歐陽淑娟，崔明

（湖南省腫瘤醫(yī)院1.輸血科，2.檢驗(yàn)科；湖南 長沙 410013）

·臨床論著·

應(yīng)用血管性血友病因子抗原評(píng)估中心性肥胖患者不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

歐陽淑娟1，崔明2

（湖南省腫瘤醫(yī)院1.輸血科，2.檢驗(yàn)科；湖南 長沙 410013）

目的探討中心性肥胖患者血漿中血管性血友病因子抗原含量（vWF：Ag）的變化特征以及對(duì)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。方法對(duì)該院就診的155例中心性肥胖患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。男107例，女48例；選擇72例非中心性肥胖患者為肥胖對(duì)照組，選擇50例體檢健康者為健康對(duì)照組。采用IL ACL TOP 700型血液凝固儀測定vWF：Ag。采用ROC曲線評(píng)價(jià)vWF：Ag的診斷性能。用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析，用Cox比例回歸模型分析預(yù)后影響。結(jié)果中心性肥胖患者血漿vWF：Ag水平高于非中心性肥胖患者，vWF：Ag診斷中心性肥胖患者不良心血管事件的臨界值為205%時(shí)，曲線下面積為0.864（95%CI 0.769～0.959），高于臨界值的患者在1年內(nèi)的不良心血管事件累計(jì)概率顯著增高，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析顯示vWF：Ag是中心性肥胖患者1年內(nèi)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論中心性肥胖患者血漿vWF：Ag水平顯著增高，并與患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可作為早期評(píng)估患者高凝狀態(tài)和不良預(yù)后的生物標(biāo)志物。

von Willebrand因子；肥胖癥；心血管疾病；ROC曲線；Kaplan-Meiers評(píng)估；比例危險(xiǎn)度模型

中心性肥胖又叫腹型肥胖，由于脂肪在腹部蓄積而成。中心性肥胖是代謝綜合征的標(biāo)志性特征，并對(duì)動(dòng)脈血栓的形成產(chǎn)生重要影響[1]，近年來的研究顯示，中心性肥胖患者多表現(xiàn)出促凝和低纖溶的狀態(tài)，并對(duì)血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]，因此對(duì)中心性肥胖患者進(jìn)行抗血小板與抗凝治療逐漸為臨床所關(guān)注，同時(shí)對(duì)肥胖患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估亦成為研究的重點(diǎn)[4]。本研究對(duì)中心性肥胖患者血漿中的血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）進(jìn)行檢測，分析其血漿水平變化特征以及對(duì)患者遠(yuǎn)期心血管不良事件的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2010年2月-2012年2月于我院體檢中心查體的155例中心性肥胖患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。男107例，女48例；平均（43±14）歲；男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm，腰圍/臀圍為男性>1.0，女性>0.9；選擇72例非中心性肥胖患者為肥胖對(duì)照組。男50例，女22例；平均（42±15）歲，男性體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30，女性BMI>29。排除標(biāo)準(zhǔn)：遺傳性易栓癥、全身性感染及甲狀腺功能紊亂，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈或動(dòng)脈栓塞、外科手術(shù)和創(chuàng)傷，抗凝治療，惡性腫瘤及病史，放、化療，肝腎器質(zhì)性疾病和妊娠。選擇與研究對(duì)象年齡、性別比例匹配的體檢健康者50例為健康對(duì)照組。男35例，女15例；平均（42±11）歲。對(duì)中心性肥胖患者進(jìn)行1年隨訪，以不良心血管事件發(fā)生為終點(diǎn)事件，截止時(shí)間為2013年2月28日。有15例中心性肥胖患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生不良心血管事件。其中，不穩(wěn)定型心絞痛4例，非ST段抬高型心肌梗死11例。診斷參照2007年美國心臟學(xué)會(huì)（American college of cardiology，ACC）和美國心臟病協(xié)會(huì)（American heart association，AHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。3組間性別（χ2=0.012）、年齡（F=1. 350）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

