初同偉，葉 峰

在脊柱脊髓損傷(SCI)中創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的致傷因素。在不同的地域及國(guó)家，報(bào)道的全球發(fā)生率每百萬(wàn)中有8～246例［1］。每年超過(guò)13萬(wàn)患者發(fā)生脊柱脊髓損傷，50%以上是單獨(dú)的脊柱脊髓損傷，近25%伴隨著頭部、胸部和(或)四肢重要部位損傷。近年來(lái)的流行病學(xué)研究顯示SCI呈雙峰分布［2］，第一個(gè)高峰是青少年和青壯年，第二個(gè)高峰是年齡65歲以上的老年人群;最常見(jiàn)的損傷是不完全四肢癱(31%)，其次是完全截癱(25%)、完全四肢癱(20%)、不完全截癱(19%)。

1 SCI損傷機(jī)制

SCI可以分為原發(fā)脊髓損傷和繼發(fā)脊髓損傷。原發(fā)脊髓損傷指機(jī)械傷本身對(duì)軸突、神經(jīng)細(xì)胞、血管的破壞，迄今為止，是不可逆轉(zhuǎn)的損害。繼發(fā)脊髓損傷指由原發(fā)損傷激發(fā)的一系列生物化學(xué)和分子水平損傷，損傷后立即出現(xiàn)大量細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)并可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，這些反應(yīng)可以加劇潛在的損傷，阻止神經(jīng)恢復(fù)。因此需通過(guò)控制、延緩繼發(fā)脊髓損傷以改善患者的功能。

2 院前救治

2.1 初步評(píng)估 必須包括ABC法則(ABCs)及遵循創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(ATLS)原則，隨后進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。通常采用由美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)發(fā)布的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)。脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分:ASIA損傷評(píng)分量表，是目前國(guó)際上評(píng)估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個(gè)評(píng)分量表，可以評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及檢測(cè)進(jìn)展變化。詳細(xì)的檢查可以確定損傷平面、完全和不完全損傷。

2.2 固定制動(dòng) 對(duì)創(chuàng)傷患者，凡有頸痛和(或)神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，要高度懷疑頸椎損傷。初期處置中需要使用硬質(zhì)的頸托來(lái)限制頸部活動(dòng)，一旦不穩(wěn)定的高位頸椎損傷或枕頸脫位被診斷，需要用沙袋將頸部固定在中立位或使用Halo架。對(duì)穿透性損傷的患者使用硬質(zhì)頸圍會(huì)增加死亡率，隱匿其他明顯的合并傷，增加轉(zhuǎn)送時(shí)間，這在文獻(xiàn)中已達(dá)成共識(shí)［3］。院前頸椎和脊柱制動(dòng)要更有選擇性，應(yīng)避免對(duì)所有穿透?jìng)颊呤褂妙i圍。對(duì)胸椎和腰椎創(chuàng)傷，應(yīng)保持平臥或反Trendelenburg位，盡快盡早地轉(zhuǎn)運(yùn)及確診，可避免不正確的固定、制動(dòng)帶來(lái)的嚴(yán)重傷殘。

2.3 ASIA分級(jí)與預(yù)后 患者主要的神經(jīng)系統(tǒng)功能改善在第1年，在隨后的3～4年也會(huì)有一些小的改善。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SCI患者中49%是ASIA A級(jí)，13%B級(jí)，16%C級(jí)，22%D級(jí)［4］。區(qū)別A級(jí)和B級(jí)至關(guān)重要，后者有一定骶部感覺(jué)的保留，大部分B級(jí)患者最終可以行走。甚至那些最初保留感覺(jué)很差的患者中，8.3%的A級(jí)會(huì)在1年后改進(jìn)到D或E級(jí);B級(jí)中3.9%改進(jìn)到D或E級(jí)，C級(jí)中61.8%改進(jìn)到D或E級(jí)，D級(jí)中97.3%改進(jìn)到E級(jí)。

3 影像學(xué)檢查

經(jīng)過(guò)臨床的評(píng)估和初步處理后，相關(guān)的檢查應(yīng)盡快完成?？偟膩?lái)說(shuō)，脊柱CT檢查優(yōu)于X線，MRI檢查有助于充分評(píng)估脊髓、軟組織、韌帶損傷，盡可能在傷后48～72h完成［5］。

