任建安

腹腔開放療法是指在腹部手術后不縫合切口，切口僅使用臨時關腹材料關閉腹腔的方法。腹腔開放療法是現代外科損害控制外科最重要的進展之一，是治療腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷及其合并的腹腔間隙綜合征(ACS)與嚴重腹腔感染的重要方法［1］。與其他治療方法一樣，這一治療方法也經歷了發(fā)明、探索驗證和廣泛推廣的過程。

1 腹腔開放部法的發(fā)展

盡管1889年就有腹腔開放的個案報告，但是直到20世紀70年代才有醫(yī)生開始使用腹腔開放療法治療嚴重腹腔感染。大多英美文獻多認為是Steinberg系統(tǒng)闡述了腹腔開放療法的具體技術與作用，開創(chuàng)了腹腔開放療法。

腹腔開放療法最初始于被動開放。在嚴重腹腔感染的患者，因為腹腔壓力的增高，最終導致腹部切口的裂開，腸腔內容物外溢。傳統(tǒng)上針對這種情況，總是要設法再次通過強力的減張縫合再次縫閉切口。但再次關腹切口后，患者的死亡風險明顯增加。還有一種可能就是患者的切口再次裂開，而且還會出現反復裂開反復強行縫合，直至患者切口無法縫合或死亡。

對于這類切口反復裂開或裂開后無法再次全層強行縫合的患者，可任由裂開的切口開放，讓腹腔處于開放狀態(tài)(leaving the abdomen open)，這類開放可稱為被動開放。結果發(fā)現，這類腹腔開放的患者生存率反而提高。

1979年，Steinberg［2］正式提出腹腔開放的概念，闡述了腹腔開放的方法，使其更具可操作性，便于推廣。他提出可主動讓嚴重創(chuàng)傷與腹腔感染的患者腹腔開放，在腹腔開放的創(chuàng)面覆蓋多層紗布，3d后取出紗布墊，縫合切口，關閉腹腔，這一治療方法的實際治療結果是14例患者，1例死亡，死亡率7%。1983年，他又報告，對嚴重腹腔感染，為防止腸瘺發(fā)生，紗布墊可保留10d以上，但遺憾的是這組患者死亡率高達60%。盡管如此，腹腔開放療法迅速風靡英美外科界，并一致公認Steinberg開創(chuàng)了腹腔開放療法。

20世紀80年代腹腔開放療法開始用于降低腹內壓和治療腹腔間隙綜合征。20世紀90年代開始，隨著損害控制外科理念的廣泛應用，對嚴重腹部創(chuàng)傷患者進行簡單的剖腹探查與處理后，腹腔開放成為創(chuàng)傷術后的重要選擇。臨時關腹技術(temporary abdominal closure，TAC)的改進，多能達到延期全層關腹，腹腔開放療法逐漸為越來越多的醫(yī)院與醫(yī)生所采用，成為處理嚴重腹部創(chuàng)傷的重要措施。

2 腹腔開放的時機與分類

嚴重創(chuàng)傷患者腹腔開放分為術后即刻開放與后期開放。一般在以下幾種情況應考慮腹腔開放:(1)腹部實質性臟器破裂特別是肝臟破裂使用紗布填塞法止血;(2)腹腔高壓(IAH)，在腹腔壓力＞20mmHg且伴有多臟器功能障礙時，即出現ACS時;(3)腹部創(chuàng)傷伴腹腔嚴重污染或嚴重感染［3］。

