黏稠度合理調(diào)整濕化液量，對于痰液黏稠、氣道濕化不足者，采用三步排痰法，收效較好。此外，嚴(yán)格的呼吸機(jī)管路管理亦可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

綜上所述：綜合護(hù)理干預(yù)能夠明顯降低重癥監(jiān)護(hù)室患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低因肺炎死亡率，減少ICU天數(shù)和住院天數(shù)。

[1] 郝春艷，孫謹(jǐn)，李霞.鼻飼對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響及研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(16):1454.

[2] 陳素琴.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣病人撤離呼吸機(jī)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(3A):616-617.

[3] 顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染,2010,20(15):2356-2357.

[4] 郭翠華，孫玉梅，郭偉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008，23(4):320-322.

[5] 張慧，吉風(fēng)華，劉衛(wèi)榮.強(qiáng)化護(hù)理教育在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(15):1424-1426.

[6] 安園園,汪惠才,馬龍,等.重癥監(jiān)護(hù)病人口腔護(hù)理使用氯已定對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2013，28(3):263-265.

[7] 趙欣.氣管插管前口腔護(hù)理對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(15):1435-1436.

[8] 陳華，付秀蓮，林筱穎，等.重癥監(jiān)護(hù)室耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率早期篩查與護(hù)理干預(yù)[J].中國感染控制雜志，2011,10(4):293.

[9] 丁振華，李潔，許德冬.綜合護(hù)理干預(yù)對老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(12):1132-1134.

[10] 張譯文，胡必杰，高曉東，等.綜合干預(yù)措施對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(12):1688-1689,1697.

陳天玲(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師， 從事重癥護(hù)理研究

R473.5

B

1002-6975(2015)08-0754-03

2014-12-21)