“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針”治療頭痛的療效及成本-效果評(píng)價(jià)

易海連1呂妮娜2

中醫(yī)認(rèn)為，頭為髓海之所在，被稱為“精明之府”或“諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)脈及督脈皆上會(huì)于頭部，而五臟精華，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭部。因此，外邪侵襲、情志內(nèi)傷、憂思勞累、飲食不節(jié)引起臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致頭部風(fēng)襲虛絡(luò)、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、火熱上攻、痰濁阻滯、久病致瘀、久病致虛，久而發(fā)為頭痛。本研究根據(jù)《標(biāo)幽賦》中“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針，頭有病而腳上針”的理論，并應(yīng)用經(jīng)絡(luò)辨證選取足部的絡(luò)脈進(jìn)行刺絡(luò)療法治療頭痛，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

90例均為我中心與白云區(qū)第一人民醫(yī)院針灸理療科門診病人，符合頭痛診斷，隨機(jī)分為兩組：其中瀉絡(luò)組45例，15～40歲，平均年齡33.3歲；病程(10.5±9.5) d。針刺組45例，年齡16～40歲，平均33.5歲；病程(11.4±10.1) d。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛部位多在頭部一側(cè)額部或前額、巔頂、后枕部，或左右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，或呈全頭痛。②頭痛性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、隱痛或頭痛如裂。③頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者。

治療方法

1.瀉絡(luò)遠(yuǎn)針組(簡(jiǎn)稱瀉絡(luò)組)：瀉絡(luò)部位的選擇：①根據(jù)頭痛的部位辨別所屬的經(jīng)絡(luò)：太陽(yáng)頭痛自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)；陽(yáng)明頭痛上連目珠，痛在額前；少陽(yáng)頭痛上至兩角，痛在頭角；厥陰頭痛頭痛在巔頂。②根據(jù)所屬經(jīng)絡(luò)在腳上(踝關(guān)節(jié)以下)相應(yīng)的皮部選取浮絡(luò)明顯處。

操作：患者坐位或臥位，先用手掌拍打絡(luò)脈明顯處使其充血，嚴(yán)格的碘酊和酒精消毒后，左手固定治療部位皮膚，右手持一次性采血針或注射器針頭對(duì)準(zhǔn)施術(shù)部位迅速刺入1～2 mm，隨即將針迅速退出，輕輕擠壓針孔周圍的皮膚，使其自然出血，然后用酒精棉球吸取血滴。一般每次放血2～5 mL，具體應(yīng)以“血變而止”為放血量的原則。每次選取1～2個(gè)穴，隔日1次，3次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察療效。

2.針刺治療組(簡(jiǎn)稱針刺組)：根據(jù)新世紀(jì)(第2版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》選取穴位。陽(yáng)明經(jīng)頭痛：印堂、上星、陽(yáng)白、攢竹透魚腰及絲竹空，遠(yuǎn)部：合谷、內(nèi)庭；少陽(yáng)經(jīng)頭痛：太陽(yáng)、絲竹空、角孫、率谷、風(fēng)池，遠(yuǎn)部：外關(guān)、足臨泣(顳前線)；太陽(yáng)經(jīng)頭痛：天柱、風(fēng)池、后溪、申脈、昆侖(腦戶)；厥陰經(jīng)頭痛：百會(huì)、通天、太沖、行間、太溪、涌泉(內(nèi)關(guān))；全頭痛：百會(huì)、印堂、太陽(yáng)、頭維、陽(yáng)白、合谷、風(fēng)池、外關(guān)。使用0.30 mm×40 mm毫針，常規(guī)針刺，得氣后留針30 min，每日1次，6次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，2個(gè)療程后觀察療效。

治療結(jié)果

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定本病的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：頭痛及其相關(guān)癥狀全部消失，不影響活動(dòng)及工作，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：頭部疼痛近乎消失，僅勞累或天氣變化時(shí)輕度疼痛，功能恢復(fù)，不影響日常工作或病情由重度轉(zhuǎn)為輕度；有效：頭痛的癥狀和體征有減輕或改善，但病情不穩(wěn)定，對(duì)重體力勞動(dòng)有影響；無效：臨床癥狀和體征無變化，甚或加重者。

醫(yī)療成本的確定：醫(yī)療成本為直接成本和間接成本之和。直接成本：治療過程中產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等；間接成本：患者因病假而損失的工資、交通費(fèi)等費(fèi)用。誤工費(fèi)=患者的治療時(shí)間+往返費(fèi)時(shí)×每時(shí)貨幣工資。每時(shí)貨幣工資以2014年廣州市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資為準(zhǔn)，廣州市在崗職工平均工資計(jì)算264元÷8 h=33元/h。

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成本-效果分析指標(biāo)：以兩組總體癥狀療效指數(shù)和隨訪未復(fù)發(fā)率作為成本-效果分析指標(biāo)。原則上成本-效果比越小，說明患者獲得單位效果的花費(fèi)越少，是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度應(yīng)優(yōu)先選擇的方案。

兩組治療效果比較：治療結(jié)束后，瀉絡(luò)組45例患者中臨床治愈23例，占51.1%；顯效14例，有效6例，無效2例，總有效率95.6%。針刺組45例患者中臨床治愈15例，占33.3%；顯效12例，有效16例，無效2例，總有效率95.6%。經(jīng)治療兩組的總有效率無差別，但是瀉絡(luò)組的臨床治愈率高于針刺組。在23例臨床治愈患者中有16例患者經(jīng)過2次瀉絡(luò)治療后痊愈，大部分患者瀉絡(luò)治療后頭痛能得到快速減輕。無效的2例均存在頭痛病位模糊不清、經(jīng)絡(luò)辨證不明，且辨證屬虛證。

