張 平，王 冠

筆者自2011年7月～2014年2月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺髓內(nèi)針內(nèi)固定的方法處理腓骨骨折41例，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男性28例，女性13例;年齡18～65歲，平均37歲。開(kāi)放性骨折10例，閉合性骨折31例;腓骨粉碎性骨折13例，橫形或短斜形骨折28例。

2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥，患側(cè)臀部墊高使腳尖朝上便于操作，先行復(fù)位、固定脛骨。脛骨應(yīng)用接骨板固定時(shí)，需于骨折兩端先行采用有限螺釘維持固定(一般遠(yuǎn)近端各2枚)、避免斷端加壓、堅(jiān)強(qiáng)固定或成角外翻。建立腓骨針道:于外踝尖前方0.5cm處用尖刀戳孔，用直徑2.5cm的骨圓針外翻3°～5°穿透骨皮質(zhì)開(kāi)道，進(jìn)針深度2.5cm左右，進(jìn)針時(shí)用手觸摸外踝上10cm腓骨表淺處判斷腓骨走向。后更換直徑2.0mm骨圓針，尖端銼磨、鈍化，針尖外翻10°～15°預(yù)彎，針尾90°同向預(yù)彎便于手持及判斷針尖指向，更換導(dǎo)針后手動(dòng)推進(jìn)，當(dāng)推進(jìn)遇到皮質(zhì)阻擋時(shí)旋轉(zhuǎn)針尾可輕松避開(kāi)皮質(zhì)繼續(xù)推進(jìn)，直達(dá)骨折斷端。針道建立過(guò)程可借助X線透視(一般不需要)，后更換直徑2.5mm或3.0mm骨圓針，尖端銼磨、鈍化，借助動(dòng)力鉆進(jìn)針。由于先前針道的存在，骨圓針會(huì)沿髓腔自動(dòng)塑形而不至于穿透皮質(zhì)。復(fù)位骨折:在骨圓針到達(dá)骨折端附近時(shí)，擠壓外側(cè)骨折端行骨折閉合復(fù)位，或使用骨圓針行骨折端撬撥復(fù)位，骨折端重疊移位往往影響復(fù)位、穿針，此時(shí)可由助手站于對(duì)側(cè)，于小腿施以?xún)?nèi)翻作用力予以糾正。穿過(guò)骨折端后，可根據(jù)骨圓針扭力大小判斷骨圓針合適直徑，必要時(shí)退出細(xì)針，更換大一型號(hào)骨圓針，骨圓針直徑一般在2.5～3.0mm。處理針尾:針尾90°折彎，保留0.5cm，用鋼絲鉗反復(fù)旋轉(zhuǎn)至松緊合適(過(guò)松易脫出、過(guò)緊增加取除難度)后敲擊或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、埋于皮下，針尾朝后附于腓骨尖，用手觸摸無(wú)突出。腓骨固定后，完善脛骨內(nèi)固定結(jié)束手術(shù)。3 結(jié)果 腓骨內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間15～33min，平均19min。所有患者術(shù)后均得到隨訪，時(shí)間4個(gè)月～2年，平均14個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，腓骨平均愈合時(shí)間＜3個(gè)月，無(wú)畸形愈合，肢體功能恢復(fù)正常，無(wú)軟組織并發(fā)癥。

討 論

手術(shù)治療脛腓骨雙骨折時(shí)，若腓骨屬不穩(wěn)定骨折，應(yīng)同時(shí)作腓骨內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨的原有解剖關(guān)系，這樣可減輕脛骨的負(fù)重，利于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定［1］。由于小腿下段軟組織菲薄，開(kāi)放手術(shù)易致鋼板外露、刀口感染及腓淺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道腓骨開(kāi)放手術(shù)中腓淺神經(jīng)損傷率可達(dá)10%～76.3%［2］。而且，軟組織條件差者往往不能實(shí)施鋼板內(nèi)固定。傳統(tǒng)的髓內(nèi)針內(nèi)固定方法多采用骨折端小切口，自骨折端逆行穿針的方法實(shí)施腓骨髓內(nèi)針內(nèi)固定，其缺點(diǎn)為破壞骨折端血運(yùn)、骨圓針易誤入踝關(guān)節(jié);或者由于通過(guò)預(yù)彎針尖逆行錘擊進(jìn)針建立針道，造成術(shù)后針尾位于外踝皮下難以埋置處理，因此限制了其臨床應(yīng)用。筆者通過(guò)準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，改進(jìn)穿刺技術(shù)，利用骨圓針自身彈性，結(jié)合有效的閉合復(fù)位措施，成功避免逆行穿針的不足，且操作簡(jiǎn)單，方便應(yīng)用。

選擇適應(yīng)證注意事項(xiàng):由于下脛腓聯(lián)合水平以下髓腔粗，皮質(zhì)薄，復(fù)位、固定效果差，不適宜實(shí)施髓內(nèi)針固定，而對(duì)于下脛腓聯(lián)合水平以上干性部分骨折，因髓腔變窄，皮質(zhì)肥厚，髓內(nèi)穿針后塑形效果好，適宜髓內(nèi)針固定。就骨折類(lèi)型而言，橫形、雙段橫形、短斜形或伴小的蝶形骨塊游離者，經(jīng)皮穿針?biāo)鑳?nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯，不但能恢復(fù)腓骨力線，還能保證腓骨長(zhǎng)度的維持;而對(duì)于腓骨粉碎性骨折，腓骨穿針本身對(duì)維持腓骨長(zhǎng)度作用有限，但恢復(fù)力線的效果非常明顯。Patterson和Cole［3］建議，對(duì)同時(shí)伴有下脛腓聯(lián)合分離的患者，可先用骨圓針固定下脛腓聯(lián)合，在維持外踝長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)移位矯正的情況下實(shí)施髓內(nèi)針內(nèi)固定。

［1］Mandracchlia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE．Malleolar fractures of the ankle:a comprehensive review［J］．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4):679．

［2］Babovic S，Johnson CH，F(xiàn)inical SJ．Free fibula donor-site morbidity:the Mayo experience with 100 consecutive harvests［J］．J Reconstr Micro Surg，2000，16(2):107－110．

［3］Patterson MJ，Cole JD．Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，1999，13(2):85－91．