為了便于總結經驗，指導后續(xù)治療，人們一直在嘗試對腹腔開放創(chuàng)面進分類。世界腹腔間隙征協(xié)會，現改名為世界腹腔協(xié)會(the Abdominal Compartment Society，SACS)，最初將腹腔開放創(chuàng)面分為三類六型。隨著對腹腔開放創(chuàng)面的深入認識，在2013年的腹腔高壓癥開放指南中，又將這一分類進一步細化，將腹腔開放后的創(chuàng)面分為四類九種［4］。其分類的依據包括腹腔粘連形成的程度，腹腔污染程度和有無合并腸管破裂與腸瘺。腹腔粘連的程度包括腹腔游離(No fixation，Ⅰ型)、向粘連方向發(fā)展(developing fixation，Ⅱ型)和形成冰凍腹(frozen abdomen，Ⅲ型)3種類型。腹腔污染程度分為清潔(A類)、污染(B類)和合并腸管破裂(最重的污染或感染程度，C類)。據此3種粘連類型與3種污染程度組合，可有9種創(chuàng)面類型。因為冰凍腹合并腸瘺世界公認最難處理，故將其單列為第四類型腹腔開放創(chuàng)面(Ⅳ型)。

3 腹腔開放療法的階段性處理原則

腹部創(chuàng)傷患者在施行腹腔開放后，針對不同的腹腔開放創(chuàng)面，其臨床發(fā)展過程與結局亦有不同。正確認識腹腔開放創(chuàng)面類型便于明確進一步的治療方向與努力目標，制定合理的治療方案。也就是說，結合腹腔開放創(chuàng)面情況和腹腔開放治療目的是否達到，可制定較為具體的治療方案。

接受腹腔開放療法的患者，特別是因腹腔高壓或腹部創(chuàng)傷行腹腔開放的患者，對于尚未形成腹腔粘連的腹腔開放創(chuàng)面，如治療目標達到，如腹腔壓力已降為正常，腹腔實質性臟器的出血已經控制，腹腔感染源已切除或轉流，此時即可考慮實現再次全層縫合切口，即延期全層關腹(delayed fascia closure)。這個時間多在腹腔開放后的10d左右。

國際上的腹腔開放療法應用指南主要著眼于腹部創(chuàng)傷患者的腹腔開放。這類創(chuàng)傷患者很少合并腸管的破裂或腸外瘺，其腹腔創(chuàng)面多較干凈，屬于腹腔開放分類中的A類或B類。腹腔開放的目的是降低腹內壓和損害控制，腹腔開放后的治療目標是努力達到兩周左右的延期全層關腹，所以該指南的指導作用僅限于此階段。

但在國內，腹腔開放療法正在起步階段，外科醫(yī)生往往將腹腔開放療法作為最后的選擇。腹腔開放多在腹部創(chuàng)傷或術后一段時間才開始應用。此時腹腔已向粘連方向發(fā)展，或已形成部分粘連，特別是腸管與腹壁壁層腹膜，腸管與腹部切口邊緣形成粘連，此時強行關閉腹腔可能導致粘連腸管的撕裂，進而導致出血與腸瘺的形成。嚴重的可加重感染或加重ACS，導致整個腹腔開放治療失敗。

在創(chuàng)傷患者合并腸破裂和腸外瘺時，即腹腔開放的C類，患者腹腔感染嚴重?？刂聘腥尽⑾K器水腫和降低腹內壓往往超過兩周，此時患者腹腔多已形成粘連或形成冰凍腹，無法實現延期全層關腹［5］。此后的病程持續(xù)數月至半年之久。其間，治療的重點也會相應地發(fā)生變化，據我們對這類患者的診治經驗與臨床研究，我們將這類患者分為腹腔開放療法的早期、中期和后期進行治療，即階段性處理策略。

這一治療策略便于臨床上推廣應用腹腔開放療法。這類患者往往要經歷冰凍腹形成、創(chuàng)面植皮的中期維持階段和后期的腹壁重建階段。

對于處在粘連形成和冰凍腹腔開放創(chuàng)面的患者，其后續(xù)治療即進入階段性治療過程的中期階段。其常規(guī)選擇就是創(chuàng)面植皮。隨著治療水平的進步，有些患者處在延期全層關腹困難而創(chuàng)面植皮時機尚未成熟的中間階段，對這類患者，可采用單純縫合切口皮膚關腹，簡稱只縫皮關腹(skin only)。

