高春蘭，陳立行

（1.長春工業(yè)大學人文學院，吉林長春，130012；2.日本關西學院大學，日本兵庫，999001）

隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)的變化，老年照護日益成為社會問題，發(fā)達國家不斷開發(fā)老年照護服務體系，以應對人口老齡化的問題。從制度設計來看，英國、澳大利亞等國采用國家財政支付方式；德國、日本及韓國等實施強制性社會保險；而美國、加拿大等國則把護理費用納入到醫(yī)療保險支付之中。無論采用何種模式，發(fā)達國家已經(jīng)建立老年長期照護服務體系并在不斷完善。我國雖然尚未建立獨立的老年照護服務體系，但近年來，從學理研究和民意代表的呼聲來看，傾向于實施由國家、單位和個人共同承擔的老年長期護理保險制度，有些城市已經(jīng)開展了試點活動。2012年青島市率先實施長期醫(yī)療護理保險制度以后，2015年長春市也推出了失能人員醫(yī)療照護保險制度，并計劃從2015年5月1日正式實施。從政策適用對象來看，雖然不是針對老年人，但是在失能人員中還是老年人居多，因而亦可視為應對老齡化帶來的社會問題的新舉措。

在社會保險的各種因素中，保險給付待遇是最為重要的因素，合理的給付條件、給付內(nèi)容和給付水平能夠直接反映政策目標的實現(xiàn)程度。本文參照日本和韓國老年長期護理保險制度的內(nèi)容，分析照護保險制度的給付對象、內(nèi)容、條件和方式，并結(jié)合長春市失能人員醫(yī)療照護保險制度的主要內(nèi)容，分析長春市實施這一制度的意義及可能發(fā)生的風險。

一、給付對象

照護保險制度是對因年老或疾病而導致生理或心理上的某些功能全部或部分喪失致使生活無法自理的人提供服務或支付費用的保險制度。伴隨年齡的增長，老年人身體和心理功能逐漸退化，發(fā)生失能的幾率增加。許多國家普遍認識到應把針對慢性病和退行性疾病患者提供的長期護理服務從針對治療急性疾病的醫(yī)療服務有效分離出來，制定相應的護理服務政策，建立相對獨立的長期護理服務體系，因而有的國家專門為老年人設計了照護保險制度，稱之為老年長期照護（護理）保險制度。

老年長期照護保險的給付對象是患有慢性疾病的失能老人，如在日本的老年長期護理保險中，參保人是40歲以上的人，分為65歲以上的第1號被保險人和40歲以上不滿65歲的第2號被保險人，給付對象是針對65歲以上的老年人，無論出于何種原因，只要處于失能狀態(tài)并獲得等級判定，就能享受相應的保險給付，而40~65歲之間的人，只有在因癡呆和心腦血管等老年性疾病而發(fā)生失能狀態(tài)下才能申請長期照護保險。在韓國的老年長期護理保險中，參保人與參加國民健康保險的范圍一致，而給付對象是65歲以上的失能老人，或者不滿65歲但患有老年性疾病且6個月以上不能獨立生活而需要照護的人。同時，日本和韓國是針對老年人制訂了長期照護保險制度，而且都以參與醫(yī)療保險為前提。日本的醫(yī)療保險類型多樣，包括雇員健康保險、國民健康保險和特殊行業(yè)健康保險，但是參加任何一種健康保險的人，都適用老年長期護理保險，而韓國實施統(tǒng)一的國民健康保險，凡是參加健康保險的人都應該參加老年長期護理保險，遇到風險并符合條件的都可享受護理保險待遇，因而享受保險待遇的群體非常廣泛，不以參加何種醫(yī)療保險為條件。

反觀長春市失能人員醫(yī)療照護保險制度，把參加社區(qū)醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的群體排除在外。2015年2月，長春市人民政府辦公廳頒布了《關于建立失能人員醫(yī)療照護保險制度的意見》（以下稱“意見），明確規(guī)定“醫(yī)療照護保險保障對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員”。目前，中國的醫(yī)療保險處于碎片化狀態(tài)，不同的群體適用不同的醫(yī)療保險，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，不同的醫(yī)療保險中管理主體、繳費方式及繳費率都有所不同。在失能人員醫(yī)療照護保險中，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療保險的人群排除在外，因而制度覆蓋范圍小。其實，參加這兩種醫(yī)療保險的人因收入低或沒有穩(wěn)定工作而無法參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，因貧窮不能參保，不能參保就無法享受待遇給付。因此，隨著制度的不斷完善有必要逐漸擴大適用范圍，以實現(xiàn)社會保障促進公平的功能。

