呂紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院ICU一室(南京市第一醫(yī)院)，江蘇 南京 210006)

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綜合保溫措施在心臟外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

呂紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院ICU一室(南京市第一醫(yī)院)，江蘇 南京 210006)

目的 分析圍術(shù)期綜合保溫措施對心臟外科手術(shù)患者的臨床影響。方法 選擇80例心臟外科手術(shù)患者作為觀察對象，按患者入院順序?qū)⑵漤槾尉幪?，再按隨機數(shù)字表，將其分為對照組和實驗組，每組40例。對照組實施常規(guī)保溫護理，實驗組實施綜合保溫護理；對比兩組術(shù)中一般情況、術(shù)后凝血功能、麻醉拔管時間、寒戰(zhàn)及感染發(fā)生率。結(jié)果 兩組術(shù)前溫度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血及輸液量、術(shù)中尿量對比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，實驗組凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、麻醉拔管時間均明顯短于對照組(P<0.05)。此外，實驗組寒戰(zhàn)及手術(shù)部位感染發(fā)生率分別為10.00%及0.00%，明顯低于對照組的65.00%及10.00%(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論 心臟外科手術(shù)患者實施綜合保溫護理，可顯著減低寒戰(zhàn)及手術(shù)部位感染發(fā)生率，縮短麻醉拔管時間，療效顯著。

綜合保溫； 心臟外科； 圍術(shù)期； 護理

Complex heat preservation； Cardiac surgery； Peri-operative； Nursing

隨心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，越來越多的患者受益于心臟手術(shù)。然而，心臟手術(shù)是危險因素最多、難度最大的外科手術(shù)[1]。術(shù)中，麻醉藥物作用，長時間、大面積的暴露體表，大量輸血及輸液等因素，均可導(dǎo)致患者體溫降低。術(shù)中及術(shù)后低體溫，給機體帶來諸多不利影響，如麻醉蘇醒延遲、凝血功能降低、傷口感染率增加等。由此可見，保持術(shù)中及術(shù)后體溫穩(wěn)定，對減低手術(shù)風(fēng)險，促進患者康復(fù)具有重要意義。筆者選取我院80例心臟外科手術(shù)患者行分組研究，實驗組采用綜合保溫護理，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年2月-2014年6月80例心臟外科手術(shù)患者為研究對象。按患者入院順序?qū)⑵漤槾尉幪?，再按隨機數(shù)字表將其分為對照組和實驗組，每組40例。對照組中，男24例，女16例；年齡56～78歲，平均(69.2±6.7)歲；術(shù)式：1例左房黏液瘤切除，1例房缺修補聯(lián)合冠脈搭橋，2例二尖瓣置換，4例室壁瘤切除聯(lián)合冠脈搭橋，4例主動脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換，5例二尖瓣置換聯(lián)合冠脈搭橋，23例冠脈搭橋。實驗組中，男22例，女18例；年齡57～72歲，平均(69.3±6.6)歲；術(shù)式：1例左房黏液瘤切除，1例房缺修補聯(lián)合冠脈搭橋，1例二尖瓣置換，3例室壁瘤切除聯(lián)合冠脈搭橋，4例主動脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換，4例二尖瓣置換聯(lián)合冠脈搭橋，26例冠脈搭橋。納入標準：(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級者。(2)術(shù)前體溫?zé)o異常者：術(shù)前1 d體溫平均值為(36.5±0.5)℃，且無體溫過低或者發(fā)熱征象。(3)接受吸入、靜脈復(fù)合全身麻醉者。(4)術(shù)中無大出血等嚴重并發(fā)癥者。(5)可耐受將溫度探頭置入肛門者。排除標準：(1)術(shù)中因患者體溫低于34 ℃或者高于38 ℃，而必須停止增溫或者保溫舉措者。(2)術(shù)中診斷和術(shù)前診斷結(jié)果不相同，需臨時改變術(shù)式者。(3)術(shù)前服用β受體阻滯劑或者抗精神病藥物者。兩組患者年齡、性別、術(shù)式等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準，分組治療前均通知家屬及患者，征得患者同意，均簽署知情同意書。

