葛明月，王勝，代志剛，何艷輝

（1.石河子大學(xué)，新疆 石河子 843200；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 石河子 843200）

·臨床論著·

丙泊酚麻醉對顱腦損傷手術(shù)患者腦保護(hù)作用的系統(tǒng)評價(jià)

葛明月1，王勝2，代志剛2，何艷輝1

（1.石河子大學(xué)，新疆 石河子 843200；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 石河子 843200）

目的系統(tǒng)評價(jià)丙泊酚靜脈麻醉對顱腦損傷患者的腦保護(hù)作用。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane協(xié)作網(wǎng)麻醉組專業(yè)協(xié)作組數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、Pubmed、EMbase和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手工檢索圖書館館藏期刊，收集丙泊酚用于顱腦損傷手術(shù)患者麻醉的隨機(jī)對照試驗(yàn)，評價(jià)研究的質(zhì)量、提取指標(biāo)數(shù)據(jù)，并采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入14個(gè)研究，共1021例顱腦損傷手術(shù)患者，結(jié)果顯示丙泊酚能降低患者血清炎性因子CRP、IL-6、TNF、以及S100β和NSE，并能降低顱內(nèi)壓和升高腦氧分壓。結(jié)論丙泊酚用于顱腦損傷手術(shù)患者的麻醉具有明顯的腦保護(hù)作用。

丙泊酚；顱腦損傷；神經(jīng)保護(hù)；系統(tǒng)評價(jià)

顱腦損傷為臨床上比較常見的急危重癥，易發(fā)生繼發(fā)性顱腦缺氧、缺血性損傷，增加病死率[1-2]。多數(shù)患者需進(jìn)行急診開顱手術(shù)治療搶救患者生命。但開顱手術(shù)本身就是一種強(qiáng)應(yīng)激損傷[3]，因此圍術(shù)期的神經(jīng)保護(hù)治療不可或缺。近年來丙泊酚作為神經(jīng)外科手術(shù)麻醉比較理想的維持用藥，雖然已有較多其腦保護(hù)作用的臨床研究，但多為分散的、小樣本的獨(dú)立研究。本研究采用系統(tǒng)評價(jià)方法對丙泊酚用于急性顱腦損傷手術(shù)麻醉的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)，以確定丙泊酚用于顱腦損傷患者圍術(shù)期的麻醉是否具有腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），僅限于中、英文RCT，無論是否使用單盲或分配隱藏。

1.1.2 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：急診行手術(shù)治療的顱腦損傷患者，實(shí)施全身麻醉機(jī)械通氣的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA分級）Ⅰ～Ⅳ級或Glasgow昏迷評分（glasgow coma sale，GCS）<13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝及腎障礙者。②術(shù)前有精神異常、失語、聽力、認(rèn)知功能障礙或癔癥者。③術(shù)前l(fā)周內(nèi)曾大量服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或藥物成癮者。④病理性肥胖，體重指數(shù)（body mass index，BMI）>35 kg/m2，合并有肥胖性低通氣量綜合征者。⑤有酗酒史并成癮者。