在長春市的失能人員醫(yī)療照護保險制度中，享受醫(yī)療照護的對象又限制在入住定點的養(yǎng)老或護理醫(yī)療照護機構(gòu)的人員，給付對象是生活自理能力重度依賴的人員和因疾病入住定點的醫(yī)院醫(yī)療照護機構(gòu)，符合啟動醫(yī)療照護保險病種條件且生活自理能力重度依賴的人員。這樣的規(guī)定把居住在家里由家人照顧或雇請保姆在家照顧的失能人員排除在外。把醫(yī)療照護保險的給付對象限制在住院和養(yǎng)老機構(gòu)的失能人員，將可能造成更多的失能人員選擇住院或住養(yǎng)老機構(gòu)，這樣可能會產(chǎn)生“社會性住院”現(xiàn)象。在許多發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家，由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足，以及入住福利機構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費用負擔以及康復效果的差別性等原因，造成了許多有護理需求的老年人以入住醫(yī)院來代替入住福利機構(gòu)的普遍行為，被稱之為“社會性住院”現(xiàn)象。［1］日本和韓國制訂老年長期護理保險制度的一個重要原因就是解決社會性住院以控制醫(yī)療費用的增長。因此，長春市實施醫(yī)療照護保險制度時應該考慮如何應對“社會性”住院的問題。同時，這一制度可能對目前所倡導的居家護理和社區(qū)護理產(chǎn)生消極影響，對越來越弱化的家庭護理來說更是一種嚴重的打擊。

二、給付標準

若要取得護理保險給付待遇資格，就必須經(jīng)過護理等級判定程序，符合一定的條件，由此必須有護理保險的等級判定系統(tǒng)。這個系統(tǒng)的構(gòu)成要素包括判定指標、判定主體及判定程序等。護理保險的等級判定工具在整個制度中占據(jù)重要地位，它直接決定了個人能否享受待遇、享受何種待遇的問題，也決定了把多大規(guī)模的人納入保險待遇給付中，進而決定了保險基金的支出規(guī)模，因而等級判定工具必須體現(xiàn)其合理性和客觀性，其標準和程序必須公平公正。凡是實施護理保險制度的國家都非常重視等級判定系統(tǒng)的建設。如日本護理對象判定指標為85項，分為5個等級，根據(jù)不同級別享受不同的服務，而韓國的護理對象判定指標是51項，判定等級是3個級別。從判定主體來看，日本和韓國都是先派具有資質(zhì)的調(diào)查員到申請人家庭或者養(yǎng)老機構(gòu)按照指標進行調(diào)查，并把相關數(shù)據(jù)錄入到計算機進行首次判定，然后護理認定審議會做第二次判定。日本的審議會成員一般由醫(yī)生、護士、保健醫(yī)、牙科醫(yī)生、藥劑師、理療師、社會工作者及護理師擔任，而韓國的長期護理等級判定委員會作為護理認定與等級判定的審議機構(gòu)，以市、郡、區(qū)為單位而設立，人員由包括委員長在內(nèi)的15人組成，至少有1名醫(yī)生，其他還有社會工作者、公務員、具有豐富的法學或者護理學經(jīng)驗的學者，15人中7人是市、郡、區(qū)政府推薦。［2］日本和韓國的護理對象認定等級判定程序有相似性，一般是按照如下的程序進行，即護理認定申請——訪問調(diào)查——依靠計算機首次判定——等級判定委員會的二次判定——等級通報。護理保險管理機構(gòu)自接受護理等級認定申請書后30日之內(nèi)向申請者通報包含護理等級、護理類型與內(nèi)容的判定認定書，如申請者對判定不服可以在接受通報之日起60日內(nèi)可以提交不服申請。這一點日本和韓國的規(guī)定也是一樣的。

