李宗武，張士寶，劉雙慶，周 蕾，張 波，潘 盼，張龍洋

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科,山東濟(jì)南 250013)

·短篇與個(gè)案·

毛霉菌病致陰莖、尿道壞死1例

李宗武1，張士寶1，劉雙慶1，周 蕾1，張 波2，潘 盼2，張龍洋1

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科,山東濟(jì)南 250013)

毛霉菌；陰莖壞死；尿道壞死

1 病例報(bào)告

患者男，農(nóng)民，42歲。因“陰莖頭皮疹1月、包皮腫脹半月、加重及陰莖皮膚變黑7 d”收入院。1月前患者發(fā)現(xiàn)陰莖頭皮疹，約豆粒大小，紅色，突出于陰莖頭皮膚，未予診治。半月前患者陰莖包皮紅腫、疼痛，自服氧氟沙星無(wú)好轉(zhuǎn)，7 d來(lái)腫脹加重，伴陰莖腹側(cè)皮膚變黑，疼痛加重，來(lái)我院就診收入院。既往有糖尿病病史16年，曾服用二甲雙胍治療，近半年來(lái)血糖控制不佳加用胰島素。查體：中年男性，精神差。陰莖包皮紅腫(圖1A)，包皮不能上翻，陰莖中遠(yuǎn)段腹側(cè)皮膚顏色黑暗(圖1B)，無(wú)波動(dòng)感，擠壓遠(yuǎn)端包皮包皮外口無(wú)膿液流出。

圖1 患者陰莖外觀

入院后測(cè)體溫36.5℃，脈搏68次/min。予禁飲食，查隨機(jī)血糖為31.9 mmol/L，靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖。急查血常規(guī)、凝血常規(guī)及心電圖，4 h后血糖降至11.7 mmol/L，在硬膜外麻醉下行陰莖探查術(shù)。術(shù)中于陰莖背側(cè)切開(kāi)包皮，見(jiàn)陰莖海綿體及尿道海綿體中、遠(yuǎn)段顏色變暗、壞死。與患者家屬溝通后決定行陰莖部分切除術(shù)。橡皮條環(huán)形扎于陰莖根部，于壞死組織近端1.0 cm結(jié)扎陰莖背深血管，切斷陰莖海綿體，壞死尿道海綿體近端0.5 cm切斷尿道，近端尿道橫向切開(kāi)形成上下兩瓣。絲線(xiàn)間斷縫合陰莖海綿體，松開(kāi)陰莖根部橡皮條，間斷縫合皮膚，將尿道遠(yuǎn)端外翻縫合于陰莖皮膚上。留置導(dǎo)尿，敷料包扎切口。術(shù)后給予二代頭孢菌素抗感染，控制血糖，營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1天見(jiàn)尿道遠(yuǎn)端黏膜灰暗，第2天出現(xiàn)遠(yuǎn)端尿道黏膜約0.5 cm長(zhǎng)的壞死，陰莖皮膚血運(yùn)好。壞死尿道表面予抗菌凝膠(納米銀)涂抹防治感染。術(shù)后4 d病理科報(bào)告為：(陰莖)壞死慢性炎伴霉菌感染(形態(tài)符合毛霉菌)(圖2)，尿道切緣仍有致病菌。請(qǐng)皮膚科會(huì)診，予伊曲康唑0.2， 1天2次。術(shù)后1周皮膚切口間斷拆線(xiàn)，術(shù)后24 d尿道遠(yuǎn)端痂下愈合，拔出尿管出院。出院后尿道遠(yuǎn)端狹窄，定期尿道擴(kuò)張。

圖2 患者切除組織中的毛霉菌菌絲鏡下觀(HE，×400)

2 討 論

毛霉菌形態(tài)為白色管狀菌絲和黑色球形孢子，屬需氧性條件致病菌。其致病特點(diǎn)是損傷穿透血管內(nèi)皮細(xì)胞形成栓塞而引起組織壞死。毛霉菌的危險(xiǎn)因素包括: 糖尿病伴或無(wú)酮癥酸中毒、惡性腫瘤、粒細(xì)胞缺乏、使用糖皮質(zhì)激素、化療或免疫抑制藥物、艾滋病、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、使用去鐵胺等。

鑒于此病進(jìn)展快，易導(dǎo)致受累器官、組織壞死，因而早期診斷、治療有重要意義。毛霉菌病的最終診斷依賴(lài)于病理發(fā)現(xiàn)，可以直觀確切地觀察到特征性菌絲及病理改變，因而組織病理學(xué)或涂片常成為診斷的唯一證據(jù)。

有效的治療包括糾正危險(xiǎn)疾病，營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗真菌藥物治療及手術(shù)清創(chuàng)。抗真菌治療一線(xiàn)藥物是兩性霉素B。SINGH 等[ 1]的實(shí)驗(yàn)表明兩性霉素B有良好效果,制霉菌素、伊曲康唑、環(huán)吡酮胺等抗真菌藥也可作為臨床選擇。有個(gè)案報(bào)道單用伊曲康唑治療有效[2]。本例應(yīng)用伊曲康唑也取得了好的效果。手術(shù)清創(chuàng)是診斷、治療毛霉菌病的一項(xiàng)有效的方法：①去除壞死組織做組織學(xué)檢查明確診斷；②毛霉菌致病變部位動(dòng)脈閉塞，抗真菌藥物難以達(dá)到病變部位，清創(chuàng)可以避免病原體繼續(xù)侵襲正常組織；③減少病變部位繼發(fā)性細(xì)菌感染。清創(chuàng)應(yīng)徹底，切緣不應(yīng)存有毛霉菌。本例患者由于擔(dān)心陰莖切除過(guò)多致使患者不能保持站立排尿，術(shù)中切除尿道過(guò)少使殘留尿道遠(yuǎn)端壞死、尿道狹窄，可能需要長(zhǎng)期尿道擴(kuò)張。

[1]SINGH J, RIMEK D,KAPPE R. In vitro susceptibility of 15 strains of zygomycetes to nine antifungal agents as determined by the NCCLS M38-A microdilution method[J].Mycoses，2005，48(4):246-250.

[2]KONTOYIANNIS DP，LIONAKIS MS，LEWIS RE，et al． Zygomycosisin the era of aspergillus-active antifungal therapy in a tertiary care cancer center:a casecontrol observational study of 27 recent cases [J]． J Infect Dis，2005，191(10) : 1350-1360．

(編輯 何宏靈)

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.021