謝莉紅，陳軍，王文己，王天紅，劉寧，魯雅琴，蔣珍秀

（1、神經(jīng)內(nèi)科，2、骨科；蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

·臨床論著·

正中神經(jīng)前臂段運動傳導速度檢測在腕管綜合征診斷中的價值

謝莉紅1，陳軍1，王文己2，王天紅1，劉寧1，魯雅琴1，蔣珍秀1

（1、神經(jīng)內(nèi)科，2、骨科；蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

目的探討正中神經(jīng)前臂段運動傳導速度檢測對腕管綜合征的診斷價值。方法49例臨床癥狀、體征符合腕管綜合征的患者作為病例組，觀察病例組前臂段運動傳導速度及常規(guī)神經(jīng)電生理檢測結(jié)果，后者包括正中神經(jīng)復合動作電位的末端潛伏期及波幅，正中神經(jīng)感覺傳導速度及波幅，正中神經(jīng)F波，拇短展肌針電極肌電圖。27名健康者作為正常對照組。結(jié)果①病例組與對照組正中神經(jīng)各參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，而尺神經(jīng)各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義；②各項神經(jīng)電生理參數(shù)中，感覺神經(jīng)電位波幅、末端潛伏期及感覺傳導速度，其異常率分別為69.66%、56.68%和53.93%，前臂段運動傳導速度異常率為26.88%，F(xiàn)波的異常率為41.86%，拇短展肌針電極肌電圖異常率為34.37%；③輕、中和重度腕管綜合征3個亞組之間的前臂段運動傳導速度比較差異有統(tǒng)計學意義；④28例單側(cè)病變患者中，無癥狀側(cè)異常率為39.28%。結(jié)論①前臂段運動傳導速度可作為腕管綜合征診斷的一項神經(jīng)電生理指標，并且前臂段運動傳導速度與腕管綜合征的嚴重程度有關(guān)；②神經(jīng)電生理檢測對于腕管綜合征，尤其對于亞臨床型腕管綜合征的診斷具有重要意義。

腕管綜合征；前臂；運動傳導速度

正中神經(jīng)在腕部嵌壓性病變即腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS），CTS臨床表現(xiàn)為多種主訴和體征，主要為手部正中神經(jīng)分布區(qū)域麻木、疼痛，嚴重時甚至手部肌肉萎縮導致功能障礙。由于嚴重程度不同，不同的CTS患者可表現(xiàn)出不同的癥狀，因此不能單獨依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CTS。神經(jīng)電生理檢查起著任何其他檢查不可替代的作用。正中神經(jīng)末端運動潛伏期延長、正中神經(jīng)感覺傳導速度減慢等為CTS典型的電生理表現(xiàn)。

然而，有關(guān)CTS患者前臂段運動傳導速度（motor conduction velocity of forearm，fMCV）的相關(guān)報道較少，且這種電生理改變與疾病的嚴重程度的關(guān)系尚未完全明了。本文旨在觀察fMCV在CTS患者中的變化特點及其在CTS診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CTS組：49例CTS患者。女34例，男15例；年齡15～60歲，平均（44.96±10.99）歲；病程15 d～10年；單側(cè)病變28例，雙側(cè)21例。入組標準（具有以下臨床表現(xiàn)中的一項或多項者）：①不同程度的手部麻木、疼痛，夜間或清晨麻醒或手部腫脹感，癥狀可累及上肢前臂；②癥狀于夜間或勞累后加重，休息、甩手或局部按摩可使癥狀有所緩解；③腕部Tinel征陽性；④大魚際肌不同程度萎縮；⑤伴腕、指無力，拇指對掌功能受限。排除標準：①已進行腕管內(nèi)注射或手術(shù)減壓的CTS患者；②糖尿病患者；③長期大量飲酒者；④其他臨床表現(xiàn)或神經(jīng)電生理檢測提示周圍神經(jīng)疾病的患者。

對照組：27例健康對照者。女16例，男11例；年齡20～68歲，平均（43.44±15.06）歲。CTS組與對照組年齡、性別相匹配。所有健康對照者均無手部正中神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常，無周圍神經(jīng)病變，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，常規(guī)電生理檢測正中神經(jīng)末端運動潛伏期正常。

