許建萍，陳　武，郝美芳，王慧英

不同程度肺動脈收縮壓對冠狀靜脈竇構(gòu)型及血流動力學(xué)的影響

許建萍，陳武，郝美芳，王慧英

摘要：目的使用超聲心動圖研究不同程度肺動脈收縮壓時，冠狀靜脈竇構(gòu)型及血流動力學(xué)參數(shù)的變化特點。方法應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖對病例組及對照組冠狀靜脈竇進行探測，在M型超聲心動圖上測量其收縮末期最大內(nèi)徑(CSSD)、舒張早期內(nèi)徑(CSDD)、心房收縮期內(nèi)徑(CSAD)；使用頻譜多普勒超聲測量收縮期最大流速(CSSVmax)、舒張早期最大流速(CSDVmax)、心房收縮期最大流速(CSAVmax)、速度時間積分(VTIS、VTID、VTIA)；使用xPlane多平面成像技術(shù)獲得與M型超聲相同取樣線上冠狀靜脈竇短軸圖像，使用軌跡法測量與M型超聲相同時相時冠狀靜脈竇面積xCSSA、xCSDA、xCSAA，計算x每搏回心血量及每分回心血流量(xQnet)；對各項指標進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果冠狀靜脈竇內(nèi)徑及橫截面積與對照組比較，病例組1冠狀靜脈竇內(nèi)徑及橫截面積增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義，病例組2、病例組3冠狀靜脈竇內(nèi)徑及橫截面積顯著增大(P<0.05)。與對照組比較，各病例組的CSSVmax、CSDVmax均顯著下降(P<0.05)；與對照組比較，病例組1、病例組2 CSAVmax無顯著變化，病例組3 CSAVmax明顯升高(P<0.05)。 與對照組比較，各病例組的 VTIS及病例組2、病例組3 VTID明顯減小(P<0.05)，病例組2、病例組3 VTIA逐漸增加(P<0.05)。結(jié)論隨著肺動脈收縮壓不斷增加，冠狀靜脈竇發(fā)生內(nèi)徑增寬、橫截面積增大、正向血液回流速度減慢等重構(gòu)性、適應(yīng)性改變。

關(guān)鍵詞：肺動脈高壓；冠狀靜脈竇；構(gòu)型；血流動力學(xué)

無論慢性或急性肺源性心臟病均存在肺循環(huán)阻力增加所致的肺動脈高壓，而肺動脈高壓又可引起右心系統(tǒng)的重構(gòu)[1]。冠狀靜脈竇作為心臟自身血液循環(huán)主要回流通路的同時，又是右心系統(tǒng)的一部分，當肺動脈高壓引起右心系統(tǒng)重構(gòu)時，冠狀靜脈竇構(gòu)型及血流動力學(xué)發(fā)生了何種改變？并且隨著肺動脈高壓程度的加重，又有何變化特點？本研究使用超聲心動圖針對不同程度肺動脈收縮壓時，冠狀靜脈竇構(gòu)型及血流動力學(xué)參數(shù)的變化特點進行初步研究。

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1病例組于2013年4月—2013年2月連續(xù)收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院常規(guī)超聲心動圖估測肺動脈收縮壓(PASP)大于35 mmHg的門診及住院患者80例，均存在急性或慢性肺疾病，但無冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥、貧血、心律不齊、先天性心臟病等病史。2例患者因圖像質(zhì)量不能滿足分析所需，將其剔除。三尖瓣反流法估測肺動脈壓簡單實用，且準確性高[2]，本研究根據(jù)常規(guī)超聲心動圖三尖瓣反流法估測PASP，并根據(jù)其對病例進行分組。肺動脈高壓嚴重程度判斷標準[3]。本研究將余78例患者分為3組：30 mmHg90 mmHg為病例組3，共25例，男14例，女11例，年齡27歲～77歲(57.1歲±14.2歲)。

1.1.2對照組收集健康成人32名作為對照組，男19名，女13名，年齡 26歲～78 歲(53.4歲±11.9歲)。對照組均無任何不適主訴，經(jīng)系統(tǒng)健康體檢正常，超聲心動圖檢查無心臟疾患。

