中心氣道狹窄規(guī)范性診治策略

金發(fā)光

作者單位： 7100381 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

金發(fā)光，男，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。兼任陜西省醫(yī)學會內(nèi)科學分會主任委員、呼吸結(jié)核分會名譽主任委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會常務(wù)委員、中華醫(yī)學會呼吸病學分會委員、中華醫(yī)學會呼吸病學分會介入呼吸病學組副組長、中國支氣管病及呼吸內(nèi)鏡委員會副主任委員、中國老年醫(yī)學會呼吸和危重病委員會常務(wù)委員、國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專家委員會常務(wù)理事、《中華肺部疾病雜志(電子版)》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(電子版)》、中國呼吸醫(yī)師網(wǎng)站副總編輯等職務(wù)，為《中華結(jié)核呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》、《中國急救醫(yī)學》、《中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)》、《中華診斷學》等雜志常務(wù)編委或編委等。獲國家科技進步三等獎1項、軍隊醫(yī)療成果一等獎2項、軍隊科技進步二等獎2項、陜西省科技一等獎1項、陜西省科技二等獎1項、中華醫(yī)學科技三等獎1項。主要致力于呼吸衰竭、機體酸堿平衡紊亂和腦脊液酸堿失衡的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用、肺癌早期診斷和內(nèi)科綜合治療、呼吸系統(tǒng)疾病介入微創(chuàng)治療等方面的研究，并在國內(nèi)形成明顯特色和優(yōu)勢。承擔國家自然科學基金3項、國家衛(wèi)生行業(yè)重大專項1項、國家科技重大專項課題“十二五”重大新藥創(chuàng)制課題分題1項、軍隊科技攻關(guān)重點項目1項及軍隊臨床重點創(chuàng)新項目等14項課題。共發(fā)表論文354篇， SCI收錄51篇，出版專著(包括主編、副主編及參編)共15部。

【關(guān)鍵詞】肺；支氣管，氣管；中心氣道狹窄；診斷；治療

近年來，隨著呼吸介入技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡下介入治療中心氣道狹窄的方法和手段越來越多，概括起來主要有毀損切除和支撐擴張兩個方面。毀損切除：機械切除(硬鏡前端斜面、硬質(zhì)鉗等)；熱消融(電刀、電圈套器、氬等離子凝固術(shù))；冷凍(主要指凍切術(shù))。支撐擴張：均為機械擴張，分為即時擴張及恒久擴張，前者包括高壓球囊及硬鏡擴張，主要用于氣道狹窄；后者為支架置入，包括可取出支架(主要指硅酮支架)及永久支架(主要指金屬支架)，前者可用于良、惡性氣道狹窄或軟化，后者主要用于惡性氣道狹窄或軟化。

這些方法在臨床上均取得良好的治療效果，但還存在著許多問題和爭議，有的甚至給患者帶來嚴重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)致殘或死亡，招致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。究其原因主要是有些醫(yī)療單位或醫(yī)師過分強調(diào)開展新技術(shù)和醫(yī)療效益，而規(guī)范性治療意識不強或無規(guī)范可執(zhí)行。本文通過對我國近10年來開展的各項介入技術(shù)和文獻資料的總結(jié)，旨在闡述不同原因所致的中心氣道狹窄的診療規(guī)范。

一、中心氣道狹窄的概念和分類

中心氣道指氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管。因某種原因造成中心氣道口徑減小，導致臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至窒息死亡者稱為中心氣道狹窄[1-2]。

中心氣道狹窄根據(jù)病因不同而分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄兩種類型。根據(jù)狹窄表現(xiàn)形式不同分為腔內(nèi)新生物阻塞，腔外腫物壓迫、腔內(nèi)新生物阻塞伴有腔外腫物壓迫及瘢痕性狹窄4種類型[3]。根據(jù)氣道狹窄發(fā)生速度的急緩分為急性、亞急性和慢性氣道狹窄。中心氣道狹窄的病因復雜，病情進展快，誤診率較高，急性重度狹窄患者可在短期內(nèi)窒息死亡，因而早期及時正確診斷和處理值得臨床醫(yī)師高度重視。