1.2 檢測方法

使用丹麥Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint.net肌電/誘發(fā)電位儀，被檢測者均在安靜的環(huán)境中，放松、清醒、安靜，仰臥于床上，避免情緒激動和過度呼吸，室溫保持在22～25℃，皮膚溫度控制在32℃以上；記錄電極采用表面盤形電極，行以下檢測：①正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的復合肌肉動作電位（compound motor active potentials，CMAP）。正中神經(jīng)記錄在拇短展肌肌腹，刺激分別于腕部及肘部正中神經(jīng)，記錄腕-拇短展肌末端潛伏期（distal motor latency，DML）、運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）及波幅；尺神經(jīng)神經(jīng)記錄在小指展肌肌腹，刺激分別于腕部及肘下部尺神經(jīng)，記錄腕-小指展肌末端潛伏期、MCV及波幅；②正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）。SNAP的檢測均使用逆向法，分別記錄腕-拇指正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）及波幅和腕-小指尺神經(jīng)SCV及波幅；③針電極肌電圖（electromyography，EMG）檢測，使用同心圓針電極，測定拇短展肌，觀察靜息狀態(tài)時有無自發(fā)電位【正銳波和（或）纖顫電位】，小力收縮時運動單位動作電位的時限、波幅及多相波百分比，大力收縮時的募集相。同時檢測小指展肌、伸直總肌等以排除頸椎病或其他神經(jīng)病變；④正中神經(jīng)F波（F wave），記錄平均潛伏期及出現(xiàn)率。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學分析，檢測結(jié)果以均值±標準差（x±s）表示。兩樣本間組間差異采用t檢驗；多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析；率和構(gòu)成比采用χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTS組與對照組正中神經(jīng)各參數(shù)比較結(jié)果

28例單側(cè)病變患者，有5例拒絕行無癥狀側(cè)檢測，故共檢測上肢93側(cè)。見表1。

2.2 CTS組與對照組尺神經(jīng)各參數(shù)比較結(jié)果

腕-小指展肌末端潛伏期（ms）分別為（2.65± 0.24）和（2.69±0.21），差異無統(tǒng)計學意義（t=0.380，P=0.71）；尺神經(jīng)肘下-腕段MCV（m/s）分別（59.34± 5.02）和（62.67±6.75），差異無統(tǒng)計學意義（t=1.251，P=0.23）；腕-小指SCV（m/s）分別（57.16±5.54）和（58.27±5.05），差異無統(tǒng)計學意義（t=0.468，P=0.65）。

2.3 CTS組正中神經(jīng)運動傳導、感覺傳導、F波及EMG檢查結(jié)果

其中SNAP總的異常率為（包括SCV減慢、SNAP波幅下降及波形未引出）76/93（81.72%）。表2中SCV及SNAP波幅異常率中不包括波形未引出側(cè)。49例患者有4側(cè)肢體未引出肯定SNAP波形。見表2。

表1 CTS組與對照組正中神經(jīng)各參數(shù)比較（±s）

表1 CTS組與對照組正中神經(jīng)各參數(shù)比較（±s）

組別fMCVDMLCMAP波幅SCVSNAP波幅病例組55.64±9.40（93）4.62±1.43（93）9.12±6.67（93）41.84±11.43（89）11.82±9.17（89）對照組（n=49）62.58±5.053.44±0.2511.69±2.7153.42±5.0316.60±2.98 t值4.797﹣5.7012.5756.7213.531 P值0.000.000.010.000.00

表2 CTS組正中神經(jīng)運動傳導、感覺傳導、F波及EMG

2.4 CTS診斷和嚴重程度比較

根據(jù)美國神經(jīng)電生理協(xié)會（1997年）推薦有關(guān)CTS診斷和嚴重程度判斷標準[1]，本組病例中，輕度CTS為16側(cè)，中度CTS為29側(cè)，重度CTS為34側(cè)。將三組fMCV的均數(shù)進行單因素方差分析，結(jié)果顯示：F=13.372，P<0.05，故可認為輕、中、重度CTS 3個亞組的fMCV不同。多重比較的最小顯著法檢驗結(jié)果：輕度與重度組以及中度與重度組之間的比較均有統(tǒng)計學意義，而輕度與中度組之間的比較無統(tǒng)計學意義。

2.5 無癥狀側(cè)異常率情況

28例單側(cè)病變患者中，無癥狀側(cè)異常率為11/28（39.28%），滿足以下參數(shù)中其中任何一項即計為異常：①DML②CMAP波幅③SCV④SNAP波幅。

3 討論

自1865年James Paget首先提出腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的概念至今[2]，CTS已經(jīng)逐漸成為手指麻痹最常見的原因之一，也是嵌壓性神經(jīng)病中最多見的一種。其發(fā)病因素較多，以往主要見于手工勞動為主的患者，近年來隨著電腦的普及，用手重復、操作過多、缺乏休息及糖尿病等疾病的發(fā)病率增高，CTS患者逐漸增加，故應高度重視此病，如能及早診斷和及時治療，其預后很好，否則，會給患者帶來永久性手部殘疾，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。