1.1.3 干預(yù)措施丙泊酚組：丙泊酚誘導(dǎo)或維持麻醉；對照組：非丙泊酚誘導(dǎo)或維持麻醉。

1.1.4 觀察指標(biāo)①血清S100β含量。②血清神經(jīng)元性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）含量。③血清細(xì)胞因子白介素6（interleukin-6，IL-6）含量。④血清細(xì)胞因子腫瘤壞死因子（tumor necrosis Factor，TNF）含量。⑤血清細(xì)胞因子白介素1（interleukin-1，IL-1）含量。⑥顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）。⑦腦氧分壓（PbrO2）。⑧血清急性期反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）含量。⑨術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間。⑩術(shù)后6個(gè)月簡短精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane協(xié)作網(wǎng)麻醉組專業(yè)協(xié)作組數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、Pubmed、EMbase和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手工檢索圖書館館藏期刊，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。運(yùn)用邏輯符制定檢索式，所有檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文數(shù)據(jù)庫以“Propofol AND Traumatic Brain Injury AND Craniotomy”為檢索式；中文數(shù)據(jù)庫以“丙泊酚異丙酚”和“顱腦損傷”和“開顱手術(shù)”為檢索式，為減小偏倚，檢索語種為中文和英文。檢索時(shí)限均為2000年-2014年11月。收集丙泊酚用于顱腦損傷手術(shù)患者麻醉的隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT。檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.3中描述的RCT檢索策略。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)、提取資料，并參照J(rèn)adad評分[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。提取內(nèi)容包括：①一般信息：如文題、第一作者、文獻(xiàn)編號、原始文獻(xiàn)出處及發(fā)表時(shí)間等。②研究特征：包括各組樣本量、年齡等。③結(jié)果測量：收集每組研究均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等。所有數(shù)據(jù)資料均要輸入系統(tǒng)評價(jià)管理軟件（RevMan 5.3）以進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告。采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.3[5]RCT的偏倚評估風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)方法是否正確。②是否實(shí)施分配方案隱藏。③是否采用盲法。④是否存在缺失數(shù)據(jù)所致偏倚。⑤是否存在選擇性報(bào)告所致偏倚。⑥是否存在其他類型的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10）。當(dāng)各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P>0.10）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P≤0.10）時(shí)，分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究時(shí)則進(jìn)行敏感性分析。若臨床對照試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析時(shí)，只對其進(jìn)行描述性的定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)538篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表及非臨床研究文獻(xiàn)，篩選獲得27篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文最終納入14個(gè)RCT[6-19]（均為中文文獻(xiàn)），包括1 021例患者（試驗(yàn)組/對照組為521/500）。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入研究的基本特征見表1。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。1項(xiàng)研究未描述GCS評分[9]，其余13項(xiàng)研究GCS評分均<13分。所有14項(xiàng)研究均報(bào)道采用“隨機(jī)分組”，但只有5個(gè)研究[14-15，17-19]描述了具體方法；患者均有不同程度的意識障礙，因此視患者并不了解其進(jìn)行何種麻醉，過所有研究都為單盲。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對圍術(shù)期顱內(nèi)壓的影響2個(gè)研究[15，18]報(bào)道了術(shù)中和術(shù)畢顱內(nèi)壓，均未采取任何降低顱內(nèi)壓的措施，研究間有較好的同質(zhì)性，術(shù)中（I2=0%，P= 0.89），術(shù)畢（I2=0%，P=0.63），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，丙泊酚組圍術(shù)期顱內(nèi)壓低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)中SMD=-0.53，95%CI（-0.81，-0.25），P=0.0002；術(shù)后SMD=-1.10，95%CI（-1.40，-0.80），P<0.00001]（圖1）

2.3.2 對圍術(shù)期腦氧分壓的影響2個(gè)研究[15，18]報(bào)道了術(shù)中和術(shù)畢腦氧分壓，研究間有較好的同質(zhì)性，術(shù)中（I2=59%，P=0.12），術(shù)畢（I2=0%，P=0.50），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，丙泊酚組圍術(shù)期腦氧分壓高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)中SMD=0.83，95%CI（0.54，1.12），P<0.00；術(shù)后SMD=0.98，95%CI（0.60，1.27），P<0.00]（圖2）2.3.3對術(shù)后血清S100β蛋白和NSE的影響8個(gè)研究[6，8-11，14，16-17]報(bào)道了血清S100β蛋白濃度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=88%，P<0.00），采用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，丙泊酚組在術(shù)后血清S100β蛋白低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.21，95%CI（-1.79，-0.64），P<0.00]；6個(gè)研究[6-7，9，14，16，19]報(bào)道了血清NSE濃度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=86%，P<0.00），故采用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，丙泊酚組在術(shù)后血清NSE濃度低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1. 75，95%CI（-2.41，-1.10），P<0.00]（圖3）