3.1 頸椎被分為兩個(gè)區(qū)域，上頸椎(枕骨到C2)和下頸椎(C3～C7)。17%的頸椎骨折會(huì)出現(xiàn)在枕頸交界區(qū)，枕頸脫位可造成典型的SCI。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AANS)和美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)(CNS)在2013年發(fā)布評(píng)估脊髓損傷的指南:對(duì)有頸痛和(或)神經(jīng)功能障礙者推薦攝高質(zhì)量頸椎CT優(yōu)于頸椎X線，因?yàn)楹笳咭茁┰\。若高質(zhì)量CT不能獲取，應(yīng)有頸椎的前后位、側(cè)位、張口位X線片，且確保包括頸胸交界。MRI應(yīng)該在傷后48～72h內(nèi)檢查，短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)對(duì)韌帶損傷有最高的敏感性。

3.2 胸椎、腰椎骨折中，胸腰交界(T10～L2)是一個(gè)活動(dòng)度相對(duì)小的胸椎向有更多活動(dòng)度的腰椎的過(guò)渡區(qū)。40%的SCI出現(xiàn)在這個(gè)特殊的解剖結(jié)構(gòu)區(qū)域;在下腰椎(L3～L5)，只有4%的脊柱骨折出現(xiàn)在這個(gè)區(qū)域。同樣在該部位，CT檢查優(yōu)于X線;MRI用來(lái)評(píng)估神經(jīng)、軟組織及韌帶損傷。

3.3 盡管影像技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，仍存在一定比例的成人脊柱損傷與臨床放射學(xué)上的不一致。成人的無(wú)骨折脫位性脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic evidence，SCIWORA)已有報(bào)道，MRI在診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)測(cè)結(jié)果方面在成人SCIWORA中不祥，但對(duì)于同時(shí)伴有神經(jīng)內(nèi)、外異常的MRI提示有較差的預(yù)后，因而MRI可以提供一個(gè)有價(jià)值的預(yù)后判斷。Boese等［6］強(qiáng)調(diào)了MRI在成人SCIWORA中的預(yù)測(cè)價(jià)值，但MRI上的異常結(jié)果不能不加鑒別地采納，因?yàn)橛袌?bào)道與術(shù)中的發(fā)現(xiàn)相比，MRI可能會(huì)高估脊柱損傷，僅0.3%的患者需要外科干預(yù)。

4 基礎(chǔ)治療

4.1 呼吸及氣道

4.1.1 C3～C5平面的損傷，由于胸部、腹肌及膈肌失神經(jīng)支配，患者不能維持足夠的氧化作用及通氣，高于C3平面的完全性脊髓損傷幾乎不可避免地出現(xiàn)呼吸停止，若不能在院前提供氣管插管，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心臟停搏。C5以上的脊髓完全性損傷應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管，而不完全性損傷或更低位置損傷的患者，有更高的適應(yīng)性以維持足夠的氧化作用及通氣。若猶豫是否插管時(shí)，選擇插管比等到必須緊急插管要更好。需要非緊急情況下插管的頸髓損傷患者，盡可能在清醒狀態(tài)下、以最小的幅度插管，避免因不穩(wěn)定而加重脊髓損傷。

4.1.2 患者損傷在C5以下是否需要插管，由醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況判定。頸椎損傷相比胸椎損傷插管概率更低。然而，近50%患者由于有額外的胸部合并傷，如連枷胸、肺損傷等仍需要插管。

4.1.3 由于低氧對(duì)脊髓損傷的患者不利，需維持患者氧飽和度＞95%。此外，對(duì)于高位頸椎損傷的患者，由于迷走神經(jīng)刺激，低氧可同時(shí)造成嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。

4.1.4 脫機(jī)時(shí)間與損傷平面相關(guān)，C1～C4平均65d，C5～C8平均22d，胸椎損傷平均12d。

4.2 循環(huán) T4水平以上脊髓損傷患者有較大可能發(fā)展成神經(jīng)源性休克，這種休克伴隨低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。治療上首先是液體復(fù)蘇維持容量，無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的容量檢測(cè)有助于完成液體復(fù)蘇;其次一旦容量恢復(fù)，進(jìn)行升壓或強(qiáng)心，推薦在急性脊髓損傷的7d內(nèi)維持平均動(dòng)脈壓在85～90mmHg以維持脊髓灌注［7］。