1.2 保溫措施

1.2.1 對照組 采用常規(guī)保溫措施，如采用空調(diào)控制室溫在22～24 ℃，接送患者過程中蓋好棉被，術(shù)中蓋雙層大單等。

1.2.2 觀察組 實施綜合保溫護理，具體如下：(1)動態(tài)監(jiān)測患者體溫變化。將W0001F型溫度探頭置入患者肛門，連接麻醉機(Datex-Ohemeda)溫度模塊，實時監(jiān)測患者直腸溫度變化，為更正及調(diào)整保溫方案提供可靠依據(jù)。(2)嚴格控制手術(shù)室溫度。術(shù)前1 h，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至26～28 ℃，手術(shù)開始后，確保手術(shù)室溫度始終維持在22～24 ℃，直至手術(shù)結(jié)束。(3)采用充氣式升溫毯。充氣式升溫毯共有三個溫度檔，即低溫檔(32 ℃)、中溫檔(38 ℃)及高溫檔(43 ℃)。一般情況下，先應(yīng)用高溫檔，然后再根據(jù)患者術(shù)中體溫變化，合理調(diào)整溫度。手術(shù)開始后，用充氣式升溫毯覆蓋患者下肢，升溫毯上再覆蓋手術(shù)單。此外，還應(yīng)用棉墊包裹患者輸液肢體及頭頸部。(4)加溫輸入液體。將電子加溫器連接在患者的輸液管道上，調(diào)節(jié)溫度至37～40 ℃。(5)術(shù)中應(yīng)用人工鼻，以確?；颊吆粑罍囟群愣?。(6)減少體腔散熱。沖洗液應(yīng)先預(yù)熱到37 ℃左右方可使用；此外，還應(yīng)用溫水浸泡鹽水墊。(7)術(shù)后保溫。手術(shù)結(jié)束后，通知病房將病室溫度調(diào)至22～24 ℃。

1.3 評價指標 對比兩組凝血功能(凝血酶原時間和部分活化凝血酶時間)、麻醉拔管時間、寒戰(zhàn)發(fā)生率及手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率。麻醉拔管條件[2]：呼吸頻率大于10次/min；呼吸潮氣量大于8 mL/kg；停止給氧5 min后，氧分壓不低于患者麻醉前水平；患者嗆咳及吞咽反射均已恢復(fù)正常。根據(jù)Guffin等提出的寒戰(zhàn)等級評價標準，對患者寒戰(zhàn)情況進行5級劃分。0級：無寒戰(zhàn)；1級：外周血管收縮或者立毛肌收縮；2級：伴一組肌肉活動，但活動較為輕微；3級：超過一組肌肉活動，且活動程度中等；4級：全身肌肉持續(xù)性強烈活動。當寒戰(zhàn)分級≥1級時，視為出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中一般情況對比 見表1。

組別例數(shù)術(shù)前溫度/℃手術(shù)時間/min出血量/mL輸血及輸液量/mL尿量/mL對照組4036.4±0.3186.3±30.5256.3±53.42092.6±102.8304.2±49.5實驗組4036.5±0.4190.4±29.6235.2±50.72047.4±116.7315.3±47.4t1.2650.6101.8121.8381.024P0.2100.5440.0740.0700.309

2.2 凝血功能 對照組凝血酶原時間和部分活化凝血酶時間分別為(15.3±2.0)s及(41.4±2.6)s，實驗組分別為(13.6±1.3)s及(34.5±3.2)s；t分別為4.507，10.584，P<0.01。說明實驗組凝血酶原時間和部分活化凝血酶時間均更短。

2.3 兩組麻醉拔管時間對比 手術(shù)結(jié)束后，對照組麻醉拔管時間(26.8±11.6)min，實驗組麻醉拔管時間(18.3±11.2)min，t=3.334，P<0.01。說明實驗組麻醉拔管時間更短。