采集患者靜脈血標(biāo)本，以0.105 mol/L（3.2%）枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝（1∶9），送檢后放置于室溫（18～25℃）下待檢，于采集后2 h內(nèi)測定。將標(biāo)本以3000 r/min（2 664×g）離心15 min，取上層乏血小板血漿進(jìn)行測定。采用IL ACL TOP 700型血液凝固儀測定由于凝集造成的透射光變化以獲得血管性血友病因子抗原含量（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）。采用Roche Modular DPP全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)測定血糖（glucose，Glu）、三酰甘油（triglyeride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用q檢驗(yàn)。分類資料采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)價(jià)vWF：Ag的診斷性能。用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析。用Cox比例回歸模型評(píng)價(jià)vWF：Ag與其他因素對(duì)患者預(yù)后的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

3組間BMI、收縮壓、舒張壓、Glu、TG、LDL-C和HDL-C比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P< 0.01），見表1。

表1 研究對(duì)象的臨床基本資料（±s）

表1 研究對(duì)象的臨床基本資料（±s）

注：覮P<0.05，1 mmHg=0.133 kPa

組別nBMI/（kg/m2）收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgGlu/（mmol/L）TG/（mmol/L）LDL-C/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）健康對(duì)照組5024.2±3.1122.5±12.678.1±9.65.02±1.151.29±0.642.23±0.561.39±0.38非中心性肥胖組7233.0±3.5140.1±15.987.4±12.86.05±1.942.96±1.873.48±0.951.20±0.49中心性肥胖組15535.6±4.2148.1±14.294.0±10.56.78±2.224.24±1.533.85±1.171.16±0.45 F值13.282覮9.410覮10.663覮7.950覮15.804覮12.531覮5.021

2.2 3組間血漿vWF：Ag測定情況

對(duì)照組、非中心性肥胖組、中心性肥胖組血漿vWF：Ag分別為（110±31）%、（167±62）%及（193± 54）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.933，P<0.01），非中心性肥胖組高于對(duì)照組，中心性肥胖組高于非中心性肥胖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.3 vWF：Ag診斷中心性肥胖患者不良心血管事件的ROC曲線圖

vWF：Ag診斷中心性肥胖患者不良心血管事件的臨界值為205%時(shí)，敏感度為87.5%，特異度為70.3%，曲線下面積為0.864（95%CI 0.769～0.959）。見圖1。

圖1 vWF：Ag診斷中心性肥胖患者不良心血管事件的ROC曲線圖

2.4 vWF：Ag水平高于臨界值的中心性肥胖患者的生存分析

與血漿vWF：Ag水平低于臨界值（205%）的患者比較，高于臨界值的患者在1年內(nèi)的不良心血管事件累計(jì)概率顯著增高（Log-rank χ2=7.091，P= 0.008），見圖2。

圖2 中心性肥胖組患者不良心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)

2.5 vWF：Ag水平評(píng)估肥胖患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Cox比例回歸模型

評(píng)價(jià)vWF：Ag與其他因素對(duì)患者預(yù)后的影響，單因素篩選分析結(jié)果，見表2。

表2 中心性肥胖患者的Cox回歸模型單變量分析

對(duì)經(jīng)單因素篩選分析后P<0.05的因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、三酰甘油、LDL-C、血小板計(jì)數(shù)和vWF：Ag是中心性肥胖患者1年內(nèi)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素，見表3。

表3 中心性肥胖患者的多元Cox回歸模型分析

2.6 vWF：Ag水平與臨床病理因素關(guān)聯(lián)性分析

血漿vWF：Ag水平與性別和HDL-C無關(guān)聯(lián)性（P>0.05），與其他臨床病理因素均有關(guān)聯(lián)性（P<0.05或P<0.01），見表4。

表4 中心性肥胖患者vWF：Ag水平與臨床病理因素分析

3 討論

vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放，是介導(dǎo)血小板黏附聚集的關(guān)鍵因子，同時(shí)還具有保護(hù)凝血因子Ⅷ（FⅧ）并支持其活化的功能，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和功能紊亂時(shí)，血漿vWF：Ag水平顯著增高并參與凝血系統(tǒng)活化[6]。