5 藥物治療

治療上主要是減壓，最大程度地減少脊髓的繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。迄今為止，沒(méi)有單一的藥物能證實(shí)對(duì)SCI患者有明顯的臨床效果。從這層意義上講，研究藥物改善神經(jīng)功能仍然才開(kāi)始，許多有希望的治療還處于臨床前研究，有將來(lái)進(jìn)入臨床的前景。

5.1 甲潑尼龍 美國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)(NASCISⅡ)證實(shí)脊髓損傷后8h內(nèi)高劑量甲潑尼龍有效，并成為一個(gè)治療標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于在額外的試驗(yàn)中不能被證實(shí)，關(guān)于這些結(jié)果的有效性有廣泛的爭(zhēng)議［8］。此外因使用類(lèi)固醇后增加了如肺炎、胃腸道出血等并發(fā)癥，被高度關(guān)注。2002年的AANS和CNS在指南中提到:“支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)不足。治療急性脊髓損傷時(shí)，推薦甲潑尼龍?jiān)?4h或48h內(nèi)使用只是一個(gè)選擇，必須意識(shí)到已有證據(jù)提示有害的不良反應(yīng)超過(guò)臨床的有利性”。另外也有15個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體陳述:類(lèi)固醇不應(yīng)作為SCI后的標(biāo)準(zhǔn)化治療。因此臨床醫(yī)師必須評(píng)估使用甲潑尼龍的利弊，若使用，需要簽署告知書(shū)。推薦劑量是大劑量的30mg/kg，隨后5.4mg/(kg·h)在剩下的23h或47h靜滴。由于導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)和缺乏有效性論證，不應(yīng)在穿透?jìng)颊咧惺褂?。為避免全身大劑量使用的不良反?yīng)，適當(dāng)?shù)乃幬镝尫畔到y(tǒng)，如基于納米顆粒的系統(tǒng)，使甲潑尼龍定向、持續(xù)釋放到神經(jīng)元細(xì)胞，正在評(píng)估中［9］。

5.2 其他藥物 如神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、納洛酮經(jīng)歷了多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。GM-1的作用未能被證實(shí)典型有效，但有報(bào)道有神經(jīng)病學(xué)恢復(fù)的趨勢(shì)，也能改善腸道和膀胱功能及骶區(qū)感覺(jué);TRH對(duì)于不完全性損傷的患者有典型的功能改善作用，但是只基于小樣本的二級(jí)分析;納洛酮在臨床前的實(shí)驗(yàn)中證明有效，但在NASCIS實(shí)驗(yàn)中顯示無(wú)神經(jīng)保護(hù)作用。

6 外科治療

手術(shù)決策是個(gè)體化的，主要目的有:(1)解除脊髓壓迫，保留或改進(jìn)功能;(2)建立穩(wěn)定脊柱，阻止功能進(jìn)一步損害和(或)畸形;(3)給患者提供更有意義的功能恢復(fù)，需要權(quán)衡外科手術(shù)介入的利弊。

6.1 對(duì)于枕頸交界區(qū)，前路手術(shù)相對(duì)困難，常常通過(guò)后路融合來(lái)穩(wěn)定。與其他韌帶損傷不同，此處的韌帶損傷不能很好愈合，非手術(shù)治療也不大會(huì)有效。下頸椎骨折會(huì)造成脊髓損傷更多見(jiàn)，常常需要手術(shù)治療。既往Magerl分型是依據(jù)受傷機(jī)制和(或)骨折形態(tài)，但在下頸椎損傷中缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)和治療的指導(dǎo)意義。美國(guó)脊柱損傷學(xué)組制定了一個(gè)新的分類(lèi)系統(tǒng)(Subaxial Injury Classification System，SLIC)，基于骨折形態(tài)、椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體(DLC)的完整性、神經(jīng)癥狀三方面考慮外科決策，并提出了“椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體”的概念。SLIC分型中建議:評(píng)分＞4分，手術(shù)治療;＜4分，非手術(shù)治療;=4分，根據(jù)具體情況決定。此系統(tǒng)有較高的可信度和可重復(fù)性及指導(dǎo)作用。