圖1 丙泊酚組與對照組圍術(shù)期顱內(nèi)壓比較的Meta分析

圖2 丙泊酚組與對照組圍術(shù)期腦氧分壓比較的Meta分析

圖3 丙泊酚組與對照組術(shù)后血清S100β蛋白和NSE比較的Meta分析

2.3.4 對術(shù)后血清炎性因子的影響2項(xiàng)研究[12-13]報(bào)道了術(shù)后血清炎性因子CRP濃度，研究間有較好的同質(zhì)性（I2=0%，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)后血清炎性因子CRP濃度明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.70，95%CI（-0.98，-0.42），P<0.00]；4項(xiàng)研究[11-14]報(bào)道了術(shù)后血清炎性因子TNF濃度，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=82%，P=0.00），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)后血清炎性因子TNF濃度明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.06，95%CI（-1.59，-0.53），P<0.00]；3項(xiàng)研究[11-13]報(bào)道了術(shù)后血清炎性因子IL-6濃度，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=80%，P=0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)后血清炎性因子IL-6濃度明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.01，95%CI（-1.58，-0.43），P=0.00]；2項(xiàng)研究[11，17]報(bào)道了術(shù)后血清炎性因子IL-1濃度，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=93%，P=0.00），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)后血清炎性因子IL-1濃度低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.64，95%CI（-3.09，-0.19），P=0.03]（圖4）。2.3.5術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間2項(xiàng)研究[16，18]報(bào)道了術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間，研究間有較好的同質(zhì)性（I2=84%，P=0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間明顯快于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-7.75，95%CI（-11.58，-3. 92），P<0.00]（圖5）。

圖4 丙泊酚組與對照組術(shù)后血清炎性因子比較的Meta分析

圖5 丙泊酚組與對照組術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析

圖6 丙泊酚組與對照組術(shù)畢6個(gè)月后MMSE評分比較的Meta分析

2.3.6 術(shù)畢6個(gè)月MMSE評分2項(xiàng)研究[7，16]報(bào)道了術(shù)畢6個(gè)月后MMSE評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=71%，P=0.06），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，丙泊酚組術(shù)畢6個(gè)月后MMSE評分明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=5.47，95%CI（0.58，10.37），P<0.03]（圖6）。

3 討論

急性顱腦損傷患者往往伴有不同程度的高顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高會影響腦組織的灌注壓，從而影響腦組織和腦細(xì)胞的功能，甚至?xí)鹉X疝而導(dǎo)致患者在極短時(shí)間內(nèi)死亡。急診開顱手術(shù)的目的正是為了控制顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，而這種強(qiáng)應(yīng)激對腦組織帶來的二次損傷[3]不容小覷。作為麻醉科醫(yī)生，筆者應(yīng)該注重對患者圍術(shù)期進(jìn)行強(qiáng)有力的神經(jīng)保護(hù)措施。全身麻醉作為開顱手術(shù)不可或缺的一部分，筆者更應(yīng)注重麻醉藥物對患者的影響。從評價(jià)結(jié)果而言，丙泊酚確能降低圍術(shù)期顱內(nèi)壓，而對患者腦氧分壓影響低于其他麻醉藥物，這對于急性顱腦損傷患者是有利的。

正常人血清中檢測不到S100β蛋白和NSE，當(dāng)各種原因造成腦細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的S100β蛋白釋放，損傷引起血腦屏障的破壞導(dǎo)致血清和腦脊液中其含量明顯升高，而此種蛋白濃度能夠反映出神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，S100β作為一種人體必須的多功能神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，在高濃度的病理情況下卻對中樞神經(jīng)系統(tǒng)能差生毒性作用[21]。此外由于其在反映腦損傷的作用中具有一定的特異性，因此也常被作為腦保護(hù)措施效果評價(jià)的指標(biāo)[22]。與S100β蛋白不同的是，NSE作為神經(jīng)元糖酵解途徑的限速酶，它在腦組織損傷后釋放入血和腦脊液，主要反映的是神經(jīng)元的損傷，而在單純的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷是，其濃度變化并不明顯[23]。該次評價(jià)結(jié)果顯示，丙泊酚能降低顱腦損傷患者血清內(nèi)S100β和NSE的濃度，優(yōu)于其他全麻藥物。

顱腦損傷患者術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)對于患者生活質(zhì)量極其重要，因此該指標(biāo)的觀察對于本次研究必不可少。MMSE評分作為顱腦損傷患者的認(rèn)知能力和智力障礙程度的評價(jià)量表，其使用客觀簡單，可以作為評價(jià)患者術(shù)后康復(fù)療效的指標(biāo)。

