張俊娟 越麗霞 范麗娟 王俊杰 劉佳 范雷明 高亞芳

(河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

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腰椎術(shù)后首次下床預(yù)防體位性低血壓規(guī)范流程的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)

張俊娟 越麗霞 范麗娟 王俊杰 劉佳 范雷明 高亞芳

(河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

目的 探討腰椎術(shù)后首次下床預(yù)防體位性低血壓規(guī)范化流程的實(shí)施方法及效果。方法 選擇我科2014年1-6月腰椎手術(shù)患者共264例，隨機(jī)分為對(duì)照組(未實(shí)施規(guī)范化流程)和觀察組(實(shí)施規(guī)范化流程)各132例，比較兩組患者體位性低血壓(有癥狀者)的發(fā)生率。結(jié)果 按AAS和AAN標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組有50例患者在術(shù)后首次下床時(shí)出現(xiàn)不同癥狀、不同程度的體位性低血壓，發(fā)生率為37.9%；觀察組有11例患者出現(xiàn)體位性低血壓，發(fā)生率為8.3%。結(jié)論 腰椎術(shù)后首次下床規(guī)范化流程的實(shí)施可預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，避免患者跌倒、骨折、再骨折、切口撕裂、腰椎內(nèi)固定松動(dòng)或釘棒斷裂骨折或再骨折等護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保患者安全，從而減少患者投訴或醫(yī)療糾紛。

腰椎術(shù)后首次下床； 體位性低血壓； 規(guī)范化流程； 護(hù)理

體位性低血壓(Orthostatic hypotension，OH)是指由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的低血壓。目前的診斷通常采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)：即從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥2.67 kPa(20 mmHg)，和/或舒張壓下降≥1.33 kPa(10 mmHg)，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、目眩、心慌、胸悶、面色蒼白、四肢濕冷、惡心、嘔吐、乏力等[1]。資料[2]顯示：住院患者中OH發(fā)生很普遍，但較少被關(guān)注，而且患者容易發(fā)生暈厥或跌倒，極易發(fā)生骨折[3]。不少學(xué)者把OH作為跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。腰椎手術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、失血、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，一般為3～7 d，平均5 d等原因[5-6]，發(fā)生體位性低血壓的概率更高，為97.3%[7]。為預(yù)防OH發(fā)生后引起的眩暈、跌倒、骨折或再骨折風(fēng)險(xiǎn)，本科將預(yù)防腰椎術(shù)后OH的管理流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施后取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2014年1-6月腰椎手術(shù)患者共264例，隨機(jī)分為對(duì)照組132例(未實(shí)施規(guī)范化流程)，其中，男59例，女73例，年齡19～78歲，平均42.3歲。疾病類型：腰椎間盤突出癥54例，腰椎管狹窄41例，腰椎滑脫23例，腰椎骨折18例，手術(shù)方式：腰椎內(nèi)固定103例，椎間盤摘除29例。觀察組132例(實(shí)施規(guī)范化流程)，其中，男58例，女74例，年齡17～76歲，平均41.8歲。疾病類型：腰椎間盤突出癥58例，腰椎管狹窄43例，腰椎滑脫19例，腰椎骨折12例，手術(shù)方式：腰椎內(nèi)固定106例，椎間盤摘除26例。按AAS和AAN標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組中有50例患者在術(shù)后首次下床時(shí)出現(xiàn)不同癥狀、不同程度的OH，占總?cè)藬?shù)的37.9%。觀察組中有11例患者出現(xiàn)不同癥狀、不同程度的OH，占總?cè)藬?shù)的8.3%。以上全部病例均選擇腰椎首次手術(shù)、體質(zhì)量<80 kg、排除嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、語(yǔ)言障礙或有出凝血功能障礙者。兩組患者性別比例、年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后首次下床時(shí)通過(guò)搖高床頭使患者從平臥位直接到端坐位90°，5 min后測(cè)量血壓，記錄癥狀。如有OH癥狀，立即協(xié)助患者恢復(fù)平臥位，做好對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察組 按照腰椎患者首次下床規(guī)范化流程中各步驟，先評(píng)估、再實(shí)施，同時(shí)測(cè)量不同體位血壓值并記錄。具體實(shí)施步驟：(1)評(píng)估患者一般情況，包括精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、血紅蛋白值、雙下肢肌力等，外固定器具處于備用狀態(tài)，備好防滑鞋。(2)協(xié)助患者正確佩戴外固定器具。(3)抬高床頭60°，患者雙眼平視，下頜稍內(nèi)收，保持5 min。(4)護(hù)理人員站于患者右側(cè)，正面向病人，左手環(huán)抱于患者頸背部后方，右手握緊患者左手臂，讓患者左手緊握護(hù)理人員右手臂，坐于床緣，雙下肢下垂于床緣，前后踢腿活動(dòng)5 min。(5)下床站立，雙眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起，腰背平直，兩腿直立，兩足距離與雙肩等寬，原地踏步3～5 min。無(wú)不適癥狀，扶床擋繞床行走一周。測(cè)量并記錄抬高床頭60°、端坐90°、站立位5 min后的血壓值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察未實(shí)施規(guī)范化流程和實(shí)施規(guī)范化流程的腰椎手術(shù)后出現(xiàn)OH患者的發(fā)生率。(2)觀察兩組患者不同體位時(shí)的血壓變化。(3)觀察發(fā)生OH患者的年齡、性別分布情況和易發(fā)人群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施規(guī)范化流程前后出現(xiàn)OH患者的發(fā)生率比較 對(duì)照組患者132例中有OH癥狀者50例，占總?cè)藬?shù)的37.9%；觀察組患者132例中有OH癥狀者11例，占總?cè)藬?shù)的8.3%，實(shí)施規(guī)范化流程后OH的發(fā)生率明顯降低。