CTS與腕管的解剖結(jié)構(gòu)特征密切相關(guān)，腕管是由8塊腕骨與其上方的腕橫韌帶圍成的骨性纖維隧道，正中神經(jīng)是唯一通過腕管的神經(jīng)，任何引起腕管內(nèi)壓力升高的因素均可使正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生臨床癥狀[3]。常出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛癥狀，常在夜間或清晨加重，以致患者“麻醒”或“疼醒”。甩手或局部按摩可緩解，腕部Tinels征陽性。重者出現(xiàn)腕、指無力、對掌功能障礙及大魚際肌萎縮等癥狀，稱之為“腕管綜合征”。由于CTS的治療常常是有效的，因此早期診斷顯得十分重要。

3.1 前臂段正中神經(jīng)運動傳導速度（fMCV）在CTS診斷中的意義

CTS主要是腕部正中神經(jīng)損害，因此傳統(tǒng)觀點認為其電生理改變主要表現(xiàn)在正中神經(jīng)腕部及遠側(cè)部分。所以，將正中神經(jīng)DML延長及腕至指段SCV減慢作為CTS的絕對診斷指標[4]。但是，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床與電生理確診的CTS患者fMCV也減慢[5-7]。

本試驗中，CTS組與對照組正中神經(jīng)運動及感覺傳導各參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義，各參數(shù)異常率由高至低依次為：SNAP波幅（69.66%）、DML（56.68%）、SCV（53.93%）、CMAP波幅（43.01%）及fMCV（26.88%）。本試驗中，49例患者有4側(cè)肢體未引出肯定SNAP波形，SNAP總的異常率（包括SCV減慢、SNAP波幅下降及波形未引出）為76/93（81.72%）。目前國內(nèi)外各文獻報道異常率不完全一致，可能與所選取病例的輕重程度不等有關(guān)，但總的結(jié)論一致：CTS患者正中神經(jīng)感覺傳導速度比運動傳導速度異常率高，神經(jīng)傳導速度比針電極肌電圖異常率高[8]。由此可見，CTS的診斷，除了病史和查體外，神經(jīng)電生理檢測起著任何其他檢查不可替代的作用。另外，在檢測正中神經(jīng)的同時也進行了尺神經(jīng)的傳導檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTS組和對照組尺神經(jīng)末端潛伏期、前臂段MCV及SCV差異均無統(tǒng)計學意義，從而進一步說明CTS患者正中神經(jīng)fMCV減慢確實存在。隨之產(chǎn)生一系列值得討論的問題，其中尤以fMCV減慢與CTS嚴重程度的關(guān)系值得關(guān)注。

動物研究證明周圍神經(jīng)受嵌壓后首先發(fā)生脫髓鞘改變，隨著嵌壓程度的增加，除了脫髓鞘還會發(fā)生軸突Wallerian變性。這種改變于電生理檢測則表現(xiàn)為神經(jīng)傳導速度減慢（或潛伏期延長）以及CMAP波幅降低。本試驗中，根據(jù)美國神經(jīng)電生理協(xié)會（1997年）推薦有關(guān)CTS診斷和嚴重程度判斷標準，將CTS組分為輕度、中度及重度亞組，將3個亞組的fMCV進行比較，結(jié)果顯示各亞組間差異有統(tǒng)計學意義，由此筆者認為fMCV與CTS的嚴重程度有關(guān)，CTS愈嚴重愈易出現(xiàn)fMCV異常，從而可得出以下結(jié)論：fMCV可作為CTS診斷的一項神經(jīng)電生理指標，并且fMCV與CTS的嚴重程度有關(guān)。關(guān)于fMCV減慢的發(fā)生機制，一直以來存在兩種觀點：一種認為腕部受損的正中神經(jīng)發(fā)生逆行性改變，使前臂正中神經(jīng)傳導速度減慢。另一種觀點認為，腕管內(nèi)有髓粗纖維產(chǎn)生選擇性傳導阻滯，使得電生理檢測時只能檢測到傳導速度較慢的細纖維，因此會產(chǎn)生fMCV減慢的現(xiàn)象[7]。目前更多支持第一種觀點，即CTS患者前臂段正中神經(jīng)運動傳導速度減慢，被解釋為嵌壓部位近端神經(jīng)的逆行損害，隨著CTS病情的加重出現(xiàn)機會增加。有關(guān)CTS患者正中神經(jīng)fMCV減慢的機制，有待進一步試驗研究。