炎癥反應(yīng)是組織細(xì)胞損傷病理生理過程中的一個(gè)重要組成環(huán)節(jié)，顱腦損傷也不例外，外周血CRP、TNF、IL-6及IL-1的水平高低反映了組織損傷后炎癥反應(yīng)的劇烈程度[24]。顱腦損傷后此類炎癥因子的升高，能促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡[25]，加重腦組織的損傷程度。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚能通過抑制此類炎性因子的產(chǎn)生，而發(fā)揮強(qiáng)大的神經(jīng)保護(hù)作用[26]。該次評價(jià)發(fā)現(xiàn)異丙酚同樣能抑制顱腦損傷患者血清中炎性因子的升高，因此異丙酚對顱腦損傷患者的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)也可能與此有關(guān)。

該系統(tǒng)評價(jià)納入的部分研究未對分配隱藏和盲法進(jìn)行詳細(xì)描述，存在選擇、實(shí)施和測量偏倚的可能性。今后的研究應(yīng)盡可能采用正確的隨機(jī)分配方法、實(shí)施分配隱藏、盲法及減少各種偏倚的措施并加強(qiáng)對隨訪相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的評估。該系統(tǒng)評價(jià)所納入文獻(xiàn)均為中、英文已發(fā)表文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，如專題報(bào)告、未發(fā)表的資料、政府報(bào)告和其他傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來源的證據(jù)，發(fā)表偏倚不可避免，故影響系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果質(zhì)量。歐美等發(fā)達(dá)國家由于各種因素急性顱腦損傷的病例并不常見，因此關(guān)于該類型的外文文章并不多。受納入文獻(xiàn)數(shù)量所限，該研究未能將不同類型手術(shù)、不同廠家或輸注方式等進(jìn)行亞組分析，且由于醫(yī)務(wù)工作者對急性顱腦損傷圍術(shù)期的關(guān)注要點(diǎn)不盡相同，所致該研究中部分分析指標(biāo)僅有2個(gè)RCT文獻(xiàn)，可能會影響本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的論證強(qiáng)度及外推性。

綜上所述，通過對14個(gè)RCT 1021例患者采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)丙泊酚用于顱腦損傷手術(shù)患者的麻醉，能降低圍術(shù)期顱內(nèi)壓，相對提高腦組織氧分壓。此外能降低反映損傷程度S100β蛋白和NSE濃度以及抑制術(shù)后血清炎癥因子的產(chǎn)生，預(yù)后觀察發(fā)現(xiàn)丙泊酚麻醉相較于其他全麻藥物具有術(shù)后意識恢復(fù)快，術(shù)后6個(gè)月MMSE評分高的特點(diǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了其具有神經(jīng)保護(hù)用。丙泊酚的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT來予以研究和證實(shí)。

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Propofol Anesthesia on craniocerebral injury patients with cerebral protective effects:a systematic review

Ming-yue GE1,Sheng WANG2,Zhi-gang DAI2,Yan-hui HE1
(1.Shihezi University,Shihezi,Xinjiang 843200,P.R.China;2.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Medicine School of Shihezi University, Shihezi,Xinjiang 843200,P.R.China)

【Objective】To assess patients with Propofol intravenous anesthesia on craniocerebral injury of cerebral protective effect.【Methods】Computer searching cochrane collaboration group specializes in collaborative group database,MEDLINE,pubmed,eMbase,and Chinese Journal full-text database,and hand-searching library collections journals,collect Propofol for anesthesia inoperation of craniocerebral injury patients randomized controlled trial,evaluated study quality,and extracted data,and Meta Analysis by RevMan 5.3 software.【Results】14 trials involving 1021 patients were included.The results of meta-analysis showed that:Propofol can decrease serum inflammatory factor of patients CRP,IL-6,TNF,S100β,NSE and intracranial pressure and elevated brain tissue oxygen partial pressure.【Conclusion】Propofol anesthesia in operation of craniocerebral injury patients with significant brain protection.

Propofol;brain injury;neurprotective;systematic review

1005-8982（2015）34-0044-07

R651.1；R614.24

A

2015-06-20

王勝，E-mail：iamsheng2006@163.com