在切口皮緣內翻或切口與腸管形成粘連后，強行分離粘連可造成腸管的破裂。不分離粘連，強行進行切口的筋膜縫合則可導致縫線切割腸管。消極地等待冰凍腹形成，從而進行創(chuàng)面植皮，則耗時過長，容易發(fā)生腸空氣瘺等并發(fā)癥?？p皮關腹就是這兩種方法的妥協(xié)，可謂兩種方法的中間路線。

只縫皮關腹是指只縫合切口皮膚，不縫合切口皮下各層的一種切口關閉方法?？p皮關腹是一種變通的關閉腹腔手段，它基于對腹內壓病理生理影響的充分認識，廣泛開展腹腔開放療法的經驗。其始于最初的腹腔開放后使用巾鉗夾閉切口皮膚臨時關閉腹腔的方法。

縫皮關腹的優(yōu)點是不增加腹內壓，但可封閉腹腔開放創(chuàng)面，防止腸管外露，恢復腹腔的生理功能，促進腸道功能的恢復。為達到縫皮關腹的目的，在進行縫合前的數天要進行適當的準備，這包括減輕臟器水腫、降低腹內壓和逐漸牽拉切口。

縫皮關腹時縫合的要點包括:(1)入針和出針點均應距切口邊緣盡可能短，防止找結后，縫線切割腸管;(2)選擇較柔軟的編織線;(3)如切口有張力，皮緣內翻，可使用電刀分離內翻的皮緣，這樣可進一步降低切口的張力［6］。

中期階段的處理是要努力達到只縫皮關腹或開放創(chuàng)面植皮，由此封閉開放的腹腔，恢復腹腔的生理狀態(tài)，促進腸道功能的恢復。

4 腹腔開放后的腹壁重建

接受腹腔開放療法的患者如不能實現早期全層關腹，多留有不同程度的腹壁缺損，有些腹壁缺損還合并有腸瘺。這種腸瘺既有傳統(tǒng)的管狀瘺和腸皮膚瘺(唇狀瘺)，還有新型的腸空氣瘺。

腹壁缺損形成是因腹腔開放后，腹壁切口打開，腹壁切口肌肉的牽拉，切口向兩側攣縮形成。腹腔敝開后，因腹腔仍有一定壓力，臟器向外膨出，阻礙切口自然閉合是腹壁缺損形成的另一原因。

植皮或只縫皮關腹的腹腔開放創(chuàng)面僅有皮膚覆蓋，腹壁是有缺損的，但因恢復了腹腔的正常生理環(huán)境，腸道功能可以完全恢復，患者可恢復腸內營養(yǎng)甚至是經口飲食。因為腹腔已形成廣泛的炎性粘連，短期內很難再進入腹腔進行手術，但也不會形成很明顯的切口疝。

這一腹壁缺損最終還是需要擇機進行修復重建的。重建過早，腹腔粘連較重無法分離。重建過遲，則可能因腹壁疝不斷增大，缺損也擴大，加大后期腹壁重建的難度。嚴重者，則可能在某次咳嗽打噴涕等增加腹內壓時，導致切口再次裂開，腸管外露。所以選擇合適的時機進行手術，全層重建腹壁非常重要。一般認為腹壁重建約在3～6個月間完成。在判斷手術時機時，時間僅僅是一個必要因素，并不是絕對。更重要是取決于腹腔粘連是否松解。所謂粘連松解，其實就是腹腔炎性粘連和緊密的瘢痕粘連轉化成纖維膜狀粘連的過程。就手術而言，炎性粘連和瘢痕粘連分離十分困難，強行分離可損傷腸管，造成新的腸瘺。后者的膜狀粘連可以分離，損傷范圍小。

可綜合腹腔開放的時間、當時腹腔污染的程度、手術的范圍、腸內營養(yǎng)恢復的時間、查體和腹部CT進行全面分析，判定腹腔粘連是否松解。

通過CT進行評估時，可采用特殊的3%泛影葡胺胃腸道增強腹部CT檢查來評價腹腔內粘連的情況。在腹部CT，腹腔瘢痕粘連表現腸袢間的組織密度較高，腸管間隙較大，腸壁較厚，腸腔狹窄。當腹腔內腸管間組織密度變低、腸管間間隙變小、腸壁變薄、腸腔舒張自然時即為腹部CT的膜狀粘連表現，表明腹腔粘連已松解。