兩組成本-效果情況的比較：①直接成本計(jì)算：治療費(fèi)為直接成本，屬定額收費(fèi)，平均每次為2穴，每次收費(fèi)約30元，普通針刺每次31.5元，瀉絡(luò)組每例總費(fèi)用180元，針刺組每例總費(fèi)用378元。②間接成本計(jì)算：每次治療交通誤工時(shí)間30 min(社區(qū)內(nèi)到社區(qū)衛(wèi)生中心平均按單次耗時(shí)15 min計(jì)算)，治療時(shí)間30 min，單次治療間接成本33元，瀉絡(luò)組總間接費(fèi)用198元，針刺組總間接費(fèi)用396元。瀉絡(luò)組總成本378元，針刺組總成本為774元。

瀉絡(luò)組由于治療時(shí)間短，操作頻率低，誤工天數(shù)少，費(fèi)用較針刺組低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。療程結(jié)束后兩組成本-效果比較，瀉絡(luò)組優(yōu)于針刺組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表1　瀉絡(luò)組與針刺組成本-效果情況比較

討論

頭痛是臨床最常見癥狀之一，幾乎每個(gè)人一生之中都有過頭痛的經(jīng)歷。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活壓力的增大，頭痛患病率有上升趨勢(shì)。關(guān)于頭痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，從經(jīng)絡(luò)辨證的角度看，多與經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，特別是絡(luò)脈不通關(guān)系較大，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說：“痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)”，“積久入絡(luò)，氣血皆疲，則流行失司，所謂痛則不通也”，“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”。既然頭痛的病因病機(jī)為經(jīng)絡(luò)瘀阻，那么祛瘀除陳便可治病。所以臨床中通常應(yīng)用“菀陳則除之”的方法治療此類疾病。本文中所采取的治療方法源于《標(biāo)幽賦》“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針，頭有病而腳上針”的理論，其中既包含頭痛的治療方法，又包括取穴方法。瀉絡(luò)法又稱刺血絡(luò)，為現(xiàn)今所指的刺絡(luò)療法或刺血療法，應(yīng)用三棱針、梅花針等器具刺破病人一定部位，放出少量血液以治療疾病的一種方法。瀉絡(luò)法最早載于《五十二病方》，其后《內(nèi)經(jīng)》對(duì)瀉絡(luò)法有詳細(xì)論述，如《靈樞·官針》指出：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也……以逐邪氣而來血?dú)狻?。瀉絡(luò)療法在治療頭痛中有較好的作用。通過瀉絡(luò)法能夠活血祛瘀，通絡(luò)止痛，可以清利頭目，使頭部氣血調(diào)暢，逆亂之氣血得以歸經(jīng)，祛除頭痛之病機(jī)，經(jīng)氣條達(dá)，通則不痛。

“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針”中的“遠(yuǎn)針”則是關(guān)于瀉絡(luò)部位的選擇，它是根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”、“上病下治”的理論，在頭部有疾病時(shí)采取遠(yuǎn)端取穴的一種方法。由于經(jīng)脈貫通人體內(nèi)外表里，內(nèi)在的經(jīng)脈、臟腑發(fā)生病變后可反映在體表的絡(luò)脈，所以在刺血選擇部位時(shí)，先以頭痛的具體部位定位病變經(jīng)絡(luò)，再根據(jù)及“十二皮部”的理論在腳上定位瀉絡(luò)部位。

在本研究中，通過“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針”的方法治療頭痛取得良好的效果。在治療過程中我們也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于實(shí)證、熱證、疼痛部位明確的頭痛治療效果較好，而對(duì)于虛、寒及病位不確定的頭痛效果較差。所以在應(yīng)用“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針”治療頭痛時(shí)，應(yīng)先辨明患者的證型，分清楚寒熱虛實(shí)，針對(duì)性地應(yīng)用瀉絡(luò)法治療，這才能讓臨床療效更佳。瀉絡(luò)法由于治療時(shí)間短，操作頻率低，誤工天數(shù)少，費(fèi)用較針刺療法低，在兩組治療效果無明顯差異時(shí)，瀉絡(luò)組成本-效果比較優(yōu)于針刺組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

瀉絡(luò)法操作簡(jiǎn)便，見效迅速，但也應(yīng)注意把握適應(yīng)證和禁忌證。一般適宜急癥、實(shí)證，但對(duì)患有血液病的病人禁用。因而要求醫(yī)者在施術(shù)前必須檢查患者的血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)等。施術(shù)時(shí)要避開大的動(dòng)脈血管，施術(shù)部位要嚴(yán)密消毒以防感染。醫(yī)者無論點(diǎn)刺、散刺，手法均要輕快，刺入不宜過深，針具選用三棱針為最好，小兒可用22號(hào)5分毫針。瀉絡(luò)出血量的多少，應(yīng)視患者的年齡、體質(zhì)、疾病的性質(zhì)而定。老年和小兒患者一次出血量不超過2 mL為宜；體壯者不超過5 mL為宜；急癥、熱證宜多；慢性病、寒證宜少。但臨證應(yīng)靈活掌握，不可拘泥。

收稿日期(2015-01-06) (2014-12-22)