陳校明，劉 忠，唐新橋，朱寶玉，梁培雄

2006年7月～2012年9月我科應(yīng)用鑲嵌式外固定器加壓固定、不植骨治療四肢長骨干骨折術(shù)后肥大性骨不連21例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性15例，女性6例;年齡21～52歲，平均37歲?；疾r(shí)間10～37個(gè)月，平均15個(gè)月。患病部位:肱骨4例，股骨6例，脛骨11例?；疾≡?鋼板內(nèi)固定失效15例，髓內(nèi)釘固定失效4例，外固定支架固定失敗2例。手術(shù)干預(yù)次數(shù):13例為首次接受手術(shù)治療，6例為第2次手術(shù)治療，2例為第3次手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 麻醉滿意，拆除原有內(nèi)固定或外固定支架，骨不連端不進(jìn)行外科手術(shù)處理。手法復(fù)位骨不連端，糾正對線。在骨不連上下兩端各約2．0～3．0cm處垂直長骨干縱軸分別置入一直徑為5．0mm半螺紋釘，要求螺紋釘剛好穿透對側(cè)皮質(zhì)或穿透對側(cè)皮質(zhì)1．0～2．0mm，安裝外固定器調(diào)節(jié)臂，擰緊螺紋針固定螺母和防旋板，同法置入骨不連上下兩端另1～2枚直徑5．0mm半螺紋釘，共2～3組4～6枚螺紋釘，擰緊螺紋釘固定螺母，取下外固定器防旋板，調(diào)節(jié)螺紋桿予骨不連端適當(dāng)加壓，再次安裝并擰緊防旋板，術(shù)中照片了解置釘情況和骨不連端加壓情況。對伴有膝關(guān)節(jié)黏連、活動受限的患者進(jìn)行黏連松解術(shù)。沖洗切口，鋼板內(nèi)固定失效患者常規(guī)放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后第2天開始患肢不負(fù)重關(guān)節(jié)活動，螺紋釘孔處滴注75%乙醇，2次/d，術(shù)后定期加壓保持骨不連斷端持續(xù)壓應(yīng)力，每月復(fù)查X線片了解骨痂生長情況決定患肢部分或完全負(fù)重時(shí)間。

3 結(jié)果 21例均獲得隨訪，時(shí)間9～15個(gè)月，平均12個(gè)月。骨不連均愈合，愈合時(shí)間4～9個(gè)月，平均5．8個(gè)月。4例(11孔)發(fā)生間隙性釘?shù)栏腥?，?jīng)過休息、釘?shù)雷o(hù)理及口服或靜脈滴注抗生素治療，感染消除，無神經(jīng)血管損傷、螺紋釘松動、斷裂、再骨折等并發(fā)癥，鄰近關(guān)節(jié)活動度無減少。

討 論

1 鑲嵌式外固定器加壓治療肥大性骨不連的生物學(xué)機(jī)制 鑲嵌式外固定器治療肥大性骨不連時(shí)，其自身固有的平面穩(wěn)定性為骨不連端提供了穩(wěn)定固定，除單純的軸向壓應(yīng)力外，有效消除了骨不連端的剪力和扭力。骨不連端直接加壓避免了外科手術(shù)清理骨斷端，保護(hù)了患處血運(yùn)，遵循了生物學(xué)固定原理;骨不連端持續(xù)動態(tài)加壓，斷端間組織細(xì)胞壞死及毛細(xì)血管斷裂持續(xù)釋放的生物因子(血小板白介素-1、轉(zhuǎn)化生長因子等)可誘導(dǎo)骨不連斷端血管化、間充質(zhì)細(xì)胞增殖和巨噬細(xì)胞化學(xué)趨化，骨不連斷端血管化、間充質(zhì)細(xì)胞增殖刺激骨痂生長和骨膜成骨，促進(jìn)骨折愈合，巨噬細(xì)胞化學(xué)趨化促進(jìn)生物因子釋放，生物因子再次誘導(dǎo)骨不連斷端血管化、間充質(zhì)細(xì)胞增殖，由此形成一種良性循環(huán)，促進(jìn)骨不連愈合。

2 手術(shù)操作及術(shù)后管理注意事項(xiàng) 取出原有固定物時(shí)采用微創(chuàng)的方法，盡量不干擾骨不連斷端血運(yùn);安裝外固定器前矯正成角畸形;置釘時(shí)保持同一平面平行進(jìn)釘，避免來回進(jìn)釘以免螺紋釘把持力不夠造成松動、退釘，特別是對于已進(jìn)行多次手術(shù)的患者更應(yīng)慎重;術(shù)后定期加壓保持骨不連斷端持續(xù)壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合，定期照片了解骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，預(yù)防感染。本組4例(11孔)發(fā)生間隙性釘?shù)栏腥?，均發(fā)生在股骨，考慮與大腿肌肉軟組織豐富、屈伸髖膝關(guān)節(jié)牽拉有關(guān)。

3 骨不連斷端外科手術(shù)處理和植骨 傳統(tǒng)治療肥大性骨不連的方法為骨不連斷端局部切開、切除硬化骨、打通骨髓腔、斷端植骨內(nèi)固定，此類方法存在以下缺陷:(1)創(chuàng)傷大、廣泛損傷骨端血供;(2)植骨存在皮神經(jīng)損傷、感染、供骨區(qū)慢性疼痛、排斥反應(yīng)、移植骨再血管化致骨折愈合時(shí)間延長等并發(fā)癥;(3)內(nèi)固定需二次手術(shù)取出，增加患者負(fù)擔(dān)。肥大性骨不連斷端血供豐富，研究表明，斷端間纖維骨痂有活躍的成骨潛能，在適當(dāng)?shù)牧W(xué)環(huán)境下，這種纖維骨痂可直接成骨，無需額外植骨［1］?？祽c林等［2］報(bào)道，采用Ilizarov外固定器牽張骨不連斷端、對斷端盡量不切開、局部不植骨的方法治療12例肥大性骨不連取得滿意療效。本組21例采用鑲嵌式外固定器在肥大性骨不連斷端外穿釘，不清理硬化骨端、不打通髓腔、不植骨、定期加壓進(jìn)行治療，骨不連均獲得愈合，治療結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，肥大性骨不連斷端纖維組織具有活躍的成骨能力，在適當(dāng)?shù)牧W(xué)環(huán)境下，骨不連端無需外科手術(shù)處理和額外植骨也可以獲得骨性愈合。

［1］Inan M，Karaoglu S，Cilli F，et al．Treatment of femoral nonunions by using cyclic compression and distraction［J］．Clin Orthop Relat Res，2005，4(36):222-228．

［2］康慶林，陸聯(lián)松，程棟，等．Ilizarov外固定器治療肥大性骨不連［J］．中華骨科雜志，2012，32(3):217-221．