何海燕，張方征，曾登芬

腹部由于缺乏骨骼保護(hù)其內(nèi)的器官，極易受傷。腹部創(chuàng)傷涉及多個(gè)器官，多個(gè)系統(tǒng)，常導(dǎo)致出血、低血容量休克、腹膜炎和嚴(yán)重感染。腹部創(chuàng)傷引起的死亡約占創(chuàng)傷死亡總數(shù)的15%，次于顱腦和胸部創(chuàng)傷，位于創(chuàng)傷死亡原因的第三位［1］。由于腹部創(chuàng)傷的復(fù)雜性、隱匿性，鑒別和處理危及生命的損傷、判斷腹部異常的癥狀和體征、追蹤傷情的細(xì)微變化、掌握護(hù)理干預(yù)的基本原則是腹部創(chuàng)傷護(hù)理的主要內(nèi)容。

1 腹部創(chuàng)傷初次評(píng)估

1.1 遵循ABC原則 腹部創(chuàng)傷急救和其他部位創(chuàng)傷的急救一樣，應(yīng)立即治療危及生命的損傷。即使在有穿刺傷的時(shí)候，也必須遵循ABC的原則，即氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)。積極采取開放氣道、氣管插管、吸氧、呼吸支持、止血、建立血管通路和補(bǔ)液等措施確保通暢的氣道、有效的呼吸狀態(tài)、良好的循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)一步行心臟功能和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)［2］。

1.2 警惕腹腔出血 因腹腔的空腔效應(yīng)，在積存大量出血之后才會(huì)產(chǎn)生填塞作用。嚴(yán)重、致命的腹部創(chuàng)傷也不一定產(chǎn)生明顯的癥狀和體征，尤其是鈍性傷。因此，盡管腹部評(píng)估不是初次評(píng)估的主要內(nèi)容，但必須及早辨別需要緊急手術(shù)的腹部創(chuàng)傷。在初次評(píng)估中，要盡早識(shí)別腹部鈍傷患者潛藏的出血部位。另外，任何病人只要有直接的軀干鈍性傷或穿透?jìng)?，都要考慮腹部內(nèi)臟或血管受損的可能性。

2 腹部創(chuàng)傷腹部評(píng)估

在危及生命的損傷得到處理之后，進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)的次級(jí)評(píng)估，明確有無其他損傷，評(píng)估長時(shí)間冷熱暴露對(duì)患者的影響;同時(shí)了解患者疾病史、受傷機(jī)制、最后進(jìn)餐的時(shí)間等信息。腹部檢查是次級(jí)評(píng)估的一部分，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用視、觸、叩、聽進(jìn)行全面評(píng)估;如果不穩(wěn)定，僅通過視診和聽診快速檢查患者，時(shí)間不能過長，及時(shí)干預(yù)更重要［3］。叩觸診時(shí)，詢問患者，最后檢查腹痛區(qū)域;如果腹痛劇烈，則不進(jìn)行叩觸檢查。必要時(shí)借助腹部重點(diǎn)超聲檢查、CT、診斷性腹腔穿刺或灌洗、X線片、腹腔鏡、肝功能酶、血清淀粉酶、腎功能、尿液常規(guī)分析等輔助檢查，以幫助判斷受損的部位和嚴(yán)重程度。

2.1 視診 充分暴露患者，觀察和記錄腹部外觀的異常。(1)首先注意下胸壁是否完整。如下胸壁肋骨骨折、胸壁不完整可能存在肝、脾或膈肌損傷。(2)觀察腹壁是否有擦傷、挫傷、撕裂傷、異物嵌入、腹腔內(nèi)容物外露以及安全帶印記和手術(shù)瘢痕等。辨別穿透性損傷的傷口，判斷體內(nèi)是否有異物存留和損傷路徑。(3)腹部輪廓通常是平坦或微圓，肥胖患者或孕婦可凸起。腹部創(chuàng)傷后由于空腔臟器穿孔、肝脾破裂或腹部血液供應(yīng)減少，血液、其他液體或氣體積聚致腹部膨隆。如果腹部膨隆合并腸鳴音消失，提示可能存在腸梗阻、腹膜炎或腹腔內(nèi)大出血。(4)注意觀察腹部皮膚顏色變化。臍周皮下瘀斑(Cullen征)或側(cè)腰瘀斑(Grey Turner征)常見于腹膜后組織器官損傷或骨盆骨折出血后［4］。(5)陰囊或陰唇瘀斑(Coopernail征)提示骨盆骨折或盆腔內(nèi)臟器損傷［4］。

