皮水平，劉 杰，張 平

腦腫瘤卒中是臨床上常見(jiàn)的顱內(nèi)出血的病因，而顱腦損傷伴腦腫瘤卒中在臨床工作中則鮮有遇見(jiàn)，容易忽略而被當(dāng)作單純創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血處理。筆者2003年12月～2013年1月共收治12例顱腦損傷伴腦腫瘤卒中患者，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性7例，女性5例;年齡12～72歲，平均40歲。致傷原因:道路交通傷6例，高處墜落傷4例，毆擊傷2例。既往病史:6例有頭痛病史，2例有癲癇抽搐史，1例有偏癱。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):13～15分3例，9～12分5例，3～8分4例。影像學(xué)檢查:均行頭顱CT平掃及增強(qiáng)掃描，均發(fā)現(xiàn)高密度影，表現(xiàn)為血腫信號(hào)，3例表現(xiàn)為均勻高密度是由于血腫大而瘤灶小，瘤灶為血腫掩蓋所致;9例呈不規(guī)則混雜密度為二者的共同征象，其外有大片低密度水腫帶。擇期手術(shù)患者可加做MRI檢查:T1加權(quán)像呈混雜信號(hào)、高信號(hào)、低信號(hào)，T2加權(quán)像呈混雜信號(hào)、高信號(hào);增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。本組病例均見(jiàn)腦內(nèi)血腫，4例合并鄰近皮層的蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并腦室出血，1例出現(xiàn)硬膜下血腫。病變部位:額葉4例，顳葉3例，頂葉3例，小腦半球2例。

2 臨床表現(xiàn) 患者傷后表現(xiàn)為立即昏迷或突發(fā)劇烈頭痛、部分伴嘔吐和抽搐，入院時(shí)收縮壓平均151.6mmHg，心率平均58次/min，部分伴有呼吸功能障礙，不同程度意識(shí)障礙。瞳孔雙側(cè)散大3例、單側(cè)散大4例;伴偏癱者6例，伴抽搐者10例，伴視力下降者2例。

3 結(jié)果 10例行急診開(kāi)顱腫瘤切除及血腫清除術(shù)，2例非手術(shù)治療后擇期手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)出血為瘤周和(或)瘤內(nèi)出血。術(shù)后常規(guī)病理檢查:膠質(zhì)瘤8例，轉(zhuǎn)移瘤2例，腦膜瘤2例。好轉(zhuǎn)8例，植物生存2例，死亡2例。

討 論

腦腫瘤卒中合并顱腦損傷腦出血從病史方面兼有顱內(nèi)腫瘤的各種局灶癥狀和慢性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)以及創(chuàng)傷出血急性顱內(nèi)壓增高的特征，其出血部位亦可出現(xiàn)在腦內(nèi)任何區(qū)域，這與單純性腦損傷顱內(nèi)出血多表現(xiàn)為硬膜外血腫、硬膜下血腫以及腦挫裂傷不同，但多種特征可同時(shí)出現(xiàn)從而使得診斷復(fù)雜。臨床上尚可見(jiàn)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，偶有腦室內(nèi)出血等復(fù)雜表現(xiàn)，頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)腦腫瘤卒中合并創(chuàng)傷血腫診斷極有價(jià)值。

診斷依據(jù):外傷病史，有顱內(nèi)原發(fā)腫瘤或全身腫瘤腦轉(zhuǎn)移的征象，有卒中發(fā)作的臨床表現(xiàn)，CT或MRI顯示顱內(nèi)腫瘤出血的影像改變，同時(shí)有符合顱腦損傷病史的影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)損傷機(jī)制不能解釋腦內(nèi)血腫的形成原因時(shí)，應(yīng)考慮腦腫瘤卒中的可能性。只要能夠重視病史、體征及重要的輔助檢查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析可以避免誤診。

本組病例分析提示以下特點(diǎn)有助鑒別腦腫瘤卒中與創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血:詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是發(fā)病前有無(wú)相關(guān)病史。腦腫瘤卒中患者傷前多伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和(或)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、視力下降、偏側(cè)肢體無(wú)力、癲癇發(fā)作、精神行為異常等，卒中后癥狀加重。當(dāng)受傷機(jī)制不能解釋腦內(nèi)血腫的形成原因時(shí)，應(yīng)考慮腦腫瘤卒中的可能性。仔細(xì)查體，注意全身情況，以及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移的可能;CT和MRI掃描對(duì)診斷極有價(jià)值，CT片上可見(jiàn)腫瘤卒中特征。另外，腦腫瘤卒中灶周水腫與血腫期齡不符，出血早期即有明顯水腫，而一般單純顱腦損傷顱內(nèi)出血早期沒(méi)有或僅有輕微灶周水腫。此外，要注意顱腦損傷合并腦腫瘤卒中與高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤等之間的鑒別。瘤卒中病情進(jìn)展快，易誤診為腦出血［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的病因［2］。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)的縱裂池、鞍上池、環(huán)池等部位的蛛網(wǎng)膜下隙出血，不能用創(chuàng)傷解釋時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能［3］。

手術(shù)是最主要的治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道［4］應(yīng)積極爭(zhēng)取早期手術(shù)治療或擇期手術(shù)，盡可能地清除血腫和切除腫瘤，搶救生命，改善預(yù)后。

［1］黃志紅，黃志．老年人腦腫瘤卒中臨床特點(diǎn)分析［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(17):45－46．

［2］黃金生，陳文培，羅文偉，等．腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血61例診治分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(5):64－66．

［3］章衛(wèi)橋，周三權(quán)，羅其中．顱腦外傷合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下隙出血的診治［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(35):49－51．

［4］葛培林，陳治標(biāo)，晏炳元，等．貌似腦血管意外的瘤卒中臨床分析［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2005，12(4):238－239.