楊希 李炯明 劉建和 陳戩 閆永吉 范力 姜永明 張勁松 王光

腎臟惡性腫瘤是臨床最常見的疾病，根治性腎切除手術(shù)是治療的主要手段。1993年Kerbl等［1］開展首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)以來，該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并逐步替代開放手術(shù)。腹腔鏡右腎腫瘤根治術(shù)中，由于右腎靜脈較短，且緊鄰腔靜脈，一旦處理不當(dāng)容易造成腎靜脈和腔靜脈損傷引起嚴(yán)重的出血。我院2008年6月至2015年2月期間對收治的82例T1～2N0M0期右腎腫瘤患者實施了后腹腔鏡根治性腎切除，后腹腔鏡右腎腫瘤根治術(shù)中采用了改良的方法處理右腎靜脈，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者82例，男51例，女31例。年齡16～78歲，平均（59±13）歲。術(shù)前經(jīng)超聲、CT（平掃＋增強）或 MRI診斷為右腎腫瘤，腫瘤大小平均為4.2cm×4.7cm（2.3cm×2.5cm～8.0cm×6.5cm）。臨床分期為 T1a～T2b，其中T1a6例，T1b47例，T2a19例，T2b10例。相關(guān)檢查提示同側(cè)腎靜脈及下腔靜脈無瘤栓，對側(cè)腎臟功能良好的患者行該改良手術(shù)。常規(guī)行CT腎動脈血管成像。

二、手術(shù)要點

1.麻醉及體位：所有患者均采用全麻插管，體位為左側(cè)臥位，墊高腰橋。

2.后腹腔間隙的建立：于腋后線第十二肋下緣下方作2cm切口，血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，用手指將腹膜推開，置入自制氣囊，注入氣體600～800ml，維持2～3min后取出氣囊。分別在腋中線髂嵴上2cm置入10mm Trocar，腋前線肋緣下置入5mm Trocar，部分病例于腋前線髂嵴上方置入5mm Trocar。經(jīng)腋中線Trocar置入30°觀察鏡。CO2氣體壓力維持在12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

3.腎動脈的處理：游離腎后間隙，于腎下極下方首先暴露出下腔靜脈，沿下腔靜脈表面向上方游離，同時清掃淋巴結(jié)。當(dāng)游離到近腎門處，即可看到從下腔靜脈后方跨越下腔靜脈的腎動脈。切開腎動脈鞘，充分顯露腎動脈主干，Hem-o-Lock雙重夾閉后切斷。

4.腎靜脈的處理：切斷腎動脈后，不對腎靜脈進行分離，而是繼續(xù)沿下腔靜脈向頭側(cè)方向游離，完成腎靜脈平面以上的根治性切除。之后，于腎下極下方游離出輸尿管，距腎臟10～15cm切斷輸尿管，向腎靜脈方向完成腎靜脈平面下方的根治性切除。最后游離腎靜脈，切斷腎靜脈周圍組織，充分顯露腎靜脈及其與下腔靜脈的解剖關(guān)系，15mm Hem-o-Lock雙重夾閉腎靜脈后將其離斷。

結(jié) 果

82例患者均順利完成了后腹腔鏡右腎癌根治性切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間45～160min，平均手術(shù)時間87min。術(shù)中出血量約為10～320ml，平均出血量60ml。術(shù)中有3例在分離腎靜脈時出現(xiàn)腎靜脈分支破裂，但及時得到了妥善處理，未引起明顯的出血。無下腔靜脈、胸膜及腹腔臟器損傷。無血管夾閉不全或夾子脫落發(fā)生。8例分離腎臟內(nèi)側(cè)時腹膜破裂，但未對手術(shù)操作造成明顯影響。所有患者均未輸血。術(shù)后病理檢查結(jié)果為透明細胞癌76例，混合性腎細胞癌3例，嫌色細胞癌2例，腎臟肉瘤1例。術(shù)后下床活動時間1～3d，術(shù)后住院天數(shù)5～9d。術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。79例患者術(shù)后隨訪3～24個月，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。其余3例失訪。