2.2 聽診 腹部聽診主要用于評(píng)估腸鳴音和血管雜音。為避免聲音的頻率受叩診和觸診的影響，聽診在叩診和觸診前實(shí)施。聽診往往受現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇搶救等噪音的干擾。腸鳴音消失是腹腔內(nèi)損傷的早期體征。腸穿孔、細(xì)菌擴(kuò)散、腹腔積血、化學(xué)刺激等都可導(dǎo)致腸鳴音消失。另外，肋骨、脊柱或骨盆等相鄰結(jié)構(gòu)受損也可能導(dǎo)致腸麻痹。所以，腸鳴音不是診斷腹部損傷的特異性指標(biāo)。當(dāng)腸鳴音出現(xiàn)在異常部位時(shí)，如胸腔，護(hù)士應(yīng)提高警惕，可能存在膈肌撕裂。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)聽診是否存在血管雜音，尤其是在腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的部位，這提示可能存在動(dòng)脈損傷或血管瘤。

2.3 叩診 叩診可辨別臟器中空氣、液體或組織的構(gòu)成情況。在腹腔，空氣填充的器官呈鼓音，如胃或腸道。實(shí)質(zhì)或液體填充的器官呈濁音，如肝臟和充盈的膀胱等。出現(xiàn)以下情況則屬異常:(1)輕叩痛提示腹膜炎癥;(2)左腰部存在固定濁音區(qū)，或左側(cè)臥位右腰存在移動(dòng)性濁音區(qū)(Ballance征)提示可能存在脾被膜下出血或脾破裂［4］，如果腹部4個(gè)象限均呈濁音提示腹部有移動(dòng)性液體;(3)濁音不隨體位改變提示存在腹膜后血腫;(4)含氣器官區(qū)域呈濁音提示血液或液體積聚;(5)實(shí)質(zhì)器官濁音消失提示腸道穿孔。

2.4 觸診 觸診由淺到深，從患者未訴疼痛的腹部區(qū)域開始。壓痛是反映腹內(nèi)損傷最常見和最可靠的體征。輕觸即引起局部疼痛，提示該部位有損傷。腹壁損傷產(chǎn)生局部壓痛，肌肉緊張時(shí)觸痛更明顯。如深部觸診引起壓痛，肌緊張和反跳痛與腹膜刺激有關(guān)。當(dāng)患者腹膜后損傷，腹肌緊張可能不明顯或不存在。腹部壓痛、肌肉緊張、腹脹以及有腹膜刺激征表明存在腹腔臟器破裂。右上象限壓痛和肌肉緊張或右側(cè)第8～12肋骨壓痛提示存在肝損傷。右上象限腹部壓痛也可能是十二指腸或膽囊損傷的體征。左上象限腹部壓痛可能提示脾、胃或胰腺損傷。下腹或恥骨上不適可能由結(jié)腸、膀胱或尿道損傷引起，或可能與骨盆骨折有關(guān)。患者可有牽扯痛，其中最常見的是Kehr征，即脾破裂后血液刺激膈肌引起的左肩疼痛。右肩疼痛往往反映肝損傷。檢查時(shí)，患者需位于平躺位或頭低腳高位(Trendelenburg position)，以引起這種肩部疼痛［1］。通過直腸指診可判斷腸道、尿道或骨盆是否存在損傷。指診帶血表明下消化道受損。股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失提示存在髂總動(dòng)脈血栓或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，結(jié)合初次評(píng)估時(shí)脈搏的頻率和強(qiáng)度進(jìn)行對(duì)比判斷。

3 腹部創(chuàng)傷護(hù)理監(jiān)測(cè)

未被發(fā)現(xiàn)的腹部損傷一直是創(chuàng)傷患者可預(yù)防的死亡原因之一。當(dāng)初次評(píng)估和次級(jí)評(píng)估完成后，在復(fù)蘇和重癥治療階段，護(hù)士對(duì)患者的持續(xù)評(píng)估至關(guān)重要。腹部損傷的患者可能沒有明顯的出血體征和癥狀，護(hù)士需要敏銳捕捉患者脈搏、血壓、尿量、皮膚黏膜、意識(shí)的細(xì)微變化，結(jié)合生命體征和其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化［5］。

