汪曉暉

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理療法治療腦梗死后抑郁癥臨床觀察

汪曉暉

摘要：目的 觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理療法治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效。方法回顧性分析腦梗死后抑郁癥患者120例，按照治療方法不同分為觀察組(采取低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理療法)和對(duì)照組(基礎(chǔ)治療加心理療法加氟西汀口服)，以4周為1個(gè)療程。觀察治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、生活質(zhì)量指數(shù)(Barthel)和安全性指標(biāo)的變化。結(jié)果治療組治療后平均HAMD、SDS和HAMA評(píng)分較治療前和對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；兩組患者的Barthel積分比治療前積分有明顯升高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組總有效率為90.0%，與對(duì)照組(78.3%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死后抑郁患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能均有明顯的治療作用，并對(duì)焦慮癥狀也有一定的改善作用。

關(guān)鍵詞：腦梗死后抑郁癥；低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；心理療法；神經(jīng)功能

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，而腦梗死后抑郁(PSD)是腦梗死患者中較常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，大大增加了腦梗死患者的殘疾程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。腦梗死后抑郁主要表現(xiàn)為對(duì)情緒的控制能力差，惰性強(qiáng)，意志力減退，依賴性強(qiáng)，或易怒易燥，失望抱怨，自殺傾向等，臨床研究表明有22 %～60 %的腦梗死患者可發(fā)生抑郁，患者出現(xiàn)抑郁后嚴(yán)重影響腦梗死的治療和預(yù)后，降低了患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)。

目前，治療抑郁癥的藥物往往存在一定的副反應(yīng)，而經(jīng)顱磁刺激(TMS)作為新興的一種治療方法廣泛用于精神科領(lǐng)域中精神病患者的治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型無(wú)創(chuàng)性物理治療技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、定位相對(duì)準(zhǔn)確等特點(diǎn)。本研究采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后抑郁癥，取得了滿意的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2010年12月—2014年3月我院收治的腦梗死后抑郁癥患者120例。按照治療方法不同分為觀察組(采取低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理療法)和對(duì)照組(基礎(chǔ)治療加心理療法)。觀察組60例，男36例，女24例；年齡35歲～75歲(61.04歲±8.00 歲)。對(duì)照組60例，男32例，女28例；年齡34歲～74歲(61.15歲±7.89 歲)。兩組患者年齡、性別、病程、既往史、病情分布情況、嚴(yán)重程度、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2病例診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②經(jīng)過(guò)頭顱MRI或者CT證實(shí)有梗死病灶，并排除腦出血的患者。③抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》(CCMD-3)，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行篩選，SDS總粗分≥41分即存在抑郁，測(cè)試漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7分表示有抑郁癥狀，且符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未服用抗抑郁藥者，或曾經(jīng)服用抗抑郁藥但已停服超過(guò)1個(gè)月者。同意參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者；年齡45歲以上，無(wú)合并其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有精神病史、家族史和其他器質(zhì)性腦疾?。徊荒芑卮饐?wèn)卷者；急性心、腦、肺病不穩(wěn)定期患者；有嚴(yán)重自殺行為者；伴有幻覺(jué)和妄想等精神病性癥狀；有癲癇病史者。

1.4治療方法兩組患者均予常規(guī)治療腦梗死和心理療法，對(duì)照組同時(shí)采用氟西汀口服，30 mg/次，每日1次，療程4周。觀察組同時(shí)采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激方法，rTMS治療儀(英國(guó)Magstim有限公司)，刺激部位在右側(cè)前額葉背外側(cè)，線圈放置與頭皮平行，每天固定時(shí)間給予1次rTMS治療，共4周。治療參數(shù)如下：刺激頻率1 Hz；刺激強(qiáng)度100%的運(yùn)動(dòng)閾值。每天治療20 min，刺激10 s，間歇5 s，刺激期發(fā)出刺激10 次，20 min共800次。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)抑郁程度：HAMD作為評(píng)定抑郁程度的標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療開(kāi)始前及治療4周后進(jìn)行評(píng)分。SDS評(píng)分：用藥前和4周后各評(píng)定一次。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)14 項(xiàng)評(píng)分：用藥前和4周后應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表各評(píng)定一次。生活質(zhì)量指數(shù)(Barthel)評(píng)分：Barthel 指數(shù) 10 項(xiàng)問(wèn)題積分，滿分100 分。<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20分～40分為生活需要很大幫助； 40分～60分為生活需要幫助；>60 分為生活基本自理。臨床療效評(píng)定：抑郁程度療效標(biāo)準(zhǔn)按HAMA量表評(píng)分的減分率評(píng)估，采用尼莫地平法，于8周療程結(jié)束時(shí)評(píng)定HAMD的減分率。痊愈：減分率≥90%；顯效：60%～89%；好轉(zhuǎn)：30%～59%；無(wú)效：<30%。

