葉海霞，王圓圓，湯俊芬，陳　杰

安理申對(duì)腦卒中后抑郁認(rèn)知功能及生活能力恢復(fù)的實(shí)效性評(píng)價(jià)

葉海霞，王圓圓，湯俊芬，陳杰

摘要：目的探究鹽酸多奈派齊片(安理申)對(duì)腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)患者認(rèn)知功能及生活能力恢復(fù)的有效性。方法選擇我院2011年10月—2013年9月接診的PSD患者86例，隨機(jī)分成觀察組(43例)和對(duì)照組(43例)。對(duì)照組接受原發(fā)病治療和功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予安理申治療。分別在治療前和治療后8周、16周采用蒙特利爾認(rèn)知估量表(montreal cognitive Assessment，MoCA)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)及Barthel指數(shù)(BI)對(duì)患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能和生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療前兩組三項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后8周，觀察組MoCA、FMA及BI評(píng)分為(24.5±1.9)分、(31.2±8.3)分和(35.2±7.5)分，對(duì)照組為(20.1±1.4)分、(26.3±8.1)分、(31.8±6.3)分，觀察組MoCA、FMA及BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療16周后，觀察組MoCA、FMA及BI評(píng)分為(28.2±1.3)分、(34.1±8.8)分和(36.2±8.5)分，對(duì)照組為(22.5±1.2)分、(27.1±8.3)分、(31.6±6.8)分，觀察組MoCA、FMA和BI得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論安理申治療PSD患者能有效提升認(rèn)知功能，并增強(qiáng)自理能力，是治療PSD的較佳選擇之一。

關(guān)鍵詞：腦卒中后抑郁；鹽酸多奈派齊片(安理申)；蒙特利爾認(rèn)知估量表； Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表；Barthel指數(shù)

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腦血管病已經(jīng)成為人口死亡的主要原因。我國腦卒中死亡率為20%～30%，預(yù)計(jì)到2030年，腦卒中年死亡人數(shù)將多達(dá)400萬。腦卒中常常造成大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮等，從而引起大腦功能的障礙[1，2]。早在20世紀(jì)20年代，人們就認(rèn)識(shí)到腦血管損害后患者常伴隨行為

作者單位：廣東省廣州市南沙中心醫(yī)院(廣州 511457)，E-mail：yehaixia78@163.com

和心理障礙。卒中后抑郁(PSD)是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。PSD不僅給患者帶來了軀體和精神上的雙重折磨，同時(shí)也加劇了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外目前關(guān)于PSD的研究較多，對(duì)其認(rèn)知功能和生活能力的研究逐漸成為研究的熱點(diǎn)所在[3]。鹽酸多奈派齊片(安理申)是一種選擇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶抑制劑，造成乙酰膽堿經(jīng)突觸后膜釋放后在神經(jīng)突觸間隙濃度積累，增加神經(jīng)突觸間隙乙酰膽堿的濃度，增加大腦神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，改善大腦學(xué)習(xí)、記憶的能力。本研究對(duì)2011年10月—2013年9月接診的43例腦卒中患者采用安理申治療，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院2011年10月—2013年9月接診的PSD患者86例。男48例，女38例，年齡44歲～81歲(66.3歲±14.8歲)；腦梗死50例，腦出血36例；文化程度：大學(xué)11例，中學(xué)及以下75例；受教育年限7年～14年(8.2年±5.9年)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中的典型癥狀和體征；②經(jīng)過CT或MRI證實(shí)；③均有肢體偏癱癥狀；④至少兩周內(nèi)未服用抗抑郁藥；⑤既往無精神疾病，未合并嚴(yán)重心、腎、肺疾病及影響治療的疾病；⑥小學(xué)及以上學(xué)歷；⑦受試者及監(jiān)護(hù)人知情同意并配合本研究。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男23例，女20例；年齡45歲～80歲(64.8歲±15.9歲)；腦梗死24例，腦出血19例；受教育年限8年～14年(9.4年±6.0年)。對(duì)照組男性26例，女性17例；年齡45歲～88歲(68.4歲±12.8歲)；腦梗死24例，腦出血19例；受教育年限8年～14年(9.5年±5.8年)。兩組患者性別、年齡、卒中類型以及受教育年限等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組：根據(jù)患者癥狀選用合適的藥物進(jìn)行治療，控制血糖、血壓水平。常規(guī)康復(fù)治療：包括坐位平衡治療、站立平衡治療、轉(zhuǎn)移治療、步態(tài)治療以及作業(yè)治療等治療方案。①注意力治療：通過在計(jì)算機(jī)上顯示隨機(jī)排列的0～20數(shù)字，要求患者盡快并準(zhǔn)確的從小到大找出，患者能順利完成后提高難度至0～30或0～50；②定向力治療：將患者親屬及友人照片集中至一個(gè)相冊(cè)內(nèi)，讓患者對(duì)照片進(jìn)行反復(fù)辨認(rèn)，逐漸縮短辨認(rèn)時(shí)間；③計(jì)算力治療：設(shè)計(jì)一些生活中用到常規(guī)數(shù)字計(jì)算的情景，如對(duì)菜市場買菜，換零錢等場景進(jìn)行模擬，逐漸治療患者的計(jì)算能力，并利用計(jì)算機(jī)上的紙牌游戲等進(jìn)行治療；④記憶力治療：建立規(guī)律性的日?；顒?dòng)，囑患者遵循時(shí)間，主動(dòng)參與治療。利用聽覺、視覺、觸覺和嗅覺等多種感官協(xié)同治療，如吃早餐時(shí)強(qiáng)調(diào)早餐內(nèi)容，并在吃完早餐后讓患者對(duì)早餐內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，看完電視后半小時(shí)讓患者講述劇情梗概，按照計(jì)劃的作息時(shí)間，考察患者何時(shí)應(yīng)該做什么等；⑤執(zhí)行力治療：安排生活中的相關(guān)問題，讓患者獨(dú)立解決，如穿衣、切分蛋糕等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每晚睡前服用安理申(貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040751)2片共10 mg，服藥期間停用其他抗抑郁藥。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在治療前和治療后8周及4個(gè)月，采用蒙特利爾認(rèn)識(shí)估量表(MoCA)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)及Barthel(BI)分別對(duì)患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。認(rèn)知功能利用MoCA量表統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)估，包括記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語言功能、時(shí)間定向力和地點(diǎn)定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分0分～30分，得分≥26分為認(rèn)知正常。運(yùn)動(dòng)功能利用FMA量表統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)估，包括上下肢，共50項(xiàng)，每項(xiàng)得分0分～2分，最高累積100分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)能力越好。日常生活活動(dòng)能力利用BI指數(shù)統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)估，包括大便、小便、吃飯、移動(dòng)、裝飾、活動(dòng)、洗澡、上下樓梯、穿衣等10項(xiàng)，每項(xiàng)0分～10分，最高累積100分，得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好。