2.2 兩組首次下床時(shí)血壓變化情況 對(duì)照組患者血壓波動(dòng)范圍較大，觀察組患者不同體位患者血壓變化不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1和表2。

血壓首次下床平臥位首次下床站立位收縮壓116.51±18.32101.77±20.45*舒張壓74.26±17.9168.83±16.74*

注：1 mmHg=0.133 kPa,*P<0.05。

血壓首次下床平臥位半臥位60°端坐90°首次下床站立位收縮壓117.69±28.47116.14±26.35116.14±25.89111.73±26.44*舒張壓77.87±14.2177.11±14.9276.56±15.3475.65±16.25*

注：1 mmHg=0.133 kPa,*P<0.05。

2.3 兩組中OH患者性別及年齡分布情況 對(duì)照組中女性發(fā)病率為38/50，男、女之比為0.3∶1，觀察組中女性發(fā)病率為9/11，男、女之比為0.2∶1，女性發(fā)病率明顯高于男性。對(duì)照組中41～50歲患者發(fā)病率為28/50(占56%)，觀察組為7/11(占64%)，中年患者為易發(fā)人群。見(jiàn)表3。

表3 兩組中OH患者性別及年齡分布情況

3 討論

OH在住院患者中普遍存在，但較少被關(guān)注[2]，患者容易發(fā)生暈厥或跌倒，尤其在腰椎術(shù)后更易發(fā)生骨折、再骨折、切口撕裂、腰椎內(nèi)固定松動(dòng)或釘棒斷裂等嚴(yán)重護(hù)理不良事件，極易引發(fā)患者投訴或醫(yī)療糾紛。醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。科室成立OH知識(shí)培訓(xùn)小組，由總帶教負(fù)責(zé)整理理論知識(shí)并對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，指定專人對(duì)該項(xiàng)操作進(jìn)行模擬演練，考核時(shí)，對(duì)患者實(shí)際操作，以病情評(píng)估全面、操作熟練、患者無(wú)不適癥狀為考核合格。通過(guò)此項(xiàng)措施，強(qiáng)化了全體護(hù)理人員的安全防范意識(shí)，促使其對(duì)OH知識(shí)全面掌握，骨科專科護(hù)理質(zhì)量的管控得以體現(xiàn)和提升。

針對(duì)性指導(dǎo)提高了患者及家屬對(duì)發(fā)生OH的重視程度，有助于提高其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性和滿意度。我科室將OH的概念、原因、癥狀、危害及預(yù)防方法制作成宣傳欄(單)，懸掛在病區(qū)走廊墻壁上，患者入院時(shí)將此項(xiàng)內(nèi)容作為常規(guī)入科宣教內(nèi)容之一。術(shù)后第2天，由責(zé)任護(hù)士持宣教單再次向患者及家屬宣教，并將宣教單存留于患者處，患者更換陪護(hù)時(shí)，也能看到此宣教材料，避免遺漏宣教對(duì)象，充分引起患者和家屬的重視?；颊咝g(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)，由護(hù)理人員完成評(píng)估、指導(dǎo)、測(cè)量，觀察患者無(wú)不適癥狀后收回宣教單。此流程糾正了護(hù)士只注重宣教，而未追蹤患者行為是否正確的行為習(xí)慣[8]。