3.1 出血監(jiān)測(cè) 所有腹部創(chuàng)傷的患者都有出血的可能性?；颊叽嬖谘h(huán)血容量和組織灌注減少、體液不足的危險(xiǎn)。護(hù)理人員需要持續(xù)監(jiān)測(cè)出血的體征和癥狀，例如心動(dòng)過速，低血壓，皮膚蒼白，意識(shí)水平改變，腹痛或腹脹加劇，少尿，低氧血癥;頻繁評(píng)估生命體征和意識(shí)狀態(tài)，反復(fù)檢驗(yàn)血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容(HCT)水平，記錄每小時(shí)尿量等;協(xié)助醫(yī)生及時(shí)糾正失血，適當(dāng)補(bǔ)液，維持患者的有效循環(huán)血容量。

3.2 體溫監(jiān)測(cè) 低體溫是指人體中心體溫＜35℃。嚴(yán)重創(chuàng)傷后病人常出現(xiàn)低體溫，嚴(yán)重度與術(shù)前創(chuàng)傷評(píng)分和休克狀態(tài)呈正相關(guān)。低體溫可抑制凝血反應(yīng)、影響正常氧代謝，加劇創(chuàng)傷患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，顯著增加患者的死亡率［6］。監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷患者體溫，正確采取各種措施保溫、復(fù)溫，有助于改善患者的預(yù)后。在戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行保溫。在患者復(fù)蘇過程中，體表復(fù)溫有可能引起外周血管擴(kuò)張，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，常以加溫輸液、輸血，呼吸道復(fù)溫等中心復(fù)溫法為主［7］，輔以復(fù)溫毯、暖風(fēng)機(jī)、加熱毯等措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通常置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管以指導(dǎo)復(fù)蘇，而這也可用于體溫檢測(cè)，還可通過外耳道、直腸內(nèi)等測(cè)溫法檢測(cè)體溫。

3.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 非侵入性和侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估循環(huán)和組織氧合情況。如果傷者病情不復(fù)雜，情況穩(wěn)定，可采用心臟功能，脈搏血氧飽和度，中心靜脈壓(CVP)和動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。如果需要加大監(jiān)測(cè)力度，則進(jìn)行肺動(dòng)脈置管(PA)或中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)，或應(yīng)用脈搏指數(shù)連續(xù)心排量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)［8］。

3.3.1 中心靜脈壓(CVP)CVP正常值為5～12cmH2O。CVP監(jiān)測(cè)用于患者體液量發(fā)生明顯改變的時(shí)候，可早期發(fā)現(xiàn)因出血引起的患者液體容量改變。影響CVP的因素包括血容量、血管阻力、機(jī)械通氣、體位、胸內(nèi)壓、呼吸運(yùn)動(dòng)等，如機(jī)械正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓和肺容積的改變，間接影響CVP。在測(cè)量機(jī)械通氣患者的CVP時(shí)，應(yīng)注意不同通氣模式、呼氣末正壓通氣(PEEP)值及呼吸頻率對(duì)CVP測(cè)量值的影響。

3.3.2 動(dòng)脈血壓 動(dòng)脈置管用于需要連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。(1)平均動(dòng)脈壓(MAP)評(píng)估當(dāng)前血壓是否能滿足充分的組織灌注。當(dāng)MAP＞60mmHg，能滿足冠狀動(dòng)脈、腦和腎臟灌注的需要。動(dòng)脈置管對(duì)于機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的管理也非常有用，可以滿足頻繁采取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，正性肌力或血管活性藥物使用后效果評(píng)估的需要。(2)肺動(dòng)脈置管用于評(píng)價(jià)和診斷心臟疾病、休克和其他引起心輸出量或體液容量改變的情況。肺動(dòng)脈血壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)創(chuàng)傷患者液體補(bǔ)充、藥物治療、評(píng)估治療效果方面非常重要。

3.3.3 靜脈血氧飽和度 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)與ScvO2監(jiān)測(cè)用于機(jī)體氧氣供需不平衡的患者，反映組織耗氧后心、肺血液的氧氣含量。(1)SvO2:指肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，需要實(shí)施肺動(dòng)脈置管。當(dāng)SvO2為60%～80%，說明組織氧供耗平衡;＜60%，反映全身組織氧合受到威脅;＜50%表明組織缺氧嚴(yán)重;＞80%提示氧利用不充分。SvO2受心輸出量、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)及氧耗量4個(gè)因素影響。護(hù)士在監(jiān)護(hù)過程中，如果SvO2變化＞10%持續(xù)10min以上，要立即尋找原因。參考血紅蛋白、心輸出量等指標(biāo)，檢查氧氣供應(yīng)設(shè)備是否完好等綜合判斷SvO2變化的準(zhǔn)確程度。(2)ScvO2:其檢測(cè)可通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量的上腔靜脈或右心房的血氧飽和度，由于不需要放置漂浮導(dǎo)管，在臨床上更具可操作性。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，ScvO2值要比SvO2值高5%～15%［1］，但它們的變化趨勢(shì)是相同的，均可以反映組織灌注狀態(tài)。