中心性肥胖與糖耐量受損，血脂異常和高血壓均屬于代謝綜合征的重要特征，近期的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可在早期即造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙[7-8]，血漿vWF：Ag持續(xù)處于高水平的中心性肥胖患者多發(fā)生不良心血管事件。本研究結(jié)果顯示，2個(gè)肥胖患者組vWF：Ag水平均高于健康對(duì)照組，其中中心性肥胖患者的血漿vWF：Ag水平高于非中心性肥胖患者，表明中心性肥胖患者血管損傷和功能紊亂程度更為嚴(yán)重，其原因與內(nèi)皮細(xì)胞磷脂酰肌醇-3激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受損[9]、一氧化氮（NO）生成與內(nèi)皮素分泌失衡[10]、毛細(xì)血管血流量減少以及修復(fù)障礙等因素密切相關(guān)[11]。近年的研究表明，促進(jìn)中心性肥胖患者發(fā)展為代謝綜合征的多種病理過程（血管壁慢性炎性病變、胰島素抵抗以及脂代謝紊亂）均可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害[12-13]，并最終反映在血漿vWF：Ag水平的變化上。本研究結(jié)果顯示，中心性肥胖患者血漿vWF：Ag水平與多種臨床病理因素（年齡、葡萄糖、三酰甘油、LDL-C和血小板計(jì)數(shù)等）均有顯著的關(guān)聯(lián)性，則進(jìn)一步說明了血漿vWF：Ag水平的變化是多種病理因素共同對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用的結(jié)果。生存分析結(jié)果顯示，血漿vWF：Ag水平增高的中心性肥胖患者在1年內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生概率顯著增高。ROC結(jié)果顯示，血漿vWF：Ag水平為205%（臨界值）時(shí)，對(duì)中心性肥胖患者不良心血管事件具有良好的診斷性能。

KRAJA等[14]研究顯示，F(xiàn)Ⅷ增高與代謝綜合征病程發(fā)展顯著相關(guān)，同時(shí)肥胖引發(fā)的代謝綜合征、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激和慢性炎性反應(yīng)等均可引發(fā)血小板的活性改變[15-16]，而vWF則在穩(wěn)定或活化FⅧ、介導(dǎo)血小板黏附聚集方面產(chǎn)生重要作用，因此在血栓形成的啟動(dòng)階段起關(guān)鍵作用。本研究表明，vWF：Ag是中心性肥胖患者1年內(nèi)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示持續(xù)血管損傷引發(fā)的高凝狀態(tài)是導(dǎo)致患者不良臨床結(jié)局的重要病理性因素，這種高凝狀態(tài)同樣也是構(gòu)成代謝綜合征的重要組成部分，并對(duì)患者形成更為致密的血栓凝塊具有顯著的促進(jìn)作用[17]。

綜上，中心性肥胖時(shí)由于血漿vWF：Ag水平因多重風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)血管壁的持續(xù)損傷而顯著增高，并對(duì)高凝狀態(tài)形成產(chǎn)生促進(jìn)作用，是影響患者病情發(fā)展趨勢的風(fēng)險(xiǎn)因素，檢測血漿vWF：Ag可作為評(píng)估患者高凝狀態(tài)以及遠(yuǎn)期不良臨床結(jié)局的敏感方法。

[1]VAZZANA N,SANTILLI F,SESTILI S,et al.Determinants of increased cardiovascular disease in obesity and metabolic syndrome[J].Curr Med Chem,2011,18(34):5267-5280.

[2]ANFOSSI G,RUSSO I,TROVATI M.Platelet dysfunction in central obesity[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2009,19(6):440-449.

[3]HERN魣NDEZ VERA R,VILAHUR G,FERRER-LORENTE R, et al.Platelets derived from the bone marrow of diabetic animals showdysregulatedendoplasmicreticulumstressproteinsthat contribute to increased thrombosis[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(9):2141-2148.

[4]CHARAKIDA M,FINER N.Drug treatment of obesity in cardiovascular disease[J].Am J Cardiovasc Drugs,2012,12(2):93-104.

[5]ANDERSON JL,ADAMS CD,ANTMAN EM,et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-ElevationMyocardialInfarction)developedin collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine[J].J Am Coll Cardiol, 2007,50(7):e105-e127.

[6]KRISHNAMOORTHY S,LIM SH,LIP GY.Assessment of endothelial(dys)function in atrial fibrillation[J].Ann Med,2009,41 (8):576-590.