中年女性患者及家屬是護(hù)理人員宣教、評(píng)估和指導(dǎo)的重點(diǎn)對(duì)象。實(shí)施規(guī)范化流程前后發(fā)生OH患者，以41～50歲的中年女性患者比例最高，分別為56%和64%，與之前認(rèn)為的OH隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增高的觀點(diǎn)不一致[9]。筆者分析認(rèn)為：中年患者平日身體健康，可能忽視手術(shù)對(duì)人體的應(yīng)激和創(chuàng)傷，且患者自立愿望強(qiáng)烈，認(rèn)為可以完成簡(jiǎn)單日常行為，對(duì)護(hù)理人員的健康宣教不重視或重視不足，其照護(hù)者多為中年男性，耐心缺乏，而>60歲患者OH的發(fā)病率相比之下低于中年組，可能為老年人自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)， 日常生活小心謹(jǐn)慎，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性較高有關(guān)。

目前關(guān)于腰椎術(shù)后OH發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。馬桂云等[9]對(duì)44例腰椎PILF手術(shù)患者進(jìn)行觀察，術(shù)后OH的發(fā)生率為4.5%。筆者對(duì)264例腰椎手術(shù)患者進(jìn)行觀察，術(shù)后OH的發(fā)生率為37.9%。需要強(qiáng)調(diào)的是筆者僅統(tǒng)計(jì)的是有癥狀的OH患者，而血壓降低無(wú)臨床癥狀的OH患者未納入本次研究對(duì)象。由于三者的研究結(jié)果差異性較大，筆者分析可能與三人的樣本數(shù)量有關(guān)。另外，馬桂云等[9]是對(duì)腰椎手術(shù)方式的其中之一進(jìn)行了觀察和統(tǒng)計(jì)，而劉麗娟等[8]和筆者的研究是針對(duì)多種手術(shù)方式的腰椎手術(shù)患者，手術(shù)方式不同對(duì)患者的創(chuàng)傷亦不同、身體機(jī)能恢復(fù)快慢亦不同。由于對(duì)手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生OH的關(guān)注度較低，仍缺少大樣本的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，所以值得廣大護(hù)理人員共同關(guān)注。

總之，護(hù)理人員應(yīng)在患者術(shù)后首次下床時(shí)全面評(píng)估患者病情，協(xié)助、指導(dǎo)患者采取正確的方法和流程完成床旁活動(dòng)，預(yù)防體位性低血壓而導(dǎo)致的眩暈、跌倒、骨折或再骨折等護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。另外，本科室在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)制作的《手術(shù)患者術(shù)后首次下床流程圖》適合于任何專業(yè)長(zhǎng)期臥床患者首次下床時(shí)使用，值得臨床推廣。

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Implementation and effect evaluation for the standardized process of prevention orthostatic hypotension for patients after lumbar spine surgery first time out of bed the

Zhang Junjuan, Yue Lixia, Fan Lijuan, Wang Junjie, Liu Jia, Fan Leiming, Gao Yafang

(OrthopedicsofHenanprovincialpeople’sHospital,Henanzhengzhou450003)

Objective To study the implementation and effect for the standardized process of prevention orthostatic hypotension for patients after lumbar spine surgery first time out of bed. Method 264 patients undergoing lumbar surgery in our department from Jurnary 2014 to to June 2014 was selected and randomly divided into control group (not implementation of standardized processes) and observation group (the implementation of standardized processes), 132 cases in each group. The incidence of orthostatic hypotension (with symptoms) was measured and compared between the two groups of patients. Result By AAS and AAN criteria: 50 patients in the control group was with different symptoms after surgery for the first time out of bed, and with varying degrees of orthostatic hypotension, the rate was 37.9% . 11 patients in observation group had orthostatic hypotension, the rate was 8.3%. Conclusion Implementation of the standardized process of for patients after lumbar spine surgery first time out of bed will helpful to prevent orthostatic hypotension, and to avoid falls, fractures or re-fracture adverse events during nursing.

The first time Out of bed after lumbar spine surgery；Orthostatic hypotension;Standardized process； Nursing

張俊娟(1973-)，女，河南鄭州，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事外科護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.6;R681.5+5

A

1002-6975(2015)08-0682-03

2014-11-22)