3.4 腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)IAP是腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，正常時(shí)IAP維持在0mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，危重患者波動(dòng)在5～7mmHg。創(chuàng)傷失血性休克、燒傷、腹部創(chuàng)傷等在救治過程中常出現(xiàn)腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)即持續(xù)或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHg;甚至發(fā)生腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，即IAP持續(xù)＞20mmHg，出現(xiàn)多臟器功能障礙。在ICU中，IAH和ACS的發(fā)生率分別為35%及5%，ACS死亡率為38%～72%。IAP測(cè)量是診斷和處理IAH/ACS的基礎(chǔ)。IAP監(jiān)測(cè)一般采用經(jīng)膀胱內(nèi)壓間接測(cè)量法，但膀胱損傷時(shí)禁用［9］。

4 腹部創(chuàng)傷常規(guī)護(hù)理干預(yù)

4.1 妥善固定 腹部鈍傷的患者，在X線片排除脊柱損傷前，保持身體成直線，使用頸托等措施防止頸部彎曲和過度伸展。不移動(dòng)刺入腹部的異物，可用紗布、膠帶或其他材料妥善固定刺入物。在固定的過程中，牢記不能移動(dòng)異物，移動(dòng)即意味著對(duì)內(nèi)部組織的損傷。固定的過程至少兩人參與，一人用手把持異物于原位，另一位則用材料進(jìn)行固定。

4.2 積極復(fù)蘇 建立2條大號(hào)(14或16號(hào))靜脈通道，留取血標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室基線化驗(yàn);根據(jù)醫(yī)囑輸入乳酸鹽林格溶液或0.9%的氯化鈉溶液，必要時(shí)輸血，積極準(zhǔn)備手術(shù)。靜脈通道一般建立在上肢，避免腹部創(chuàng)傷致血管損傷，液體積聚在腹腔。實(shí)施大容量復(fù)蘇時(shí)，當(dāng)輸入2～3L晶體液后，應(yīng)考慮輸注血液。所有輸入患者體內(nèi)的液體，包括血液，條件允許的話都應(yīng)使用加溫設(shè)備。此外，可用氣壓抗休克褲治療因出血導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓患者。盡管存在爭(zhēng)議，但可以減少腹腔內(nèi)出血。注意調(diào)整液體輸注方案保持收縮壓90mmHg左右。

4.3 疼痛管理 疼痛是創(chuàng)傷患者的主要癥狀，但常常被忽略。在腹部創(chuàng)傷救治中，因擔(dān)心止痛的安全性和有效性，患者常遭受劇烈疼痛的折磨。其實(shí)，創(chuàng)傷疼痛應(yīng)得到更好的控制。在不鎮(zhèn)靜的情況下，需要把疼痛控制在患者可耐受的范圍內(nèi)。研究證實(shí)口服或靜脈使用撲熱息痛、靜脈使用嗎啡和芬太尼都是安全有效的;艾司氯胺酮可用于劇烈疼痛和血容量不足的患者;在急救中不推薦使用非甾體抗炎藥［10－11］。

4.4 留置導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿可減少尿液漏入腹腔或周圍組織，便于持續(xù)觀察尿管內(nèi)尿液的性質(zhì)和量。在沒有尿道損傷的情況下，選擇經(jīng)尿道留置尿管。如懷疑尿道損傷，例如肉眼血尿，或直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺位置上移，有浮動(dòng)感，禁止經(jīng)尿道留置尿管［3］。如對(duì)患者實(shí)施直腸指檢，待指檢后再?zèng)Q定尿管置入方式。尿道損傷的患者可實(shí)施恥骨上膀胱造瘺。留取尿液標(biāo)本時(shí)注意首次引流的尿液可能生成于患者受傷前，血尿有可能跟尿管置入有關(guān);留取隨后的尿液標(biāo)本化驗(yàn)。

