侯凌楓

2010年9月～2013年9月，筆者采用髂腹股溝微創(chuàng)切口入路內固定治療骨盆前環(huán)骨折患者26例，僅利用傳統(tǒng)髂腹股溝入路的內、外側手術窗來達到骨折部位的復位及固定，省去了中間窗的使用，減少了髂血管及股神經的刺激，手術更安全，創(chuàng)傷更小，取得了良好效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性18例，女性8例;年齡24～66歲，平均46．8歲。致傷原因:道路交通傷13例，高處墜落傷7例，擠壓傷6例。恥骨支骨折19例，其中單側13例，雙側6例，髖臼前柱骨折7例。8例合并骨盆后環(huán)移位骨折，受傷至手術時間為4～14d，平均7d。

2 手術方法 插管全麻或腰硬聯合麻醉下實施手術，8例合并骨盆后環(huán)移位骨折者，先固定后環(huán)，再行前環(huán)微創(chuàng)內固定。外側沿髂嵴切口長約5cm，剝離腹肌和髂肌起點，由髂骨內板向恥骨支方向作骨膜下潛行剝離。內側恥骨結節(jié)向外切口長約4cm，分離保護妥精索(或子宮圓韌帶)，適當剝離恥骨結節(jié)處肌肉起點，恥骨支前上方沿骨膜下剝離，形成恥骨支與髖臼前柱相通的隧道。根據骨面預彎并插入重建鈦板，分別于遠近端以3枚左右螺釘固定。

3 術后處理 術后內側切口放負壓引流管，引流液＜20mL/d時拔除;術后3d抬高患肢屈髖20°左右，3～4d后可行髖、膝關節(jié)伸屈活動;術后1個月扶拐下地，3個月逐步恢復正常行走。

4 結果 26例手術時間50～110min，平均70min;出血量90～220mL，平均140mL，所有患者獲得6～26個月隨訪，骨折全部臨床愈合，術后按照Majeed評分［1］進行臨床評價:優(yōu)16例，良9例，可1例;優(yōu)良率96．1%。1例切口脂肪液化，換藥后愈合，全部病例無感染、股血管神經損傷、靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

1 改良點 切口取傳統(tǒng)髂腹股溝入路的外側及內側兩段，由小及大、由兩側逐漸向中間經骨膜下剝離貫通，減少了中間窗暴露，避免對髂血管及股神經的干擾，降低了下肢深靜脈栓塞［2］及股神經牽拉傷的概率;縮短操作時間，減少了出血量。

2 術中注意事項 減少中間窗必然會影響骨折的顯露與復位質量，術者必須熟悉不同骨折類型的移位原理及其復位方法，必要時器械撬撥協助復位，骨折復位良好后克氏針臨時固定，插入塑形好的重建鈦板，通過鈦板及螺釘的提拉進一步復位骨折端，提高固定的穩(wěn)定性;恥骨結節(jié)向外經髂恥隆起向髂結節(jié)連線的骨質厚而致密，該連線放置鈦板塑形簡單，貼服性好，只需沿長軸方向預彎，無需側方及旋轉預彎。

3 適應證與禁忌證 對需經傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術的骨盆前環(huán)骨折可嘗試微創(chuàng)改良髂腹股溝入路;對橫形或“T”形等復雜髖臼骨折，可以在后方Kocher-Langenbeck入路基礎上，前方配合微創(chuàng)改良髂腹股溝入路完成手術［3］。前柱粉碎或合并前壁骨折無法間接復位者、前壁粉碎性骨折術中潛行剝離時骨折塊可能刺破血管者為禁忌證。

［1］Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fracture［J］．JBone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304-306．

［2］Giannoudis PV，Kanakaris NK，Dimitriou R，et al．The Surgical treatment of anterior column and anterior wall acetabular fractures:short-to medium-term outcome［J］．JBone Joint Surg(Br)，2011，93(7):970-974．

［3］連鴻凱，李興華，王愛國，等．經髂腹股溝和Kocher-Langenbeck聯合入路治療復雜移位髖臼骨折［J］．中華骨科雜志，2011，31(11):1250-1254．