李 達(dá)

筆者2012年2月～2014年6月采用足(底)內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損35例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性23例，女性12例;年齡23～58歲，平均40.5歲。軟組織缺損部位:足跟20例，踝部4例，足背5例，足底6例;其中27例為順行帶蒂皮瓣，5例為逆行帶蒂皮瓣，3例為游離皮瓣。致傷原因:重物砸傷10例，擠壓傷25例。35例均為皮膚缺損并肌腱、骨質(zhì)外露。新鮮創(chuàng)面23例，慢性炎性創(chuàng)面12例;皮膚缺損5.0cm×3.0cm～7.0cm×4.0cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為1h～17d;急診手術(shù)23例，擇期手術(shù)12例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。

2 手術(shù)方法

2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理 麻醉下創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，包括污染及壞死的皮膚、皮下組織、肌腱、骨質(zhì);合并骨折病例根據(jù)骨折移位情況選用鋼板或克氏針固定，修復(fù)斷裂肌腱;對(duì)于陳舊創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用合理抗生素抗感染。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 采用硬膜外麻醉，常規(guī)患側(cè)大腿上段上止血帶。皮瓣設(shè)計(jì):皮瓣的軸線位于舟骨粗隆至第一跖骨頭內(nèi)側(cè)中點(diǎn)的連線，皮瓣的前界可達(dá)第一跖骨頭近端2cm處，后界可達(dá)舟骨粗隆近端2cm，上界可達(dá)趾長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)緣，下界可達(dá)拇展肌內(nèi)側(cè)緣［1］。切取要點(diǎn):(1)以足(底)內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支或深支為蒂的足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈:先于內(nèi)踝后放橡皮板作弧形切口，切開踝管顯露脛后動(dòng)靜脈，向下解剖出足(底)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)，松解拇展肌起點(diǎn)，可見足(底)內(nèi)側(cè)血管淺支和深支，選擇優(yōu)勢(shì)血管作為皮瓣血管蒂，再切開皮瓣跖側(cè)緣，從拇展肌淺面分離，將形成的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面植皮封閉。(2)遠(yuǎn)端蒂足內(nèi)側(cè)皮瓣:皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)緣近側(cè)2cm處［2］，先解剖皮瓣遠(yuǎn)端，在真皮下向兩側(cè)剝離，切取寬2cm左右筋膜蒂，皮瓣近段分離足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支或淺支后切斷結(jié)扎，自拇展肌淺面向遠(yuǎn)端分離，必要時(shí)可于筋膜蒂的表面保留1cm寬皮橋，將形成的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

2.3 供區(qū)創(chuàng)面處理、術(shù)后處理 供區(qū)創(chuàng)面切取游離全厚皮片植皮覆蓋，并留置長(zhǎng)線加壓包扎，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抬高患肢、對(duì)癥治療。術(shù)后14d拆線，2周內(nèi)禁止行走。拆線后行皮瓣感覺恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免外傷及燙傷。

3 結(jié)果 35例全部獲得隨訪，隨訪5～26個(gè)月，平均(14.5±5)個(gè)月。皮瓣及供區(qū)植皮切口均I期愈合，質(zhì)地與鄰近組織相似，質(zhì)地柔軟，皮膚彈性好，無(wú)疼痛。皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～8mm，平均(6.7±1.1)mm。遠(yuǎn)期隨訪植皮處耐磨，未出現(xiàn)潰破，供足行走正常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)足外科學(xué)會(huì)功能評(píng)定試標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)33例，良2例，優(yōu)良率為94.2%。供區(qū)瘢痕無(wú)觸痛及攣縮等并發(fā)癥，供足行走、跑、跳功能正常。

討 論

該類損傷應(yīng)準(zhǔn)確判斷足部傷情，全面考慮，采用合理操作方法，遵循皮瓣移植原則。傷情的準(zhǔn)確判斷對(duì)手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要，如果術(shù)中判斷不足，選擇在損傷部位切取皮瓣最終將導(dǎo)致皮瓣的壞死;具體損傷情況要準(zhǔn)確判斷，全面考慮，同時(shí)要兼顧各種損傷，不要顧此失彼。合理安排組織修復(fù)順序，不要遺漏任何需要修復(fù)的組織。筆者原則上采用同步法流水作業(yè)，同一類組織修復(fù)、同一種操作同時(shí)進(jìn)行，簡(jiǎn)化了整個(gè)手術(shù)的操作步驟，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后皮瓣發(fā)生危象的概率。注意事項(xiàng):(1)皮瓣設(shè)計(jì)不能偏離軸線，設(shè)計(jì)面積應(yīng)略大于受區(qū)創(chuàng)面，以防止皮瓣切取后萎縮導(dǎo)致皮瓣張力大影響血運(yùn)［3］。(2)妥善處理皮瓣、血管蒂部，注意保持合適長(zhǎng)度，避免蒂部扭轉(zhuǎn)及迂曲引起血流障礙;盡量采用明道轉(zhuǎn)移，如蒂部通過(guò)皮下隧道，需檢查有無(wú)卡壓、滲血及扭轉(zhuǎn)，以免引起術(shù)后血管危象。嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后24h發(fā)生危象及時(shí)處理，不能緩解者及早探查;3d內(nèi)每日換藥。(3)縫合皮膚時(shí)要求皮緣外翻，防止機(jī)械卡壓。(4)供區(qū)全厚植皮并加壓打包，注意瘢痕攣縮。(5)早期進(jìn)行物理康復(fù)治療，盡早恢復(fù)足部功能。

［1］閆少清，鄒劍．足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支蒂皮瓣的臨床應(yīng)用［J］．組織工程與重建外科雜志，2012，8(2):91－92．

［2］楊慶達(dá)，盧建國(guó)，蘇瑞鑒，等．穿支血管蒂足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)(拇)趾皮膚缺損［J］．中華顯微外科雜志，2011，34(4):319－321．

［3］陳澤群，王榮春，銀春景，等．源足內(nèi)側(cè)島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足皮膚缺損九例［J］．中華顯微外科雜志，2013，36(1):81－82.