2結(jié)果

2.1兩組MoCA量表、FMA量表及BI得分比較治療前兩組3項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后8周、16周觀察組MoCA、FMA及BI評(píng)分 明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

組別 時(shí)間MoCA評(píng)分FMA評(píng)分BI評(píng)分觀察組 治療前16.6±5.924.9±9.831.6±5.6 治療后8周 24.5±1.91) 31.2±8.31) 35.2±7.51) 治療后16周 28.2±1.31) 34.1±8.81) 36.2±8.51)對(duì)照組 治療前17.1±5.525.2±9.332.1±4.8 治療后8周20.1±1.426.3±8.131.8±6.3 治療后16周22.5±1.227.1±8.331.6±6.8 兩組治療后相比,1)P<0.05。

2.2安全性評(píng)價(jià)在干預(yù)過程中，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組有7例在服用安理申后出現(xiàn)惡心癥狀，2例出現(xiàn)頭暈癥狀，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解，繼續(xù)服藥未發(fā)現(xiàn)上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，部分患者癥狀能消失，無死亡及不良事件發(fā)生。治療后的第 8、16 周行血常規(guī)、肝腎功能檢查，無異常情況。

3討論

PSD可發(fā)生于卒中急性期、數(shù)月甚至(1～2)年，以卒中發(fā)生后(3～6)個(gè)月為最高，國外報(bào)道的PSD發(fā)生率在30%～50%[4]。PSD是腦部病灶直接作用的結(jié)果，其主要表現(xiàn)為興趣減少，缺乏主動(dòng)性，情緒低落，煩躁，悲觀厭世以及乏力等癥狀，導(dǎo)致患者腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)速度下降，生活質(zhì)量和生活自理能力降低，甚至可導(dǎo)致患者自殘、自殺。發(fā)病機(jī)制可能是腦部血管阻塞或者破裂直接損傷了與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)通路，腦干部位分布著豐富的5-羥色胺能神經(jīng)元胞體和去甲腎上腺素能神經(jīng)元胞體，胞體軸突經(jīng)過基底神經(jīng)節(jié)和丘腦延伸至額葉皮質(zhì)，腦卒中損傷上述部位均可能造成抑郁[5]。不同類型的腦血管意外均可能造成大腦發(fā)生器質(zhì)性或者功能性改變，導(dǎo)致患者智能下降并伴隨不同程度的血管性認(rèn)知功能障礙。有研究表明腦卒中患者比具有相同缺損水平的其他疾病更易發(fā)生抑郁，所以PSD被公認(rèn)是一種高度流行并且可以預(yù)防的綜合征[6]。目前有關(guān)PSD發(fā)生的相關(guān)因素研究較多，主要研究方向有大腦半球的對(duì)稱性、損傷容積、損傷前界距額極的距離、皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p傷、腦萎縮等[5-7]。