1.2儀器與方法采用PHILIPS IE33多功能彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，探頭頻率為(1.6～3.2)MHz。常規(guī)測量中與估算肺動脈收縮壓相關(guān)的右心系統(tǒng)參數(shù)：右心室前后徑(RV)、右心房橫徑(RAT)、右心房上下徑(RAL)、下腔靜脈最大內(nèi)徑(ICVDmax)、下腔靜脈最小內(nèi)徑(ICVDmin)、三尖瓣最大反流速度(TRVmax)、三尖瓣最大反流壓差(△P)，計算下腔靜脈內(nèi)徑變化率[(ICVDmax-ICVDmin)/ICVDmax]×100%，則肺動脈收縮壓估測為PASP=△P+RAP，RAP為右房壓，RAP根據(jù)下腔靜脈變化率及右心房內(nèi)徑來確定。其中三尖瓣最大反流速度的測量要求：第一，射流束在探查平面內(nèi)；第二，射流束與測速聲束夾角必須盡可能小；第三，避免射流束與測速聲束在心室收縮期相互分離[4]。在標準左室長軸切面基礎(chǔ)上，將探頭位置微調(diào)，聲束向后壓縮，顯示右室流入道切面，于該切面右房室交界后方顯示冠狀靜脈竇右房開口，啟動彩色多普勒血流顯像觀察局部彩色血流，將取樣容積置于冠狀靜脈竇右房開口處，使聲束與血流夾角小于20°，啟動脈沖多普勒按鈕測量冠狀靜脈竇收縮期最大流速(CSSVmax)、舒張早期最大流速(CSDVmax)、心房收縮期最大流速(CSAVmax)及相應(yīng)的各期血流速度時間積分VTIS、VTID、VTIA；在標準心尖四腔心切面基礎(chǔ)上，聲束向右后壓縮可清晰顯示冠狀靜脈竇長軸，將取樣線置于距離開口(0.5～1.0)cm處并垂直于冠狀靜脈竇長軸，啟動M型超聲，測量相應(yīng)數(shù)值CSSD、CSDD、CSAD；在相同取樣線處啟動xPlane多平面成像程序，取得冠狀靜脈竇短軸動態(tài)圖像，逐幀回放，通過軌跡法測量與M型超聲同時相冠狀靜脈竇相應(yīng)面積xCSSA、xCSDA、xCSAA；以上需測量的指標均取3個心動周期平均值。

2結(jié)果

2.1臨床資料和常規(guī)超聲心動圖相關(guān)參數(shù)比較隨著PASP增加，各病例組心率增快，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；病例組2和病例組3與病例組1比較，心率增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；病例組3與病例組2比較，心率雖有增快，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；各病例組與對照組比較年齡、身高等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。病例組1、病例組2、病例組3隨著PASP的增加：RV、RAT、RAL均持續(xù)增大。ICVDmax及ICVDmin亦隨著PASP的增加不斷增加。下腔靜脈內(nèi)徑變化率隨著肺動脈收縮壓的增加逐漸下降(見表2)。

表1　不同程度肺動脈收縮壓各組臨床資料比較

表2　不同程度肺動脈收縮壓組間常規(guī)超聲心動圖右心系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

2.2不同程度肺動脈收縮壓冠狀靜脈竇內(nèi)徑及面積比較隨著PASP增加，冠狀靜脈竇不同時相內(nèi)徑CSSD、CSDD、CSAD和不同時相面積xCSSA、xCSDA、xCSAA均持續(xù)增加。病例組1與對照組比較，冠狀靜脈竇內(nèi)徑及面積均有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。病例組2與對照組和病例組1比較，冠狀靜脈竇內(nèi)徑及面積均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；病例組3與各組比較，冠狀靜脈竇內(nèi)徑及面積均有增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3　不同程度肺動脈收縮壓組間冠狀靜脈竇管徑及面積比較(±s)

2.3不同程度肺動脈收縮壓冠狀靜脈竇血流參數(shù)比較隨著PASP增加，CSSVmax、CSDVmax漸次下降。VTID隨著肺動脈收縮壓增加亦逐漸下降。VTIA隨著肺動脈收縮壓增加逐漸增加。詳見表4。

表4　不同程度肺動脈收縮壓組間冠狀靜脈竇血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

3討論

右心房主要接收上腔靜脈、下腔靜脈及冠狀靜脈竇的靜脈回心血流。上、下腔靜脈血液回流主要與右心房壓有關(guān)，并且受呼吸影響較大。在對正常人冠狀靜脈竇的研究中，冠狀靜脈竇的內(nèi)徑及血流頻譜變化較有規(guī)律，不僅與右心房壓有關(guān)，更與心動周期時相密切相關(guān)。