等級判定體系決定服務對象的數(shù)量和支出費用的規(guī)模，只有當判定標準和程序具備客觀性和合理性時，才能確保制度的公共性和持續(xù)性。反觀長春市失能人員醫(yī)療照護保險，照護對象的判定標準簡單，判定程序模糊。從評定標準來看，在長春市人力資源和社會保障局辦公室發(fā)布的《長春市失能人員醫(yī)療照護保險實施辦法（試行）》（以下稱“辦法”）中提出的“日常生活活動能力評定量表”，判定指標只有10項，而且側(cè)重于身體功能的損傷程度，不包含任何的認知功能和智力能力的檢測，因而把所有需要照護的癡呆老人排除在制度之外。同時《辦法》第5條第1款規(guī)定，按照《日常生活活動能力評定量表》評定分數(shù)低于（含等于）40分的人員是符合評定標準的人，但0分與40分之間沒有設立不同等級，這就意味著評定分數(shù)0和40分的人可以享受同等的待遇。

從評定程序來看，《辦法》第十條規(guī)定“定點醫(yī)療照護機構(gòu)接到申請后，應按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師對申請人病情和自理情況進行現(xiàn)場初審，初審合格后，按規(guī)定及時為申請人進行網(wǎng)上申報，并將申請人病情和生活自理能力評定情況等信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場或網(wǎng)上審定后，即可享受醫(yī)療照護保險待遇”。

三、給付內(nèi)容

護理保險的目的是因高齡或疾病等原因，對難以獨立生活的失能人員提供身體照護或家務支援，以增進失能人員身體健康和生活安定，減輕家庭負擔。不管護理保險制度給付方式和給付標準如何，就其給付內(nèi)容可以分為服務供給和現(xiàn)金給付。前者是對服務對象提供直接服務，所發(fā)生的費用支付給服務供給者。在護理保險狀態(tài)下，一般是把服務供給委托給醫(yī)療或福利機構(gòu)，其費用由保險機構(gòu)支付。后者是把現(xiàn)金直接支付給照護對象或者家屬，服務利用者通過合同向服務供給者購買服務。兩種給付都有其長處和局限性，直接的服務供給有利于實現(xiàn)制度目標，但需要更多的服務機構(gòu)和服務人員，管理費用會增加，而現(xiàn)金給付能夠提高服務利用者的自由權和選擇權，提高服務質(zhì)量，但對臥床患者或者缺乏照護資源的家庭來說更需要直接的服務，因此在護理保險中，服務供給應成為主要內(nèi)容。

在日本的護理保險中，沒有設計現(xiàn)金給付，在韓國的護理保險中規(guī)定對難以利用服務或必須由家人照護的特定對象可以支付現(xiàn)金，因而兩國的護理保險的給付內(nèi)容主要還是服務。為了提供專業(yè)化的照護服務，日本1989年制訂《高齡者保健福利10年計劃》，利用10年時間大力建設護理機構(gòu)，培養(yǎng)護理服務人員。韓國也是用了7年時間，建設護理服務所需要的基礎設施和人力資源。如果缺乏專業(yè)化的服務機構(gòu)和服務人員，即使有再好的制度設計，也難以滿足失能人員對照護服務的需求，進而難以實現(xiàn)制度目標。

縱觀長春市的失能人員醫(yī)療照護保險制度，對被保險人而言享受的是服務，因為照護所發(fā)生的費用不是支付給本人或家屬，而是提供給醫(yī)療照護機構(gòu)?！掇k法》第16條規(guī)定“醫(yī)療照護保險結(jié)算實行協(xié)議保證金制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應于次月25日前將核準的應由醫(yī)療照護保險資金支付的醫(yī)療照護費的90%撥付給定點醫(yī)療照護機構(gòu)，其余10%留作醫(yī)療照護保險協(xié)議保證金，年末視考核情況再予撥付”，由此可以看出，醫(yī)療照護機構(gòu)為失能人員提供照護服務，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療照護機構(gòu)提供的醫(yī)療照護保險費用對賬單支付資金。但是這一制度的實施前提是有足夠的專業(yè)照護機構(gòu)和專業(yè)照護人員。