判斷粘連是否松解的真正最可靠的體征是可將腹腔開放創(chuàng)面的皮膚或植皮區(qū)皮膚捻起。這一體征提示腹腔粘連已完全形成膜狀粘連，手術時機真正到了。在腹腔開放創(chuàng)面，無論是原有的切口皮膚還是植皮區(qū)，如果粘連緊密，是很難將皮膚從創(chuàng)面捻起的，此時入腹，也很難分離這種粘連。如能將皮膚捻起，多提示皮膚與原來的開放創(chuàng)面已形成膜狀粘連，兩者之間已分層，自然也可通過剪刀或電刀進行分離。

合并腸空氣瘺的腹腔開放創(chuàng)面可能粘連會更重，特別是瘺口周圍始終會受到腸液的刺激，形成長期的慢性炎性粘連，粘連松解的速度就慢些。而這類患者因為合并有腸空氣瘺，護理更為困難，患者及家屬多迫切要求手術，對這類患者務必要認真綜合分析，不可呈一時之勇。

腹腔開放的患者病程長，臥床時間長，并發(fā)癥頻發(fā)，多合并有不同程度的營養(yǎng)不良與臟器功能減退。必須在糾正了這些異常之后，才能進行腹壁重建手術。

營養(yǎng)狀態(tài)良好是再次行確定性手術的必要條件之一。營養(yǎng)狀態(tài)良好較為實用的臨床指標包括:(1)白蛋白＞35g/L;(2)體重在現有體重的基礎上上升5kg以上，最好能恢復到患病前，肥胖患者恢復到理想體重營養(yǎng)支持;(3)已恢復腸內營養(yǎng)。

腸內營養(yǎng)的恢復特別重要，是判斷手術能否成功的關鍵指標之一。即使是合并有腸空氣瘺的患者，如能通過各種方法恢復腸內營養(yǎng)，多提示腸道的連續(xù)性已恢復［7］。因為腸道是通暢的，遠近端腸管完全不需要分離。手術中只要分離瘺口附近的粘連，切除瘺口行消化道重建即可?；謴湍c內營養(yǎng)的患者，因為腸管的蠕動，腸粘連松解地更好，腹腔內粘連也更容易分離。筆者還發(fā)現，在多發(fā)瘺的腹腔開放患者，往往是最近端腸瘺近端腸管和最遠端腸管的遠端腸管可以恢復腸內營養(yǎng)，這樣就有已恢復腸內營養(yǎng)的腸管和沒有腸內營養(yǎng)的腸管。恢復腸內營養(yǎng)患者的腸管，其腸壁較厚，術中分離粘連時，即使剪刀也可能傷及腸漿肌層，但因腸管腸壁較厚，不至于剪破腸管全層，略加修補即可，術后也不易發(fā)生腸瘺。在沒有接受腸內營養(yǎng)的腸管，腸壁菲薄，腸腔狹窄。分離粘連時，剪開稍用力就可能傷及腸壁，一旦受傷，就可能導致腸管的全層破裂。

完全恢復病前的運動狀態(tài)，患者可以自由下床運動，甚至可以承擔一定的運動負荷，是手術時機成熟的重要標志。長期臥床本身就是分解代謝的重要因素，就是有營養(yǎng)支持，患者也往往表現為四肢萎縮，腹部肥胖。人體組成分析會發(fā)現患者骨髂肌與蛋白質儲備較差，患者以合成儲存脂肪為主。此時手術，手術風險極大，易發(fā)生手術部位的感染，腸吻合口與腹部切口愈合不良，可再次發(fā)生腸瘺與切口裂開。

腹腔開放療法是嚴重腹部創(chuàng)傷合并腹高壓、ACS和嚴重腹腔感染的有效治療手段。我們應了解這一方法的應用推廣過程，嚴格掌握其適應證與治療過程，合理將其應用于腹部創(chuàng)傷患者的救治。

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