張耀光，王勁夫，萬 奔，王建業(yè)

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·專家論壇·

可調(diào)節(jié)單切口經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(AjustTM)治療女性壓力性尿失禁的優(yōu)勢及手術技巧(附光盤)

張耀光，王勁夫，萬 奔，王建業(yè)

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

目前公認的治療女性壓力性尿失禁的首選手術方法為無張力尿道中段吊帶術。醫(yī)療技術的不斷發(fā)展要求手術在保證其有效性的同時追求更為微創(chuàng)的方式，單切口尿道中段吊帶術在這種背景下應運而生。然而許多單切口尿道中段吊帶術在達到了微創(chuàng)的效果后并沒有很好地保證其有效性。AjustTM是一種新的可調(diào)節(jié)的單切口尿道中段吊帶術，目前很多文獻都證實了其在微創(chuàng)的前提下同時具有較高的安全性和有效性。本文著重介紹了AjustTM的手術技巧、優(yōu)勢、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，希望此手術可以得到推廣，以造福更多女性壓力性尿失禁患者。

女性；壓力性尿失禁；吊帶手術；AjustTM

最新的流行病學數(shù)據(jù)顯示我國女性尿失禁發(fā)病率高達31.9%[1]，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量。隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高。與以往相比，近年來于我院就診的女性尿失禁患者人數(shù)明顯增多,壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是女性尿失禁中最常見的類型。SUI的手術治療方法也多種多樣，根據(jù)2004版中華泌尿外科診療指南，可分為3類：無張力尿道中段吊帶術、傳統(tǒng)吊帶術和尿道旁注射治療。其中，無張力尿道中段吊帶術又可分為恥骨后尿道中段吊帶術、經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術和單切口尿道中段吊帶術[2]。這些吊帶手術治療的原理都是基于DELANCEY于1994年提出“吊床”理論[3]。有報道應用無張力尿道中段吊帶術(tension-free vaginal tape obturator,TVT-O)治療女性SUI開始于1996年[4]，這是最早的經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術。

單切口尿道中段吊帶術在2005年首先被用于治療女性SUI[5]，相對于其他類型的吊帶手術，這類手術對患者造成的創(chuàng)傷更小，目前主要的單切口吊帶主要有MiniArc、TVT Secur等類型，而AjustTM是一種新的可調(diào)節(jié)的單切口尿道中段吊帶。

1 AjustTM裝置介紹

手術裝置：美國Bard公司生產(chǎn)的單切口雙向可調(diào)節(jié)吊帶AjustTM系統(tǒng)是治療女性SUI的新一代產(chǎn)品，產(chǎn)品由聚丙烯材料吊帶(長6.0 cm，寬1.2 cm平片網(wǎng)帶中央帶有藍色標志線、末端帶有固定錨栓、可調(diào)錨栓、吊帶鎖、中空管狀網(wǎng)帶和帶柄)、穿刺手柄、不銹鋼引導器和柔性探針組成。

2 手術操作步驟

2.1 術中準備 患者取截石位，稍頭低腳高，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，置入雙腔尿管，注入水囊排空膀胱并輕輕牽引尿管。用食指經(jīng)陰道觸摸尿管水囊的位置和尿道后壁的解剖情況，一是了解陰道前壁和尿道后壁的薄厚程度；二是了解整個女性尿道長度，這樣可以對尿道中段位置和組織厚度有更加準確的判斷。在陰道前壁、側(cè)壁注射稀釋后的腎上腺素鹽水，這樣可以擴張尿道陰道壁間的距離并起到收縮血管的作用，減少尿道、陰道壁的損傷和出血的可能。

2.2 顯露手術野、建立穿刺通道 用兩把ALICE鉗鉗夾陰道兩側(cè)組織，向兩側(cè)提拉，并牽引尿管，充分暴露陰道前壁。在距離尿道外口上方1 cm處尿道中段后方縱行切開陰道前壁黏膜、肌層，這樣可以保證吊帶在尿道后方展平，同時保證尿道完整無損傷。用細長剪刀沿切口在尿道后壁兩側(cè)向恥骨體和恥骨下支結(jié)合處下方鈍性游離約3 cm，切記不要穿透閉孔膜。側(cè)向分離的路徑與身體中線成45°的角度。

2.3 放置AjustTM吊帶裝置 先放置患者右側(cè)方向，右手食指摸到恥骨下支，使導引桿沿右手指方向進入右側(cè)分離隧道，推移導引桿，將塑料錨栓向上漂移到恥骨降支后方，再向患者右側(cè)推移引導桿，然后用右手拇指作支點，向患者左側(cè)旋轉(zhuǎn)手柄，手柄過患者身體中線，此時錨栓正對右側(cè)閉孔膜，用右手拇指向側(cè)上方10點處推進引導器，當有突破感后表示錨栓已突破閉孔膜，此時釋放錨栓，逆行退出導引桿，牽拉吊帶，感受錨栓固定的力量，確認右側(cè)鉚釘固定理想。觀察吊帶上的藍色標識線，通常位于尿道中央偏患者右側(cè)，如果藍色標識線位于尿道中央偏患者左側(cè)則表示錨栓固定位置不正確，需要重新穿刺。相同方法穿刺患者左側(cè)閉孔區(qū)。