自2015年5月1日起，吉林省長春市啟動實施失能人員醫(yī)療照護保險制度。據(jù)估算，2015年全市享受醫(yī)療照護保險的總?cè)藬?shù)將達10萬人，減輕參保人員個人負擔1.25億元左右。［3］但長春市醫(yī)療保險機構(gòu)頒布的醫(yī)療照護機構(gòu)定點單位共有46家，其中各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機構(gòu)或護理院21家。僅就這些機構(gòu)難以容納10萬需要照護的失能人員。長春市目前養(yǎng)老機構(gòu)531家，床位總數(shù)3.6萬張，但其中有正式資質(zhì)的只有100多家，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模小、條件差，嚴重阻礙了養(yǎng)老服務體系的發(fā)展。護理人員則更為短缺，按照1∶3的失能老人照護比例，長春市需要約3萬名專業(yè)照護人員，而目前只有4000多人。［4］目前，長春市無論是照護服務機構(gòu)還是專業(yè)照護人員，都難以滿足照護服務需求，這樣可能會導致僅有制度沒有服務的尷尬局面，因而在政策實施初期有必要加大照護服務的基礎設施建設。

四、給付方式

社會化的護理服務依據(jù)提供服務的場所，可分為機構(gòu)護理和居家護理。機構(gòu)護理是受保護人住在醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)，為其提供服務的形態(tài)。居家護理是受保護者居住在家里，服務人員訪問其家庭提供相應服務或者受助者到社區(qū)居家服務機構(gòu)接受必要服務的社會服務。居家服務不是替代家庭照護功能，而是補充日益弱化的家庭照護的補充性服務。機構(gòu)照護與居家照護服務相比，在機構(gòu)建設和人力資源確保等方面需要更多的費用，而且在依據(jù)機構(gòu)運營的規(guī)則左右居住者的生活，難以滿足個別化的需求，而居家照護不僅節(jié)省費用，而且有利于長期需要照護的老人在心理和情緒方面的穩(wěn)定，提高照護服務效果。

日本的護理保險給付分為介護給付和預防給付。介護給付又分為居家護理服務和機構(gòu)護理服務。居家服務包括訪問介護、護理及康復；日間康復、短期照護、癡呆應對性共同生活介護、福利用具租賃等。機構(gòu)護理主要有介護老人福利機構(gòu)、介護老人保健機構(gòu)以及介護療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務。此外還有以社區(qū)為中心的地區(qū)緊密型居家護理和機構(gòu)護理。同時，日本把預防服務也納入到介護保險給付范圍之內(nèi)。韓國的護理保險給付包括機構(gòu)護理、居家護理和特別現(xiàn)金給付。機構(gòu)服務是老人居住在定點的一般護理機構(gòu)、專門護理機構(gòu)、老人護理共同生活家庭并接受相應服務，居家服務包括訪問護理、照護、洗浴以及日間短期照護等。日本和韓國的護理保險都鼓勵居家護理，居家護理的個人負擔費用比機構(gòu)護理費用要低。

從長春市的失能人員醫(yī)療照護保險制度來看，《辦法》第4條第1款規(guī)定“入住定點的養(yǎng)老或護理醫(yī)療照護機構(gòu)，生活自理能力重度依賴的人員”?！掇k法》第3條規(guī)定“定點醫(yī)療照護機構(gòu)是指具備接收生活自理能力重度依賴人員的醫(yī)療服務、養(yǎng)老和護理等經(jīng)過相關部門批準成立，經(jīng)評定符合醫(yī)療照護保險定點條件并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療照護保險服務協(xié)議的機構(gòu)”。從服務方式來看，只有機構(gòu)服務，沒有居家服務，居家長期臥床而又家人照顧的失能人員得不到服務，也得不到任何的費用補償，這對家庭照護者來說是不公平的，與國家倡導的加強社區(qū)居家服務政策也是相矛盾的。

五、討論與建議

建立醫(yī)療照護保險制度，運用社會保險管理機制，優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，建立以社會化照護服務為主的照護保險制度是長春市一項重大的制度創(chuàng)新和民生舉措，［4］醫(yī)療照護保險制度的實施，能夠減輕失能人員的家庭負擔，提升失能人員的生活質(zhì)量，因而長春市醫(yī)療照護保險制度的實施有其重要的現(xiàn)實意義。但是社會政策應該體現(xiàn)保障對象的公平性、服務利用的可行性和服務傳遞的合理性。長春市醫(yī)療照護保險制度在實施過程中，因適用對象不平衡、服務機構(gòu)不充分以及服務方式單一，可能會存在潛在的風險。當然，任何政策和制度不可能一開始就盡善盡美，需要在制度實施過程中不斷完善和發(fā)展，為此，在制度設計和修改時需要合理處理以下關系。