6.2 對(duì)于胸腰椎骨折，Vaccaro等［10］在2005年提出了TLISS評(píng)分系統(tǒng)，后改名為T(mén)LICS，也運(yùn)用于指導(dǎo)臨床治療及手術(shù)決策。依據(jù)骨折形態(tài)、PLC(posterior ligamentous complex)完整性、神經(jīng)癥狀，強(qiáng)調(diào)PLC在胸腰段損傷中評(píng)估和治療的重要性。TLICS總評(píng)分≥5分，手術(shù)治療;≤3分，非手術(shù)治療;在兩者之間手術(shù)治療或非手術(shù)治療。Joaquim等［11］對(duì)65例患者依據(jù)該系統(tǒng)進(jìn)行臨床治療，認(rèn)為T(mén)LICS可以指導(dǎo)胸腰椎骨折的患者進(jìn)行非手術(shù)治療或手術(shù)治療，但對(duì)沒(méi)有神經(jīng)功能障礙的爆裂骨折及MRI在決策制定上的作用需要更多的研究。在具體應(yīng)用時(shí)，如何能準(zhǔn)確、有效地評(píng)估后方韌帶復(fù)合體(PLC)的損傷情況成為最大的難點(diǎn)，需要進(jìn)一步完善及大宗病例的驗(yàn)證。

7 手術(shù)時(shí)機(jī)

Fehlings等［12］報(bào)道，脊柱脊髓損傷的早期減壓可以安全實(shí)施，且頸椎損傷的神經(jīng)功能會(huì)改善，然而，脊柱脊髓損傷后的外科減壓時(shí)機(jī)仍然有爭(zhēng)議。一些研究評(píng)估了神經(jīng)學(xué)結(jié)果，但在手術(shù)時(shí)機(jī)上未統(tǒng)一。穩(wěn)定脊柱的時(shí)機(jī)通常分為早期72h及晚期72h后，早期手術(shù)時(shí)機(jī)指8～72h(也有學(xué)者提出24h內(nèi))，72h是臨床前試驗(yàn)的節(jié)點(diǎn)，且被證實(shí)早期脊柱脊髓損傷的減壓有助于神經(jīng)學(xué)上的恢復(fù)［13］，但沒(méi)有確切證據(jù)證明早期手術(shù)可以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率。有研究證實(shí)早期穩(wěn)定胸椎骨折可以縮短住院時(shí)間、ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，并且可以減少并發(fā)癥發(fā)病率及住院費(fèi)用，然而在腰椎骨折中未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定脊柱能減少并發(fā)癥發(fā)病率和住院費(fèi)用。Kerwin等［14］報(bào)道早期胸椎骨折的外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致更高的死亡率，但沒(méi)有顯示出典型的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Croce等［15］發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)＞25分的患者經(jīng)早期手術(shù)，會(huì)有明顯的死亡率增高。

筆者認(rèn)為最適宜的外科手術(shù)時(shí)機(jī)與仔細(xì)評(píng)估每個(gè)患者的具體傷情非常重要，早期的脊柱穩(wěn)定不是對(duì)所有患者都適宜。當(dāng)患者總體情況允許時(shí)，不完全脊髓損傷應(yīng)得到外科緊急干預(yù)，盡管意見(jiàn)不統(tǒng)一，但外科手術(shù)促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)和避免相關(guān)的并發(fā)癥更合理。早期脊柱的穩(wěn)定也能改善呼吸功能，降低機(jī)械通氣時(shí)間。條件允許時(shí)，多發(fā)傷48h內(nèi)外科手術(shù)是有利的。

8 基礎(chǔ)研究

細(xì)胞移植治療是目前發(fā)展的趨勢(shì)，目前已取得很大的進(jìn)展，但在臨床上使用及效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證及改進(jìn)。相信隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)SCI研究的逐步深入，救治的不斷規(guī)范，新藥的臨床轉(zhuǎn)化，外科技術(shù)的改進(jìn)，脊髓損傷的發(fā)生率、病死率和傷殘率會(huì)逐漸下降，患者也能盡早恢復(fù)，重回社會(huì)。

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