康立美 周越 秦俊春

(四川大學華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

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精細化管理在分診胸痛患者心電圖初篩中的效果評價

康立美 周越 秦俊春

(四川大學華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

目的 通過對急診胸痛患者實施心電圖篩查的精細化管理，提高急診預檢分診的工作質量。方法 對胸痛患者的心電圖篩查進行精細化管理，將每一個環(huán)節(jié)做細做精，并觀察其實施效果。結果 急診胸痛患者的分診準確率由實施前的90%提高到96.36%；實施精細化管理后，初篩正常心電圖的患者，再次予肌鈣蛋白定性檢測，陽性率提高了14.04%，其中，急性心肌梗死的檢出率為3%；實施精細化管理后，急診胸痛病人的生命體征及心電圖登記信息的完整性、及時性由原來的89%提高到94.5%，患者的滿意度由93.02%提高到98.94%，急診醫(yī)生的滿意度由91.86%提高到97.87%，更加符合急診分診快速、準確、及時的要求。結論 對胸痛患者心電圖篩查的精細化管理，有利于提高急診工作效率及分診準確性，從而提高患者的滿意度。重視心電圖篩查的精細化管理是急診分診工作質量的重要組成部分。

精細化管理; 胸痛; 心電圖篩查； 護理

Meticulous management； Chest-pain； ECG screening； Nursing

隨著急診病人數量的逐年增加，有研究[1]顯示：在急診內科患者中約20%為急性胸痛，而在急性胸痛患者中約40%確診為急性冠脈綜合征，約60%為非心源性胸痛。有研究[2]表明：急診分診的失誤率為5.90%～8.371%。分診失誤將延誤病人的搶救和治療，危及病人生命。急診預檢分診時，以往護士只能根據胸痛患者的疼痛性質、持續(xù)時間、發(fā)作時伴隨的癥狀、體征及護士個人經驗進行分診,影響了分診的準確性。我院急診科于2013年9月在預檢分診區(qū)啟用了胸痛病人心電圖篩查的項目后，根據心電圖初篩的情況再將病人分診至相應的就診區(qū)域。對胸痛患者實施精細化管理后，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-5月我院急診科就診的主訴為胸痛的患者540例以及2014年同期主訴為胸痛的患者660例，胸痛發(fā)作到就診時間為15 min至2周，癡呆及精神類疾病者除外。正常心電圖為399例,異常(ST段改變)心電圖205例,房顫心率56例。所有胸痛患者需在急診預檢分診處經過初步問診和測量生命體征后再分診。

1.2 方法

1.2.1 實施心電圖篩查前，由急診科醫(yī)療組長對所有急診預檢分診護士進行崗前培訓，分三期培訓(一期：學習心電圖相關知識；二期：對異常心電圖的識別；三期：學習急性心肌梗死各發(fā)展階段的心電圖)，培訓后進行理論考核。

1.2.2 健全崗位職責，按階段調整分診區(qū)護士結構，預檢分診組長必須為高年資、工作經驗豐富的護士擔任護理組長，同時該組長必須能勝任預檢分診區(qū)臨床帶教工作，指導和教會年輕護士、低年資護士如何正確識別胸痛病人的心電圖。

1.2.3 逐步完善胸痛病人電子病歷信息登記項目，做到生命體征及心電圖登記信息的完整性、及時性，行心電圖后在就診告知書上做好標示，以利于醫(yī)生及時開具檢查費用和查看心電圖情況。

1.2.4 判斷心電圖的責任人為診斷室醫(yī)生或搶救室醫(yī)療組長。

1.2.5 從2014年1月起，急診科增設了“胸痛科研班”，每天由一名醫(yī)生專門負責胸痛病人的篩查，24 h 內胸痛的患者在預檢分診處行心電圖檢查后需立即通知科研班人員，科研人員根據病人的病情和檢查結果進行追蹤和及時干預，以便于快速準確的篩檢出急性心肌梗死的患者。

1.2.6 初篩后心電圖正常的胸痛患者，再次予肌鈣蛋白定性和心肌標志物檢測。

1.2.7 2014年8月1日起，增加了胸痛病人心電圖篩查登記的電子文檔。

1.3 觀察指標 分診準確率；心電圖正常組人群行肌鈣蛋白定性陽性率；信息登記正確率；患者滿意度；醫(yī)生滿意度。1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據比較用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 效果

2.1 提高了分診的準確率 見表1。

表1 實施精細化管理前后分診準確率比較 例

*P<0.05

2.2 提高了生命體征及心電圖登記信息的正確率 見表2。

表2 實施精細化管理前后電子病歷信息正確率比較 例

*P<0.05

2.3 實施精細化管理后，初篩正常心電圖的胸痛患者，再行肌鈣蛋白定性，提高了急性心梗的檢出率。見表3。

表3 初篩正常心電圖的胸痛患者行肌鈣蛋白定性情況 例(%)