二、中心氣道狹窄常見病因分析[4-5]

1. 氣管-支氣管原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：以原發(fā)性支氣管肺癌為主占90%左右，其它惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤、漿細胞瘤、類癌和腺樣囊性癌等約占2%～3%，轉(zhuǎn)移癌如胃、結(jié)腸、直腸、頭頸部、乳腺、卵巢、甲狀腺癌等占5%～8%。

2. 氣管-支氣管內(nèi)良性腫瘤：如支氣管平滑肌瘤、黏液病軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、纖維瘤、乳頭狀瘤、炎性乳頭狀瘤、黏液腺瘤等。

3. 肉芽腫病變：常見為結(jié)核性肉芽腫及細菌性或霉菌性肉芽腫病。其次為韋格內(nèi)氏肉芽腫、壞死性肉芽腫、支氣管向心性肉芽腫、手術(shù)縫線、氣管切開術(shù)后、氣管套管、支架置入術(shù)后、支氣管內(nèi)異物等引起的異物性肉芽腫或伴有部分瘢痕形成。

4. 損傷后氣管-支氣管狹窄：氣管插管或切開、氣管外傷、吸入性燒傷、化學物質(zhì)腐蝕性損傷、氣管-支氣管手術(shù)后吻合口瘢痕形成引起狹窄。

5. 炎性狹窄：主要為結(jié)核、組織莢膜胞漿菌病、復發(fā)性多軟骨炎、氣管-支氣管淀粉樣變、放射性氣管支氣管炎、氣管軟化癥等。

6. 其他特殊原因：如過敏性喉氣管水腫、聲帶麻痹、氣道出血、異物吸入、氣管支氣管瘺、氣管支架斷裂、扭曲、變形、支架移位、食道支架突入氣管等。

三、中心氣道狹窄的診斷方法

對于可疑中心氣道狹窄的患者，盡快明確診斷，并進行病變定性和嚴重程度的評價，對臨床醫(yī)生具有重要指導意義。同時要排除引起喘息的其他疾病，尤其是哮喘，防止誤診。診斷時應(yīng)進行詳細的病史采集、體格檢查、支氣管鏡、肺功能及醫(yī)學影像學檢查，這些信息對于選擇介入的治療方法、麻醉方式及預測可能的并發(fā)癥和判斷患者預后均具有重要意義。

1. 病史采集: 中心氣道狹窄的患者可能表現(xiàn)為刺激性干咳和進行性呼吸困難，主要體現(xiàn)氣道病變發(fā)展相對是一緩慢的過程，隨著狹窄的加重而呼吸困難逐漸加重，用抗感染、抗過敏、解痙平喘等治療往往無效。另外，呼吸困難與體位有一定的關(guān)系。有部分患者可伴有咯血，咯血量從痰中帶血到大咯血不等。

2. 體格檢查: 中心氣道狹窄根據(jù)病變部位、大小、生長方式不同而呼吸困難的形式亦有不同?？杀憩F(xiàn)為吸氣性、呼氣性或二者均存在的呼吸困難，嚴重者往往可有“三凹征”和發(fā)紺。嚴重時可有瀕死感。查體時局限性哮鳴音、吸氣性高調(diào)哮鳴音和局部肺不張的體征應(yīng)引起重視。