3.2 神經(jīng)電生理檢測對于亞臨床型CTS的診斷意義

本試驗提示輕度CTS患者正中神經(jīng)感覺及運動纖維均受累，并且往往是脫髓鞘合并軸索損害，并不是在早期僅有感覺異常或僅有脫髓鞘改變，近年來的文獻也有相同的結(jié)論。本試驗CTS組中，28例患者表現(xiàn)為單側(cè)癥狀，但筆者發(fā)現(xiàn)這28例患者的無癥狀側(cè)神經(jīng)電生理檢測的異常率為39.28%，提示亞臨床的腕管部神經(jīng)嵌壓存在，因此電生理檢查可以早期發(fā)現(xiàn)這部分亞臨床型CTS患者。這同時提醒神經(jīng)電生理檢查的工作者，當發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)正中神經(jīng)損害的情況下，應常規(guī)行對側(cè)正中及尺神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢測，以便使亞臨床型CTS患者得以早期診斷早期治療，避免病情進一步發(fā)展及減少因延誤病情而產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟損失。

另外，本試驗中部分病例進行了正中神經(jīng)F波及拇短展肌針電極肌電圖檢測，其異常率分別為41.86%和34.37%，兩者均多見于較嚴重的CTS患者。這至少可以給筆者以下提示：結(jié)合多種神經(jīng)電生理檢測可以提高CTS患者的檢出率，并且可以做出一些排除診斷，如頸椎病及其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變。F波可以反映近端運動神經(jīng)的功能，有助于神經(jīng)根病變的診斷，補充常規(guī)MCV的不足。有關(guān)CTS患者的正中神經(jīng)F波的相關(guān)文獻較少，筆者的試驗中F波異常率為41.86%，而且多見于嚴重的CTS患者。張朔等[9]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理學嚴重程度3級以上者拇短展肌肌電圖異常率高，這與本試驗結(jié)果相同。因針電極肌電圖為有創(chuàng)檢查，尤其是在診斷CTS時，選擇進行拇短展肌肌電圖檢測患者往往難以忍受，如神經(jīng)傳導速度檢測[10]可以對CTS做出診斷時，建議不把拇短展肌作為常規(guī)檢測，以減少患者不必要的痛苦，除非臨床需要。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢測對于CTS，尤其對于亞臨床型CTS的診斷具有重要意義；正中神經(jīng)fMCV可作為CTS診斷的一項神經(jīng)電生理指標，并且正中神經(jīng)fMCV與CTS的嚴重程度有關(guān)。

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Clinical value of forearm median motor conduction velocity for diagnosis of carpal tunnel syndrome

Li-hong XIE1,Jun CHEN1,Wen-ji WANG2,Tian-hong WANG1, Ning LIU1,Ya-qin LU1,Zhen-xiu JIANG1
(1.Department of Neurology;2.Department of Orthopaedics,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou,Gansu 730000,P.R.China)

【Objective】To investigate the value of forearm median motor conduction velocity for diagnosis of carpal tunnel syndrome.【Methods】Electrophysiological data were retrospectively analyzed in 49 patients with CTS and in 27 age-matched and gender-matched healthy volunteers at the same time,which included forearm median motor conduction velocity(fMCV)and conventional nerve electrophysiology methods(included DML,amplitude of CMAP,SCV,amplitude of SNAP,F wave and electromyography).【Results】There was difference of motor and sensory conduction of median nerves between patients group and controls.As for ulnar nerves,there was no difference of motor and sensory conduction between patients group and controls.The abnormal rate of amplitude of SCV,DML and SCV were 69.66%,56.68%and 53.93%respectively.The abnormal rate of fMCV was 26.88%.The abnormal rate of F wave was 41.86%and that of electromyography of abductor pollicis brevis was 34.37%.There were significant difference of fMCV among three subgroups with CTS.In the CTS group,there were 28 arms without obviously clinical subjective symptom,39.28%with the abnormality of nerve electrophysiology methods.【Conclusion】The fMCV was sensitive indices for the diagnosis of carpal tunnel syndrome,the conduction abnormality of median nerves at the segment of forearm may be associated with the lesion severity in the patient with CTS.Nerve electrophysiologymethods played an important part in the diagnosis of CTS,especially CTS patients that without clinical symptom.

carpal tunnel syndrome;forearm;motor conduction velocity

1005-8982（2015）34-0060-04

Q422

A

2015-05-27

陳軍，E-mail：cj_0158@163.com，Tel：13993193823