2.4 調(diào)整吊帶長度 確認患者左側(cè)錨栓也固定理想后，調(diào)節(jié)吊帶長度。在吊帶與尿道后壁之間放置細長剪刀尖端，使吊帶網(wǎng)片無張力平鋪于尿道中段后方，將吊帶的松緊調(diào)至適合的程度，如果吊帶收的過緊易導致排尿困難、尿潴留，如果收的過松則達不到理想的手術效果。在調(diào)整吊帶后用柔性探針將吊帶鎖鎖死，將多余的可調(diào)節(jié)吊帶剪除。

2.5 關閉切口、填塞止血 4-0可吸收線關閉陰道前壁切口。陰道塞入碘伏紗布壓迫止血，術后第1天早晨取出紗布并拔除尿管。

3 術后注意事項

術后每天用絡合碘棉棒擦拭陰道切口2次，深度3～4 cm，保持切口清潔，預防感染。

術后1月內(nèi)盡量避免引起腹壓突然增高的活動，如不要用力咳嗽或打噴嚏，避免中、重度體力勞動并保持大便通暢。

術后1月內(nèi)避免性生活。

術后若出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、傷口出血、滲液及手術部位持續(xù)疼痛等癥狀時及時就診，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡感或排尿困難等下尿路癥狀時，也需盡快來院就診。

4 AjustTM吊帶手術的優(yōu)勢

4.1 創(chuàng)傷小 此手術僅在陰道前壁行1cm左右的小切口，吊帶末端靠錨栓固定在閉孔結(jié)構(gòu)上，并不穿出皮膚，無需在大腿根部內(nèi)側(cè)或恥骨上另行兩個小切口，減小了對皮膚的損傷，也降低了對穿刺通路相關的血管神經(jīng)及臨近臟器損傷的風險。

4.2 手術和住院時間短 國外患者多在局麻下行此手術，如疼痛不能耐受再改用全麻，手術時間在20 min左右，多數(shù)患者術后可當天出院[6-7]。且MOSTAFA等[8]研究結(jié)果顯示AjustTM手術比TVT-O可以平均早約1周的時間恢復正常工作。我院行AjustTM手術時間為平均22 min，術后平均住院時間 1.5 d。

4.3 手術易操作、易掌握 AjustTM手術操作步驟簡單、明確，更易掌握，學習周期及學習曲線更短，我院青年醫(yī)生在經(jīng)過10例左右手術的訓練后已可熟練掌握此手術技巧，更適用于廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生學習、開展。

4.4 可調(diào)節(jié)、固定可靠，手術效果好 手術者可以根據(jù)患者個體差異調(diào)緊或調(diào)松吊帶，進行針對性更強的個性化治療，以保證手術效果。過去關于第三代吊帶，也就是單切口尿道中段吊帶術,擔心的主要是其固定不夠可靠，TVT-SecurTM吊帶末端并未與周圍組織固定，其牢固性無法保證，早期滑脫可能性較大。有Meta分析比較了單切口吊帶(Mini-ArcTM, TVT-SecurTM)和經(jīng)閉孔吊帶的療效差異，結(jié)果顯示單切口吊帶的固定效果不是十分可靠[9]。但AjustTM的錨栓可以緊緊固定在閉孔結(jié)構(gòu)上，發(fā)生吊帶松弛的可能性較小，手術成功率較高。HUBKA等[10]在大體標本上模擬手術操作，術后通過解剖觀察錨栓成功固定在閉孔結(jié)構(gòu)上的概率較高。

4.5 安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低 與經(jīng)恥骨后路徑穿刺的吊帶手術相比，此類手術因穿刺路徑不同，更少發(fā)生膀胱穿孔、腸管損傷、恥骨后血腫、儲尿期下尿路癥狀等并發(fā)癥，有文獻證實大腿根部疼痛的發(fā)生與刺激閉孔神經(jīng)的感覺纖維相關[11]，TVT-O等手術因為穿刺路徑較長，刺激到閉孔神經(jīng)后更易發(fā)生持續(xù)性的大腿根部疼痛，且NASID類止痛藥物效果不佳，而AjustTM的穿刺路徑短，不穿及大腿內(nèi)收肌群，且穿刺末端距離閉孔神經(jīng)的距離常大于2 cm[10]，所以大腿根部疼痛的發(fā)生率明顯降低。