3. 胸部影像學檢查: 普通的胸部X線片診斷氣道狹窄的價值有限。少數(shù)患者可顯示氣管或主支氣管病變或肺不張；另外間接征象可判斷病變的部位和程度，氣管、支氣管斷層顯像對狹窄的診斷亦有幫助。胸部CT是診斷中心氣道狹窄的重要方法，尤其是多層螺旋CT可以重建三維立體圖像，建立虛擬氣管、支氣管圖像，可以判斷病變程度、形態(tài)、侵犯深度及其與周圍血管的關(guān)系，特別是對遠端氣管的通暢情況及遠端肺組織實變和是否存在病變可提供依據(jù)[6-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可以判斷支氣管狹窄的類型和程度，尤其是對支氣管外壓性狹窄的判斷更為準確，對于采取合理的介入治療方法有重要的指導作用[8]。

4. 支氣管鏡檢查: 支氣管鏡檢查是診斷中心氣道狹窄最重要的方法[9]。往往通過病史采集、體格檢查及影像學檢查考慮為中心氣道狹窄的患者，在無支氣管鏡檢查禁忌證的情況下，根據(jù)患者氣道狹窄位置、類型、嚴重程度及患者耐受情況不同，在采取相對的安全保護措施下，均應(yīng)進行支氣管鏡檢查，可以直接觀察病變的位置、大小、狹窄程度，并可通過吸引、灌洗、活檢而進行定性診斷。目前中心氣道狹窄的定性診斷主要是通過支氣管鏡下活組織檢查完成。另外，超聲支氣管鏡引導支氣管壁針吸活檢可進行外壓性狹窄的定性診斷[10]。熒光鏡、窄譜鏡可以幫助定性診斷，虛擬支氣管鏡可以判斷狹窄遠端支氣管和肺組織功能情況[11-12]。

5. 氣道狹窄嚴重程度的分級: 依據(jù)管徑的狹窄程度(%)進行分級：管徑的狹窄程度=狹窄的管徑/正常的管徑×100%。

Ⅰ級≤25；Ⅱ級26～50；Ⅲ級51～75；Ⅳ級76～90；Ⅴ級91～100。一般認為，Ⅰ級為輕度狹窄,可有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ、Ⅲ級為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ、Ⅴ級為重度狹窄，則有嚴重的胸悶、氣短、呼吸困難等。

四、 中心氣道狹窄臨床常用的介入治療方法

1. 消融技術(shù): 通過熱或冷使組織壞死、碳化甚至汽化，達到祛除病變的目的，主要包括激光、高頻電刀、氬等離子凝固(argon plasma coagulation, APC)、微波等熱消融技術(shù)和冷凍的凍融切除技術(shù)[13-14]。用于對氣道內(nèi)增生性病變、氣道內(nèi)腫物、異物、壞死組織及凝血塊等的清除。

2. 機械擴張技術(shù): 主要是指高壓球囊擴張、支架置入技術(shù)和硬鏡擴張術(shù)可以機械性的擴張氣道管壁，緩解氣道阻塞[15-19]。主要用于管壁病變導致的氣道阻塞和外壓性狹窄。

3. 其它技術(shù): 包括光動力治療和遠距離放療，放射性粒子置入，可以破壞腫瘤組織，并導致其壞死，結(jié)合其它治療如冷凍、APC等可以清除壞死的組織[20-21]。尤其適用于管壁彌漫性浸潤以及同正常組織分界不清的惡性病變。另外，可以序貫處理消融治療后的殘留病變，延緩氣道再阻塞。

五、 中心氣道狹窄介入治療的規(guī)范與原則

1. 選擇患者的原則: 對于不能手術(shù)或者拒絕手術(shù)的良惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、氣管異物、多種肉芽腫病變、多種慢性炎癥瘢痕形成造成的中心氣道狹窄。同時要保證狹窄遠端氣管、支氣管和肺組織功能良好，如果病變遠端支氣管和肺功能喪失，應(yīng)該放棄介入治療[22]。

2. 選擇急診或擇期治療原則: 根據(jù)病變的部位、狹窄的程度以及呼吸困難的程度，決定急診或擇期手術(shù)。對于氣管、隆突、左右主支氣管嚴重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴重呼吸困難而危及生命的患者應(yīng)選擇急診手術(shù)。而對于其他各種類型的中心氣道狹窄不會在短期內(nèi)危及患者生命者可選擇擇期手術(shù)[23]。