第一，服務供給和費用支付關系。在照護保險的給付內(nèi)容中，服務供給和費用支付都有其優(yōu)勢和不足，采取何種方式應該取決于照護設施的充足與否及服務利用的可及性和便利性。在專業(yè)護理機構(gòu)和護理人員不足的情況下可以適當考慮對家庭照顧者的現(xiàn)金支持，尤其是對不便于利用機構(gòu)的失能患者來說，現(xiàn)金給付是必要的。從國外經(jīng)驗來看，因沒有現(xiàn)金給付，很多家庭拋棄家庭照顧，選擇機構(gòu)照護現(xiàn)象接連不斷，因而護理機構(gòu)和醫(yī)院的入住率激增，導致護理費用的急速增加。當然現(xiàn)金給付時應該防止接受現(xiàn)金而不提供服務的現(xiàn)象，使照護保險制度變成家庭補貼，導致政策的變異。

第二，醫(yī)療保健服務和社會生活服務關系。在照護服務中包含醫(yī)療保健服務和社會生活服務。醫(yī)療保健服務是由醫(yī)生、護士及康復師等專業(yè)人員提供的包含醫(yī)療、護理、康復及保健教育和增進健康項目等服務。社會生活服務不僅包括身體照護，還包括清掃、飲食和購物等家務服務。把多大范圍內(nèi)的醫(yī)療服務納入照護保險之中，各國的規(guī)定都有所不同，如德國和韓國是把任何形式的保健醫(yī)療服務排除在護理保險之外，而日本把上門提供的醫(yī)療服務納入到護理保險之中。明確醫(yī)療服務和社會服務的界限是為了更好地發(fā)揮醫(yī)療保險和照護保險各自的功能，防止兩種保險的重復享受或者遺漏的現(xiàn)象。

第三，居家照護和機構(gòu)護理關系。2012年衛(wèi)生部發(fā)布了《中國護理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》，指出在“十二五”期間，衛(wèi)生部將開展長期護理服務模式試點項目，未來將在全國范圍內(nèi)選擇10個城市開展“以機構(gòu)為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”的長期護理服務模式試點項目，為符合條件的慢性病患者、老年患者、長期護理和康復期患者提供專業(yè)的居家護理服務。［5］居家照護目前仍然是主流，所以應該在照護保險中設計居家照護服務的內(nèi)容，開展訪問照護、訪問康復、日間照料等服務項目。

第四，短期護理和長期照護關系。短期護理是患者通過治療康復使身體得到恢復，生活能夠自理的狀態(tài)。多數(shù)失能老人因慢性疾病，功能衰退，長期患有殘疾，身體幾乎沒有康復的可能性，因而需要長期照護，國外一般是6個月以上日常生活難以自理的人，可申請長期護理。短期護理和長期照護的服務內(nèi)容和服務方式有些差異，制度設計時有必要考慮失能人員的不同需求，對短期的失能人員的醫(yī)療照護可納入到醫(yī)療保險之中，條件成熟時可以考慮制訂專門的老年長期護理保險，以別于醫(yī)療保險的給付。

［1］ 戴衛(wèi)東.社會性住院現(xiàn)象及其干預路徑：一個文獻分析［J］.安徽師范大學，2015（1）.

［2］ 李秉錄，李惠子.老年長期護理保險制度的等級判定系統(tǒng)的韓日比較研究［J］.老年福利研究，2008（41）.

［3］ 許暢.吉林省長春市啟動實施失能人員醫(yī)療照護保險制度［N］.人民日報，2015-05-10.

［4］ 呼特，史書.長春市失能人員醫(yī)療照護保險制度正式建立［N］.長春晚報，2015-04-29.

［5］ 郭一信.護理事業(yè)“十二五”規(guī)劃發(fā)布10城市試點長期護理服務模式［N］.上海證券報，2012-01-07.