安全性指標(biāo)：一般體檢項(xiàng)目(體溫、血壓、呼吸、脈搏)、血尿糞常規(guī)、心肝腎功能檢查等，用藥前及臨床研究結(jié)束后各檢查一次。每周隨訪1次，并記錄癥狀體征的變化。

2結(jié)果

2.1兩組患者HAMD和SDS積分評(píng)定在治療第4周末，兩組患者的HAMD和SDS積分比治療前積分明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組的HAMD和SDS積分明顯較低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種方法均能改善PSD患者的抑郁癥狀，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者HAMD和SDS積分評(píng)定(±s)　分

2.2兩組患者HAMA和Barthel積分評(píng)定在治療第4周末，兩組患者的HAMA積分比治療前積分有明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者的HAMA積分明顯較低(P<0.05)。在治療第4周末，兩組患者的Barthel積分比治療前積分有明顯升高(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者的Barthel積分差異不明顯，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明兩種方法均能改善PSD患者的焦慮癥狀，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)明顯升高。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者HAMA和Barthel積分(±s)　分

2.3兩組患者臨床療效(見(jiàn)表3)

表3　兩組患者臨床療效　例/%

2.4安全性評(píng)價(jià)對(duì)照組1例患者開(kāi)始服藥出現(xiàn)口干癥狀，2 d后癥狀消失，觀察組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能治療前后無(wú)異常變化。

3討論

腦梗死后抑郁癥是一種普遍現(xiàn)象，全球約1/3腦梗死患者深受抑郁癥困擾，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量[4]。腦梗死后抑郁癥是伴隨腦卒中患者功能障礙而出現(xiàn)的情緒障礙，介于神經(jīng)內(nèi)科和精神科之間的邊緣領(lǐng)域[5]。PSD的病因還不十分清楚，其發(fā)生是由綜合因素決定的，此外，PSD相關(guān)因素有腦卒中前個(gè)人因素、社會(huì)因素及腦卒中導(dǎo)致的社會(huì)、情感、智能障礙、離婚獨(dú)居及既往有腦梗死病史、抑郁癥史等，而與年齡、性別、人種、社會(huì)階層無(wú)關(guān)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以上兩者相互作用導(dǎo)致PSD，關(guān)于PSD的發(fā)生機(jī)制，目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)[6，7]。研究表明PSD與患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)，伴發(fā)PSD的腦梗死患者神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)慢，臨床病死率要高于未伴發(fā)PSD者，而逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙使患者表現(xiàn)出更明顯的異常情感、認(rèn)知障礙，二者相互影響發(fā)揮作用，兩者相關(guān)影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致治療更加困難[8，9]。

TMS是由Barker等[10]首先創(chuàng)立的一種非侵入性技術(shù)，通過(guò)誘導(dǎo)的磁場(chǎng)在周圍介質(zhì)產(chǎn)生空間分布的電流而興奮神經(jīng)組織，由此經(jīng)顱調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)[11]。本研究采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后抑郁癥，結(jié)果顯示：對(duì)PSD患者右側(cè)前額葉背外側(cè)以低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，治療組治療后平均HAMD、SDS和HAMA評(píng)分較治療前和對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；兩組患者的Barthel積分比治療前積分有明顯升高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組總有效率為90.0%，與對(duì)照組(78.3%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死后抑郁患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能均有明顯的治療作用，并對(duì)焦慮癥狀也有一定的改善作用。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)正常人及癲癇患者均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，但其刺激頻率多在(10～25)Hz，刺激強(qiáng)度均在閾強(qiáng)度以上。本研究采用1 Hz的刺激頻率，臨床未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，表明治療過(guò)程是安全的。

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(本文編輯王雅潔)

Clinical Observation on Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Psychotherapy in the Treatment of Post-stroke Depression

Wang Xiaohui

Shanghai Qingpu District Mental Health Center，Shanghai 201721，China

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)and psychotherapy in the treatment for patients with post-stroke depression (PSD).MethodsOne hundred and twenty patients with PSD，according to the method of treatment，were divided into two groups：The control group treated with routine treatment plus psychotherapy，and the treatment group treated with low-frequency rTMS plus psychotherapy for 4 weeks.The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)，self-rating depression (SDS)，Hamilton anxiety rating scale (HAMA)，Barthel index(BI)and safety index were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment，the scores of HAMD，SDS and HAMA in treatment group were significantly lower compared with the control group and before treatment(P<0.05).The BI were increased after treatment(P<0.05)，but there was no differences between two groups(P>0.05).The total clinical effective rate was 90.0% in treatment group，which was higher than that in control group(78.3%，P<0.05).Conclusion Low-frequency rTMS had significant therapeutic effect and could improve anxiety certain symptoms ment in patients with PSD.

Key words：post stroke depression；low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation；psychotherapy

收稿日期：(2014-08-22)

中圖分類號(hào)：R743R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.008

文章編號(hào)：1672-1349(2015)13-1495-03

作者單位：上海市青浦區(qū)精神衛(wèi)生中心(上海 201721)，E-mail：wangxiaohui2012@126.com