本次研究旨在探討不同程度肺動脈高壓對冠狀靜脈竇構(gòu)型及血流動力學(xué)的影響。結(jié)果顯示，35 mmHg50 mmHg時，冠狀靜脈竇內(nèi)徑及橫截面積均明顯增加，且隨著PASP的增高而逐漸變大，這與往期研究一致[5-7]。在血流動力學(xué)方面，隨著PASP增加，正向血流速度時間積分逐漸下降，逆向血流速度時間積分逐漸上升，考慮為肺動脈高壓導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力增加，使冠狀靜脈竇回流阻力增加，進而引起內(nèi)徑及橫截面積重構(gòu)性、適應(yīng)性增大所致。

每搏回心血量及xQnet隨著PASP增加而增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義。冠狀靜脈竇每搏回心血量受心動周期各時相血流速度時間積分及相對應(yīng)橫截面積影響[8]，隨著PASP增加，正向血流積分漸次下降而逆向血流積分及橫截面積逐漸增加，使得在不同程度PASP情況下冠狀靜脈竇血液回流達到一相對平衡狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著PASP的增加，冠狀靜脈竇xQnet先下降而后上升，但減少及增加均無統(tǒng)計學(xué)意義。可能原因為：第一，從理論上講，xQnet與心率及每搏回心血量有關(guān)；隨著肺高壓嚴重程度的增加，患者心率明顯加快，可是心率的加快同時又導(dǎo)致了心室舒張期的縮短，冠狀動脈供血主要發(fā)生在心室舒張期，由于冠狀動脈血流量下降而使冠狀靜脈回心血量減少。第二，本研究病例組患者例數(shù)較少，未能準確反映回心血量的實際狀況，需進一步擴大樣本數(shù)研究。鄭兆通等[7]認為肺動脈高壓患者冠狀靜脈竇血流量和收縮期血流速度明顯增加，可能與心肌肥厚引起的冠狀動脈血流量增加的機制相同，這一點與本研究結(jié)果不同，原因可能為病例組研究對象的選擇不同造成，鄭兆通等[7]的研究對象為不明原因的重度肺動脈高壓，均存在右室壁肥厚。本研究對象多為慢性阻塞性肺疾病及慢性肺血栓栓塞癥患者所導(dǎo)致的不同程度肺動脈高壓，多不存在右室壁肥厚。

肺動脈高壓時隨著肺動脈高壓嚴重程度的增加，冠狀靜脈竇作為右心系統(tǒng)的一部分，會發(fā)生構(gòu)型及血流動力學(xué)變化。

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(本文編輯王雅潔)

Changes of the Coronary Sinus Configuration and Hemodynamic Parameters with Varying Pulmonary Artery Systolic Pressure

Xu Jianping，Chen Wu，Hao Meifang，Wang Huiying

First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Abstract：ObjectiveTo research the changes of the coronary sinus(CS)configuration and hemodynamic parameters in patients with varying pulmonary artery systolic pressure.Methodsthe The coronary sinus in both the case group and the control group were surveyed by transthoracic echocardiography.Systolic internal diameter (CSSD)，early diastolic internal diameter (CSDD)，atrial systolic internal diameter (CSAD)of the coronary sinus were measured by M-mode echocardiography.The systolic peak flow velocity (CSSVmax)，early diastolic peak flow velocity (CSDVmax)，peak flow velocity at atrial contraction (CSAVmax)，and respective flow velocity time integral (VTIS，VTID，VTIA)by PW were measured.Obtaining short-axis images of the coronary sinus with the same sampling line as M-mode echocardiography by xPlane multi-planar imaging techniques，the coronary sinus area with the same phase as the M-mode ultrasound (xCSSA，xCSDA，xCSAA)through drawing the trajectory of the coronary sinus were calculated.Then the net blood flow volume once and perminute (xQnet)were computed.Statistical analysis was performed on the indicators.ResultsCompared with control group，the coronary sinus diameter and cross-sectional area increased significantly in case group 2 and case group 3 (P<0.05).The CSSVmax and CSDVmax decreased significantly in all case groups(P<0.05).The CSAVmax increased significantly in case group 3(P<0.05).VTIS in all case groups and VTID in case group 2 and case group 3 reduced significantly(P<0.05).VTIA increased gradually in case group 2 and 3(P<0.05).There was no significant difference in the net blood flow volume once and perminute between case groups and control group.Conclusion With increasing of pulmonary artery systolic pressure，the changes of reconfigurability and adaptability in coronary sinus occured，which included the heighten of diameter and cross-sectional area，and the reduction of forward flow velocity.

Key words：hypertension pulmonary；coronary sinus；configuration；hemodynamics

收稿日期：(2015-07-07)

通訊作者：許建萍，E-mail： Xujp1972@163.com

中圖分類號：R544R255

文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.016

文章編號：1672-1349(2015)13-1517-04

基金項目：山西省衛(wèi)生廳基金資助項目(No.201201066)