[7]RASK-MADSEN C,LI Q,FREUND B,et al.Loss of insulin signaling in vascular endothelial cells accelerates atherosclerosis in apolipoprotein E null mice[J].Cell Metab,2010,11(5):379-389.

[8]TCHERNOF A,DESPR魪S JP.Pathophysiology of human visceral obesity:an update[J].Physiol Rev,2013,93(1):359-404.

[9]BARON AD,TARSHOBY M,HOOK G,et al.Interaction between insulin sensitivity and muscle perfusion on glucose uptake in human skeletal muscle,evidence for capillary recruitment[J]. Diabetes,2000,49(5):768-774.

[10]LTEIF A,VAISHNAVA P,BARON AD,et al.Endothelin limits insulin action in obese/insulin-resistant humans[J].Diabetes, 2007,56(3):728-734.

[11]KIM JA,MONTAGNANI M,KOH KK,et al.Reciprocal relationshipsbetweenIRandendothelialdysfunction:molecular and pathophysiological mechanisms[J].Circulation,2006,113(15): 1888-1904.

[12]RASK-MADSEN C,LI Q,FREUND B,et al.Loss of insulin signaling in vascular endothelial cells accelerates atherosclerosis in apolipoprotein E null mice[J].Cell Metab,2010,11(5): 379-389.

[13]SANCHEZ C,POGGI M,MORANGE PE,et al.Diet modulates endogenous thrombin generation,a biological estimate of thrombosis risk,independently of the metabolic status[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(10):2394-2404.

[14]KRAJA AT,PROVINCE MA,ARNETT D,et al.Do inflammation and procoagulation biomarkers contribute to the metabolic syndrome cluster[J].Nutr Metab,2007,4:28.

[15]ANFOSSI G,RUSSO I,TROVATI M.Platelet dysfunction in centralobesity[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2009,19(6): 440-449.

[16]SCH魧FER K,KONSTANTINIDES S.Adipokines and thrombosis [J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2011,38(12):864-871.

[17]KOTRONEN A,JOUTSI-KORHONEN L,SEVASTIANOVA K, et al.Increased coagulation factor VIII,IX,XI and XII activities in non-alcoholic fatty liver disease[J].Liver Int,2011,31 (2):176-183.

vWF for risk evaluation of adverse cardiovascular events in patients of central obesity

Shu-juan OUYANG1,Ming CUI2
(1.Department of Blood Transfusion;2.Medical Laboratory,Hunan Cancer Hospital, Changsha,Hunan 410013,P.R.China)

【Objective】To investigate the changing characteristics of serum von Willebrand factor antigen(vWF: Ag)and the evaluation value for adverse cardiovascular events in patients of central obesity.【Methods】155 patients with central obesity were selected from 2010 to 2012 for retrospective cohort study,107 males and 48 females in the group,moreover 72 patients with non-central obesity were selected as obesity control,and 50 healthy subjects were selected as healthy control.Using the IL ACL-TOP 700 blood coagulation instrument assay the level of vWF: Ag.Using receiver operating characteristic curve(ROC)to analyze the diagnosis performance of vWF:Ag.Using Kaplan-Meier curve to implement survival analysis.Using Cox regression analysis model to evaluate the effect on prognosis.【Results】Compared the non-central obesity patients,the level of vWF:Ag was increased obviously in the central obesity patients group.The optimum cut-off point with vWF:Ag for adverse cardiovascular events diagnosis was 205%,the area under ROC curve=0.864(95%confidence interval:0.769～0.959),the cumulative risk of adverse cardiovascular events increased significantly within a year in the patients who over the cut-off value,the Cox analysis showed that the level of vWF:Ag was the independent risk factor for adverse cardiovascular events within a year.【Conclusion】The level of vWF:Ag was increased obviously in patients of central obesity,and there was closely related with adverse cardiovascular events,it might be as biomarker for hypercoagulative state and poor prognosis.

von Willebrand factor;obesity;cardiovascular diseases;ROC curve;Kaplan-Meiers estimate;proportional hazards models

1005-8982（2015）34-0039-05

R723.14

A

2015-06-13

崔明，E-mail：ouyanghn@126.com