近年來研究表明，認(rèn)知功能的恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過程，對(duì)于腦卒中患者來說，其在記憶力、理解力以及注意力方面均存在一定程度的障礙[8]。因此，常規(guī)的康復(fù)治療效果有限，臨床上治療認(rèn)知功能障礙的藥物主要通過增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)功能、降低興奮性氨基酸毒性、抗氧化、抑制β-樣淀粉樣蛋白的生成和激活神經(jīng)細(xì)胞代謝等途徑而發(fā)生作用[9，10]。安理申為第二個(gè)獲FDA批準(zhǔn)的可逆性AChE抑制劑，其選擇性強(qiáng)，在腦內(nèi)主要作用于皮質(zhì)和海馬[11-13]。該藥能明顯增強(qiáng)中樞膽堿能神經(jīng)活性，并能增加腦血流量，減輕淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用及自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷?？诜跏紕┝繛橐蝗?次5 mg，治療1月可酌情增至一日10 mg。本品主要經(jīng)肝臟代謝，不良反應(yīng)較小，包括惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等，大多于給藥初始階段出現(xiàn)，維持治療期減輕或消退，尚無肝臟毒性報(bào)告[14，15]。

本研究對(duì)43例腦卒中患者采用安理申進(jìn)行治療，治療8周后、16周后，認(rèn)知功能、運(yùn)功功能和生活活動(dòng)能力均較未接受CFT的患者明顯改善。安理申在增強(qiáng)PSD患者大腦神經(jīng)傳導(dǎo)功能，增強(qiáng)大腦信息的處理能力上的效果是明顯的。本研究中，觀察組有7例患者在服用安理申后出現(xiàn)惡心癥狀，2例出現(xiàn)頭暈癥狀，但是不能確定服用安理申與惡心、頭暈癥狀有直接關(guān)系，采取對(duì)癥治療癥狀消失，繼續(xù)服藥未出現(xiàn)反復(fù)，可能的情況為惡心、頭暈癥狀為一過性的不良反應(yīng)，或惡心、頭暈癥狀與服用安理申無關(guān)。本研究觀察的樣本量較小，臨床觀察時(shí)間不足，不能對(duì)其不良反應(yīng)做出全面評(píng)價(jià)，有待進(jìn)行后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

安理申治療PSD患者能有效提升患者認(rèn)知功能，并增強(qiáng)自理能力，是治療PSD的較佳選擇之一。

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(本文編輯王雅潔)

Effects of Donepezil Hydrochloride on the Recovery of Cognitive Function and Ability of Daily Living in Patients with Post-stroke Depression

Ye Haixia，Wang Yuanyuan，Tang Junfen，Chen Jie

Nansha Central Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511457，Guangdong，China

Abstract：ObjectiveTo explore the efficacy of donepezil hydrochloride on the recovery of cognitive function and ability of daily living in patients with post-stroke depression(PSD).MethodsEighty-six patients with PSD from October 2011 to September 2013 were selected，and were randomly divided into two groups：The control group(n=43) treated with routine treatment plus functional rehabilitation training，the treatment group(n=43)treated with donepezil hydrochloride and routine treatment plus functional rehabilitation training.Montreal Cognitive Assessment(MoCA)，F(xiàn)ugl-Meyer Motor Scale (FMA)and Barthel Index (BI)were used to evaluate the cognitive function，motor function and ability of daily living before training，at 8 weeks and 16 weeks after treatment.ResultsAfter 8 weeks of treatment，the scores of MoCA，F(xiàn)MA and BI in treatment group were higher than that in control group[(24.5±1.9)vs(20.1±1.4)，(31.2±8.3)vs (26.3±8.1)，(35.2±7.5)vs (31.8±6.3)，P<0.05].After 16 weeks of treatment，the scores of MoCA，F(xiàn)MA and BI in treatment group were higher than that in control group[(28.2±1.3)vs (22.5±1.2)，(34.1±8.8)vs (27.1±8.3)，(36.2±8.5)vs (31.6±6.8)，P<0.05].Conclusion Donepezil hydrochloride can improve cognitive function and enhance the ability of self-care in patients with PSD.

Key words：post-stroke depression；donepezil hydrochloride；Montreal Cognitive Assessment； Fugl-Meyer Motor Scale

收稿日期：(2014-09-04)

中圖分類號(hào)：R749R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.006

文章編號(hào)：1672-1349(2015)13-1489-03

基金項(xiàng)目：廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(No.20131A010006)