2.4 提高了病人及醫(yī)生的滿意度 見表4。

表4 實施精細化管理前后病人、醫(yī)生滿意度比較 %

從以上4方面可看出實施精細化管理以來，無一例患者在普通診斷區(qū)就診過程中發(fā)生死亡，明顯減少了以往胸痛病人在就診過程中突發(fā)意識障礙的數量，使患者的滿意度由93.02%提高到98.94%，急診醫(yī)生的滿意度由91.86%提高到97.87%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 精細化管理是急診服務質量的根本保障 精細化管理以科學管理為基礎，包括精、準、細、嚴四個基本理念[3]，“精”即精益求精；“準”即準確評估，準確評價，數據準確；“細”即細心操作，細心觀察；“嚴”即嚴格控制偏差。將精細化管理的理念運用于急診胸痛患者心電圖篩查的管理中，可有效提高急診胸痛病人分診準確性，健全分診體系，規(guī)范分診流程。制訂詳細的胸痛患者分診流程，落實時間第一、生命第一的急救原則，使危急重癥患者得到及時的救治[4]。急診胸痛問診工作，必須做到“三清”，聽清病人主訴，問清與胸痛發(fā)病相關的細節(jié)，看清與胸痛相符合的癥狀及表現。分診時必須耐心、仔細詢問病史，不漏掉任何一點可疑之處。根據病情進行分診和心電圖篩查，決定就診區(qū)域。實施心電圖篩查前，急診預檢分診護士經過心電圖知識學習和崗前分期培訓合格后，基本上能正確辨別異常心電圖，為急診胸痛病人提供了更及時、更精確、更細心的服務，從而更好地保障急診綠色通道的暢通無阻，為急危重癥病人贏得寶貴的搶救時間。

3.2 實施崗位管理，明確崗位職責,加強各崗位護理人員之間的協(xié)作，保證胸痛患者治療的順利進行 分診的質量與護士的經驗、專業(yè)知識水平、綜合素質密切相關，急診預檢分診工作需要有經驗的高年資護士擔任，注重臨床實踐與理論相結合，能有效識別出高危胸痛患者，指導和教會年輕護士如何正確識別胸痛病人的心電圖，分診護士應具有高度的責任心，能及時處理突發(fā)急癥，防止遺漏危重病人。

3.3 實施精細化管理,判斷心電圖的責任人為診斷室醫(yī)生或搶救室醫(yī)療組長，可有效減少因護士經驗不足或認知不全面而影響胸痛患者的救治。增設“胸痛科研班”后，提高了急性高危胸痛患者的篩查率,使危重癥患者在第一時間得到及時的救治。初篩后心電圖正常的胸痛患者，再次予肌鈣蛋白定性和心肌標志物檢測，減少了分診的漏診率,避免了胸痛患者發(fā)生猝死的可能性。

3.4 健全信息系統(tǒng),增加胸痛病人心電圖篩查的電子信息存檔。隨著電子技術的發(fā)展,信息管理系統(tǒng)為急診分診工作提供了強大的支持。應用分診系統(tǒng)軟件，處理患者的基本信息，全面收集患者資料，對病情綜合評估，節(jié)省患者的評估時間，在提高分診工作效率和正確率的同時，也便于分診護士利用儲存信息，進行科學研究[5]。

綜上所述：對胸痛患者的精細化管理，強化了“給醫(yī)生提供最滿意的配合，給病人最滿意的服務”的護理服務理念，促進了醫(yī)護之間的良好協(xié)作關系。改變了以往依靠護士個人經驗指導并決定急診胸痛患者診療的現狀，依據精細化管理流程，減少了高危胸痛的漏診和低危胸痛的過度醫(yī)療，提高了患者和醫(yī)生的滿意度。國內外將精細化管理引入醫(yī)院，開展精細化流程改善實踐，對改善服務流程、提升服務質量、提高患者滿意度大有好處，值得醫(yī)院管理者借鑒[6]。

[1] 楊美霞，逯林欣. 120 例急診胸痛病因分析[J].山西職工醫(yī)學院學報，2012，22：31-32.

[2] 萬紅梅.影響急診分診準確率的原因及對策[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7(6)：504-507.

[3] 趙莉麗，李道蘋，全新政.精細管理在醫(yī)院管理中的應用[J].中國衛(wèi)生質量管理，2006，13(5)：71-72.

[4] Grossmann FF，Christ M，Schneider K，et al.Transporting clinical tools to new settings：cultural adaptation and validation of the emergency severity index in German[J].Annals of Emergency Medicine，2011，57：257-264.

[5] Chet DS,Lawrence ML.Racial disparityin emergency department triage[J].Racial Disparity in Emergency Depallment Taase，2012，6：1-8.

[6] 汪中求，吳宏彪，劉興旺.精細化管理[M].北京：新華出版社，2005：5.

康立美(1982-)，女，四川成都，本科，護師，從事急診護理

R472，R473.54

C

1002-6975(2015)08-0690-03

2014-12-25)