2.4 兩組患者術(shù)后SSI及寒戰(zhàn)發(fā)生情況對比 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后SSI及寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)對比 例

3 討論

手術(shù)時，因手術(shù)室環(huán)境溫度較低、麻醉藥物作用、開放體腔、皮膚消毒、使用冷的沖洗液及灌注液等，致使散熱增加，患者體溫隨之降低。Wogan GN等[3]發(fā)現(xiàn)：50%～70%的患者會出現(xiàn)術(shù)中低體溫，術(shù)中體溫下降會引起肢體發(fā)麻、發(fā)涼、寒戰(zhàn)等不適感受。高靜等[4]指出，術(shù)中低體溫不僅會影響患者免疫、凝血及循環(huán)系統(tǒng)功能，還可增加術(shù)中及術(shù)后心血管事件的發(fā)生率。由此可見：積極的保溫措施對減低心臟外科手術(shù)風(fēng)險，確保手術(shù)順利進行，增進患者舒適感受具有重要意義。

本研究分析綜合保溫的臨床療效方面如下：(1)減少寒戰(zhàn)的發(fā)生率。牟德芹[5]指出：寒戰(zhàn)是術(shù)期低體溫最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～65%。寒戰(zhàn)可引起不自主性肌肉活動，增加機體耗氧量，易引起心肌缺血、心律失常等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響心臟外科患者預(yù)后情況。采用綜合保溫護理的實驗組寒戰(zhàn)發(fā)生率僅為10.00%，明顯低于對照組65.00%(P<0.01)。蘭曉娥等[6]在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用綜合保溫護理，觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率略低于本研究，這可能與手術(shù)時間遠長于本實驗有關(guān)。然而，蘭曉娥等[6]采用的綜合保溫方案，僅局限于室溫保溫及下肢保溫，保溫措施不夠全面。(2)減少凝血功能異常。若患者術(shù)中體溫過低，凝血物質(zhì)活性隨之減低，繼而引起凝血時間延長，嚴重影響手術(shù)安全性[7-8]。本實驗組凝血酶原時間和部分活化凝血酶時間均短于對照組(P<0.01)。(3)縮短術(shù)后麻醉拔管時間。術(shù)中、術(shù)后體溫過低，患者肝臟代謝功能減低，異丙酚、阿曲庫銨等麻醉藥物的排泄時間延長，麻醉拔管時間相應(yīng)延長。本文實驗組拔管時間明顯短于對照組(P<0.01)。(4)減少SSI的發(fā)生率。術(shù)中體溫過低，患者皮膚血流量減少，組織氧供減少，往往伴隨膠原合成抑制及蛋白質(zhì)消耗，患者手術(shù)傷口抵抗力隨之減低。對照組SSI發(fā)生率為10.00%，明顯高于實驗組0.00%(P<0.05)。洪彬源等[9]在老年直腸癌手術(shù)過程中實施圍術(shù)期保溫護理，手術(shù)時間明顯短于實驗組，但SSI發(fā)生率明顯高于實驗組。這可能與洪彬源等[9]的保溫方案僅局限于術(shù)中，對術(shù)前及術(shù)后保溫重視不足有關(guān)。

綜上所述：綜合保溫護理可有效減低心臟外科手術(shù)患者寒戰(zhàn)及手術(shù)部位感染的發(fā)生率，縮短麻醉拔管時間。然而，本研究仍具有一定局限性，如實驗樣本量過少；患者年齡、術(shù)式相近，而并非完全相同；術(shù)后未就患者住院費用、住院天數(shù)及預(yù)后情況進行統(tǒng)計分析等，所以，實驗結(jié)果仍有待于同手術(shù)、大樣本、長時間研究的進一步驗證。

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呂紅(1983-)，女，江蘇，本科，護師，從事重癥醫(yī)學(xué)護理工作

R473.6,R654.2

B

1002-6975(2015)08-0739-03

2014-12-12)