4.5 胃腸減壓 安置胃管進(jìn)行胃腸減壓，可減少嘔吐、預(yù)防誤吸，減少胃內(nèi)容物進(jìn)入腸道或污染腹腔，預(yù)防胃擴(kuò)張刺激迷走神經(jīng)引起的心動(dòng)過緩，便于留取胃內(nèi)容物標(biāo)本行潛血試驗(yàn)等。假如患者顏面骨嚴(yán)重骨折或頭骨基底骨骨折時(shí)，胃管應(yīng)經(jīng)由口腔置入，避免胃管由篩狀板進(jìn)入顱內(nèi)。

4.6 感染防治 用無菌敷料覆蓋腹部開放性傷口。如果內(nèi)臟脫出，用生理鹽水浸濕的無菌敷料覆蓋。原則上不可將內(nèi)臟推回腹腔。若有大量腸管脫出，經(jīng)無菌生理鹽水沖洗后，可將其還納入腹腔，以免傷口收縮引起腸管受壓或腸系膜過度牽拉加重休克。根據(jù)醫(yī)囑積極預(yù)防破傷風(fēng)感染;空腔臟器破裂的患者，及時(shí)使用抗生素防治細(xì)菌感染。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者取半坐位，雙手抬高過頭部，以利于呼吸和腹腔引流。

4.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地保護(hù)腸屏障功能，減輕全身炎癥反應(yīng)，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，并且能更好地滿足患者的營養(yǎng)需求。過去認(rèn)為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者剖腹術(shù)后不適合腸內(nèi)營養(yǎng);然而近年研究發(fā)現(xiàn)腸切除術(shù)、腸吻合術(shù)并不是早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。腹部創(chuàng)傷大手術(shù)后12h內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，86%的患者能夠耐受，術(shù)后感染并發(fā)癥、膿毒癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)［12］。創(chuàng)傷后胃排空功能異常，可在早期術(shù)中或在床旁X線引導(dǎo)下放置小口徑的十二指腸或空腸營養(yǎng)管。腸外營養(yǎng)適用于腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)的補(bǔ)充［13］。

4.8 情感支持 對(duì)患者和家人進(jìn)行情感支持是護(hù)理干預(yù)的重要內(nèi)容，也是通常最容易忽視的環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷事件常使患者及家屬處于驚嚇、焦慮和恐懼中。實(shí)施急救時(shí)，如果患者是清醒的，一定要反復(fù)解釋，并安撫患者。需要向患者家屬說明各種治療方案的利弊，讓他們及時(shí)了解患者的治療近況。如果患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，必要時(shí)請(qǐng)心理治療師進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)。

［1］McQuillan KA，Makic MBF，Whalen E．Trauma nursing:from resuscitation through rehabilitation［M］．4ed．Missouri:Elsevier，2009:2－3．

［2］王雪霞 譯．臨床創(chuàng)傷照護(hù)手冊(cè)［M］．臺(tái)北:臺(tái)灣愛思唯爾，2011．

［3］Blank－Reid C．Abdominal trauma:dealing with the damage［J］．Nursing，2007，37:4－6，8－9，11．

［4］Eckert KL．Penetrating and blunt abdominal trauma［J］．Crit Care Nurs Q，2005，28(1):41－59．

［5］Blank－Reid C．A historical review of penetrating abdominal trauma［J］．Crit Care Nurs Clin North(Am)，2006，18(3):387－401．

［6］Mommsen P，Andruszkow H，F(xiàn)romke C，et al．Effects of accidental hypothermia on posttraumatic complications and outcome in multiple trauma patients［J］．Injury，2013，44(1):86－90．

［7］譚清彥，王德昌．創(chuàng)傷后低體溫與復(fù)溫［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1):56－58．

［8］滕玥，潘淑敏，侯明曉，等．PICCO監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用研究［J］．臨床急診雜志，2013，14(11):514－517．

［9］張連陽．“創(chuàng)傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規(guī)范”解讀［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(11):965－968.

［10］Berben SA，Kemps HH，van Grunsven PM，et al．Guideline＇pain management for trauma patients in the chain of emergency care＇［J］．Ned Tijdschr Geneeskd，2011，155(18):A3100．

［11］Dijkstra BM，Berben SA，van Dongen RT，et al．Review on pharmacological pain management in trauma patients in(pre－h(huán)ospital)emergency medicine in the Netherlands［J］．Eur J Pain，2014，18(1):3－19．

［12］Weissenfluh GM，Brundage SI，Spain DA．Early enteral nutrition after abdominal trauma:effects on septic morbidity and practicality［J］．Nutr Clin Pract，2006，21(5):479－484．

［13］蔡常潔 譯．創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)［J］．中國實(shí)用外科雜志，2008，28(1):58.