4.6 異物排斥反應小 大網(wǎng)孔單纖絲吊帶還有利于組織的長入，減少異物在體內(nèi)的殘留，大大降低了異物排斥反應；位于尿道下方的網(wǎng)片吊帶僅長約6 cm，在保證手術療效的同時又減少了植入物在體內(nèi)的存留，顯著降低了異物排斥反應。

5 手術常見并發(fā)癥及處理方法

與經(jīng)恥骨后吊帶手術方式相比，AjustTM吊帶手術發(fā)生膀胱損傷、恥骨后血腫的概率明顯降低；與TVT-O等需穿刺到大腿根部的手術相比，發(fā)生術后大腿根部疼痛的程度也明顯減輕。但此手術和其他單切口尿道中段吊帶術一樣同樣會有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，如術中出血、術后疼痛、感染、排尿困難及吊帶腐蝕等。此手術即使發(fā)生術中出血，出血量也較少，很少需輸血。發(fā)生術后疼痛的程度相對較輕，常為一過性，口服NASIDS類止痛藥?？删徑?。如患者發(fā)生排尿困難或急性尿潴留時，可以預留置尿管或間歇自行導尿，尿管留置1周以上通?？删徑?，拔除尿管后可以定期行B超殘余尿量測定，殘余尿量<50 mL表示梗阻解除。也有患者會發(fā)生長期慢性盆腔疼痛，但多數(shù)都可自行緩解。我院尚未出現(xiàn)過術后發(fā)生吊帶腐蝕的情況。但有文獻報道行AjustTM吊帶術后會出現(xiàn)吊帶腐蝕。CORNU等[12]入組的90例行AjustTM吊帶手術的患者中，僅有1例于術后6個月時出現(xiàn)吊帶腐蝕，考慮與吊帶放置的位置不正確相關，發(fā)生此類情況時需將腐蝕的吊帶取出。

6 關于AjustTM手術的研究進展與總結(jié)

過去，TVT-O以其安全性及較高的治愈率被認為是治療女性SUI的較為有效的方式，新一代的單切口尿道中段吊帶AjustTM與TVT-O相比，其短期治愈率無明顯差異，術后疼痛發(fā)生率更低，可以更早地恢復正?；顒雍凸ぷ鱗13]。國外已有很多研究證實了AjustTM的短期療效(6～18個月)確切，治愈率為82%～91.4%[6,12,14]，國內(nèi)小樣本量的研究也證實了AjustTM的短期有效性和安全性[15-17]。關于AjustTM治療女性SUI的長期療效的報道，NAUMANN等[18]對44例患者進行了20～29個月的隨訪，證實其有效率達86.3%，療效顯著。

英國女性泌尿數(shù)據(jù)顯示，吊帶術后再次手術者選擇經(jīng)恥骨后的方式更為有效[19]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于曾經(jīng)有過盆腔手術史、盆底肌肉松弛及術前評估易復發(fā)的女性SUI患者，推薦行經(jīng)恥骨后的吊帶術式，其療效更為確切。

AjustTM手術可以在全麻、腰麻或局麻下進行:國內(nèi)中心多數(shù)采用全麻或腰麻，這樣止痛效果較好；國外中心對于單切口吊帶手術多采用局麻的方式，如果患者術中不能耐受疼痛再改用全麻[20]，這樣患者術后可以更早下地活動，節(jié)省醫(yī)療費用。同時也有研究顯示局麻下行AjustTM手術術中出血量更少，且術后發(fā)生排尿困難的可能性更低，可是作者并沒有給出較為合理的解釋[6]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗和目前全球的研究結(jié)果顯示，AjustTM手術操作簡單、安全性高、手術效果好，是一種較為理想的治療女性SUI的治療方式，適合得到推廣使用。

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Adjustable single incision transobturator sling(AjustTM) in females stress urinary incontinence：advantage and surgical techniques

ZHANG Yao-guang, WANG Jin-fu,WAN Ben, WANG Jian-ye

(Department of Urology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

At present, tension-free mid-urethral sling is recognized as the first choice for treatment of female stress urinary incontinence. With the continuous development of medical technology, the sling surgery is pursuiting more minimal invasiveness and higher efficacy at the same time. Single incision mini-slings arises under this background. But many kinds of single incision mini-slings won’t ensure its effectiveness. AjustTMis a kind of adjustable single incision mini-slings. So far, many articles had confirmed AjustTMcould ensure high efficacy and safety and minimal invasiveness at the same time. This paper emphasis on the surgical techniques, advantage and complications of this procedure. We hope this procedure can be promoted and benefit more female patients with stress urinary incontinence.

female; urinary incontinence stress; sling surgery; AjustTM

2015-02-21

2015-06-28

王建業(yè)，主任醫(yī)師.E-mail：wangjy@bihmoh.com

張耀光(1969-)，男(漢族)，醫(yī)學博士，副教授，主任醫(yī)師. 研究方向：泌尿外科尿控相關疾病. E-mail：zhang003887@sina.com

R694.54

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.001