討 論

根治性腎切除術(shù)是公認(rèn)的可能治愈腎癌的有效方法［2-3］。根治手術(shù)可通過開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行。開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、切口疤痕等缺點，臨床應(yīng)用已逐步減少。自Kerbl等［1］1993年首先開展腹腔鏡腎癌根治術(shù)以來，經(jīng)過20余年的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)已較為成熟，并廣泛運用于臨床，在很大程度上替代了開放手術(shù)。有研究表明，對于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)、無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，腹腔鏡手術(shù)的療效與開放性手術(shù)相當(dāng)［4］。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)根據(jù)手術(shù)的入路不同，分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種路徑。國外的報道多為經(jīng)腹腔入路，而國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師則多采用后腹腔入路，兩種入路各有利弊［5］。后腹腔入路的優(yōu)點為手術(shù)不通過腹腔，對腹腔干擾小，腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等腹腔并發(fā)癥少，術(shù)中處理腎動脈較容易，但存在手術(shù)空間及視野相對較小、手術(shù)中的解剖標(biāo)志不如腹腔入路清晰等缺點，對于肥胖或腫瘤大且靠近腎門的患者在處理腎靜脈時往往會比較困難［6］。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點為手術(shù)操作空間大，術(shù)中解剖標(biāo)志清晰，容易對腎靜脈或下腔靜脈進行處理，其缺點為手術(shù)對腹腔造成干擾，增加了腹腔并發(fā)癥的風(fēng)險，處理腎動脈不如后腹腔入路方便。

傳統(tǒng)后腹腔鏡右側(cè)腎癌根治性切除術(shù)中，對腎血管的處理方法多為先離斷腎動脈，然后從腎動脈前下方尋找、游離、切斷腎靜脈。由于右腎靜脈較短，平均長度僅為2.75cm［7］，且緊鄰下腔靜脈，如果在腎靜脈及腎靜脈與下腔靜脈解剖關(guān)系未得到良好暴露的情況下對其進行處理，容易導(dǎo)致腎靜脈夾閉不全以及腎靜脈及下腔靜脈的損傷，引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥。文獻報道認(rèn)為，在右腎靜脈與下腔靜脈間隙未充分游離的情況下過早夾閉右腎靜脈，會發(fā)生腎靜脈夾閉不全或夾閉到部分下腔靜脈的情況［8］，甚至誤斷腔靜脈而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)［9］。還有文獻報道，在腎靜脈游離未充分的情況下使用Hem-o-Lock夾閉，由于夾閉不緊夾子脫落導(dǎo)致患者術(shù)后大出血死亡［10］。上述情況提示我們，在處理右腎靜脈時一定要在局部解剖關(guān)系清晰、靜脈游離徹底的條件下進行，否則可能會導(dǎo)致血管損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。然而，在傳統(tǒng)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)中，一旦完成了腎動脈的處理，通常就會對腎靜脈進行游離和切斷處理。但對于腫瘤較大且位于腎門、腎蒂組織有粘連、體型肥胖的患者，要在腎靜脈周圍組織較多的情況下對其進行充分的游離，清晰暴露其與下腔靜脈的解剖關(guān)系往往會較為困難，這種情況下若勉強對腎靜脈進行處理，就容易造成血管的損傷，引起嚴(yán)重的出血。

為有效避免術(shù)中腎靜脈及下腔靜脈的損傷，我們對傳統(tǒng)右腎靜脈的處理方法進行了改良，即在處理腎動脈后，不急于游離腎靜脈，而是先對腎靜脈平面上方的組織進行根治性切除，繼之于腎下極下方游離切斷輸尿管，由下往上向腎靜脈方向進行游離，完成腎靜脈平面以下的根治性切除，充分離斷腎靜脈周圍的組織，清晰地暴露出腎靜脈及下腔靜脈，在辨清腎靜脈與下腔靜脈的解剖關(guān)系后，對近心端用2個Hem-o-Lock夾閉、遠心端用1個Hem-o-Lock夾閉后切斷腎靜脈。本研究結(jié)果顯示，采用改良后的方法，即在腎靜脈和下腔靜脈充分顯露的前提下最后對腎靜脈進行處理，可有效提高手術(shù)的安全性，82例患者中無腎靜脈夾閉不全、夾子脫落及下腔靜脈損傷的發(fā)生。術(shù)中雖然有3例在分離腎靜脈時出現(xiàn)了腎靜脈分支的撕裂，但由于腎靜脈已得到了良好的暴露，因此處理起來較為容易，未造成不良后果。該改良的方法是否對患者遠期腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有影響，就我們目前隨訪的結(jié)果顯示該方法是安全的，但由于開展該改良方法的時間及病例數(shù)方面還需加強，對于遠期是否存在影響還需要繼續(xù)隨訪及資料的收集。

本研究的經(jīng)驗認(rèn)為，后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)中，在完成了腎動脈的處理后，不要急于分離和切斷腎靜脈，應(yīng)在根治手術(shù)的最后，在腎靜脈及下腔靜脈得到充分暴露的情況下再來處理腎靜脈，是一種安全、可靠的改良手術(shù)方法，值得作為一個新的手術(shù)方法提出并進一步研究。

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