滕壽發(fā)，王天勝，劉 鵬，張晶鐳

解放軍第463醫(yī)院骨科，遼寧沈陽(yáng) 110042

Pillon骨折多見于交通傷、高處墜落重物砸傷等損傷。骨折因處于踝關(guān)節(jié)，位置特殊，通常伴有關(guān)節(jié)面的壓縮性碎片。骨折后其高度一般會(huì)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨有損傷，關(guān)節(jié)面不平整，這些均會(huì)造成預(yù)后遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能［1］。解放軍第463醫(yī)院骨科對(duì)34例脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折患者采用前路L形鎖定鋼板治療，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組20例，男性13例，女性7例;年齡19～53歲，平均年齡(31.2±4.4)歲，予前路 L形鎖定鋼板治療。對(duì)照組14例予普通鋼板治療。全部患者均為閉合性Pillon骨折，不伴有神經(jīng)損傷。其中，車輛肇事傷17例，高處墜落傷10例，自行扭傷7例。根據(jù) Ruedi和 Allgower分型［2］，本組患者均為3型。體格檢查后行X線及三維重建CT確診。術(shù)前均行跟骨牽引1～2周，一般在肢體腫脹基本消退后7～14 d，無手術(shù)禁忌證的情況下行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 觀察組選用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。取踝關(guān)節(jié)前側(cè)切口，沿脛骨前側(cè)至足舟骨方向作垂直切口:切開皮膚、皮下組織至伸肌前支持帶，部分切開伸肌前支持帶至骨膜，顯露脛骨下關(guān)節(jié)面:清除骨折端凝血塊，將碎裂的骨折片對(duì)位，重點(diǎn)把脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面盡量復(fù)位平整，達(dá)到解剖復(fù)位。所有患者均存在松質(zhì)骨壓縮造成的骨缺損情況，均以髂骨植骨填充。待骨折復(fù)位良好后，用克氏針臨時(shí)固定骨塊，助手牽引足部維持。根據(jù)脛骨近端骨折累及長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的L形鎖定鋼板，并沿殘留前支持帶下隧道插入鋼板，進(jìn)行固定。如伴有內(nèi)踝骨折，給予2枚空心釘固定。伴有腓骨骨折者，先行腓骨鋼板固定以確定傷肢關(guān)節(jié)長(zhǎng)度。術(shù)中牽引復(fù)位，骨塊復(fù)位及鋼板螺絲釘固定均在C形臂X線機(jī)下操作。術(shù)后給予短腿石膏托外固定，抬高患肢，術(shù)后3～4周拆除石膏，進(jìn)行無負(fù)重的踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后12周開始以拐杖輔助行走，根據(jù)復(fù)查情況決定站立負(fù)重時(shí)間。對(duì)照組采用前內(nèi)側(cè)切口，選用傳統(tǒng)加壓鋼板固定。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分制定的踝關(guān)節(jié)骨折療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。優(yōu):骨折完全愈合，75%以上踝關(guān)節(jié)恢復(fù)運(yùn)功，步態(tài)正常;良:骨折愈合，50%以上踝關(guān)節(jié)恢復(fù)運(yùn)功，步態(tài)正常，行走時(shí)疼痛，雙踝關(guān)節(jié)外方移位;差:患肢腫痛有畸形，踝關(guān)節(jié)運(yùn)用少于50%，影響日常的生活工作。

2 結(jié)果

本組34例患者均獲得隨訪，時(shí)間8～16個(gè)月，平均11個(gè)月。兩組治療后的臨床效果比較，對(duì)照組優(yōu)良率為81.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%;觀察組優(yōu)良率為97.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

Pillon骨折的損傷部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折處軟組織覆蓋少，血供差，術(shù)后切口往往會(huì)造成皮膚壞死、感染及骨折不愈合等情況。傳統(tǒng)加壓鋼板對(duì)骨折處血運(yùn)破壞較重，缺乏三角穩(wěn)定機(jī)制，無法對(duì)較嚴(yán)重的粉碎性及骨質(zhì)疏松患者的脛骨遠(yuǎn)端骨折提供有效固定［4-5］。L形鎖定鋼板的鎖定設(shè)計(jì)可以達(dá)到保護(hù)骨折斷端血運(yùn)的目的，其遠(yuǎn)端螺釘設(shè)計(jì)垂直踝關(guān)節(jié)可直達(dá)后踝，極大加強(qiáng)了骨折處穩(wěn)定效果。術(shù)中在骨膜外對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位固定，最大程度保留了骨折端的血運(yùn)，從而縮短骨折愈合時(shí)間。骨與鎖定鋼板之間無需緊密接觸，可起到內(nèi)固定支架的作用［6］，可以不需要對(duì)接骨板進(jìn)行精密的塑形，避免了因接骨板不貼合而導(dǎo)致緊固螺釘后骨折移位的缺點(diǎn)［7-8］。

Pillon骨折手術(shù)的目的是恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，重建關(guān)節(jié)面，保持關(guān)節(jié)正常負(fù)重功能，創(chuàng)口與韌帶的良好愈合，減輕關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮。鎖定鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折參照的四大原則是:恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，重建干骺端，植骨，連接骨干與干骺端［9］。

針對(duì)Pillon骨折手術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合應(yīng)用L形鎖定鋼板的一些臨床體會(huì)，本研究認(rèn)為，復(fù)雜Pillon骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵在于把握以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)機(jī)決定軟組織術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前跟骨牽引制動(dòng)可以減輕腫脹并能維持骨折肢體長(zhǎng)度，術(shù)前應(yīng)用有效的脫水藥物，抬高傷肢，待傷后7～14 d傷肢明顯消腫、軟組織條件允許后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中輕柔操作、避免粗暴操作是保證術(shù)后軟組織良好恢復(fù)的關(guān)鍵。(2)3型Pillon骨折為粉碎性骨折，良好的踝穴關(guān)系是手術(shù)必須達(dá)到的。術(shù)中需先準(zhǔn)確地行腓骨骨折固定，保持傷肢的長(zhǎng)度，復(fù)位腓骨后，脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面多數(shù)會(huì)隨著腓骨的復(fù)位而恢復(fù)至正常。如Pillon骨折伴有腓骨及內(nèi)踝骨折，手術(shù)的順序應(yīng)為腓骨固定、L形鋼板固定、內(nèi)踝固定。(3)術(shù)中應(yīng)該充分利用好C形臂X線機(jī)，Pillon骨折關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是術(shù)后關(guān)節(jié)無痛及良好功能的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，尤其累及后踝時(shí)，關(guān)節(jié)面的復(fù)位難以肉眼判斷，這就需要利用C形臂X線機(jī)來協(xié)助完成骨折復(fù)位，達(dá)到良好的復(fù)位效果。(4)Pillon骨折時(shí)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面松質(zhì)骨多數(shù)因壓縮缺損，關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨量缺損會(huì)更加明顯，進(jìn)行充分的髂骨植骨是防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷的有效手段。(5)有限保留踝關(guān)節(jié)伸肌前支持帶可以有效防止術(shù)后肌腱外露。術(shù)中部分切斷伸肌前支持帶，保留前支持帶1.0～1.5 cm，這樣既可以充分顯露骨折斷端，又可以維持伸肌前支持帶完整，有效地防止了術(shù)后肌腱及鋼板外露。

通過臨床觀察，運(yùn)用前路L形鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折可以達(dá)到很好的臨床效果，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，有利于促進(jìn)骨折的愈合，有效地降低了Pillon骨折常見的關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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