3. 選擇麻醉和通氣方式的原則

(1)全身麻醉：設(shè)計腔內(nèi)介入治療手術(shù)方案時，首先要考慮如何保障氣道的通暢和氧合。對于有以下情況者，最好采取全麻，并建立人工氣道和進行機械通氣。患者的選擇上，需排除以下情況：①氣管、隆突、左右主支氣管嚴重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴重呼吸困難的患者；②患者全身一般情況差，心肺功能不全，手術(shù)風險大；③氣道內(nèi)出血或病變血供豐富，治療中可能出現(xiàn)大出血的患者；④病變大、需要長時間手術(shù)、局麻下患者難以耐受或不能完成手術(shù)者；⑤患者心里恐慌不能接受局麻手術(shù)者。

在手術(shù)過程中可有兩種全麻形式：①全身麻醉、人工氣道、密閉通氣加軟質(zhì)支氣管鏡。這是一種相對安全的治療方式。氣管插管方法要求病灶距離聲門較遠(>7 cm)，如此才可保證氣管插管球囊在聲門下，并且氣管插管下端不至遮擋病灶。如果病灶距離聲門較近(<5 cm)，氣管插管不易固定或氣管插管易遮擋病灶，應(yīng)該選擇喉罩；②全身麻醉、硬質(zhì)支氣管鏡加開放通氣。這對嚴重的氣道狹窄患者來說是最安全的治療方式。硬質(zhì)氣管鏡的通氣方法有兩種：其一是用噴射呼吸機進行開放通氣，但不建議用高頻通氣，常頻通氣(14～18次/min)有助于二氧化碳的排出；其二是用麻醉機或呼吸機進行密閉或半密閉式通氣，效果一樣好，但建議監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度[22-23]。

(2) 局部麻醉: 對于健康狀況良好，氣管輕度阻塞或單側(cè)支氣管阻塞病變，局麻下可在短時間內(nèi)完成手術(shù)。另外患者保持在清醒狀態(tài)下有咳嗽反射，可咳出氣道分泌物或出血，也易于主動配合手術(shù)，是臨床上最常用的一種麻醉方法，大約占國內(nèi)介入手術(shù)的75%左右。如果患者耐受性差，難以進行配合，可加用鎮(zhèn)靜劑[24]。

4. 選擇合理安全的介入技術(shù)原則：原則是根據(jù)基礎(chǔ)病變的性質(zhì)、部位、大小、侵犯的深度以及狹窄遠端支氣管和肺組織功能等各種情況綜合分析后選擇，可一種或數(shù)種方法聯(lián)合應(yīng)用[25-26]。

(1)腔內(nèi)病變：腔內(nèi)的良、惡性病變、肉芽組織增生、單純瘢痕增生，采用熱消融或冷凍切除病變，其中帶蒂的腫物首選高頻電圈套器，亦可借助硬質(zhì)支氣管鏡前端的斜邊進行切除腫瘤或使用較大的硬鏡鉗直接鉗取。一般主張多種方法聯(lián)合應(yīng)用。

(2)管壁損傷：軟骨環(huán)損傷管壁塌陷，或腔外腫物外壓，或瘢痕攣縮，采用支架或高壓球囊擴張。

(3)混合病變：管腔內(nèi)腫瘤伴管壁外壓，或瘢痕增生伴攣縮，需要聯(lián)合消融技術(shù)、冷凍技術(shù)和支架或球囊擴張。如果是惡性腫瘤后續(xù)還可采取后裝放療和光動力治療，亦可采取放射性粒子植入。

5. 選擇介入手術(shù)的分次原則： 根據(jù)病變大小與外周組織的關(guān)系以及出血量的不同應(yīng)選擇單次或分次進行。較小病變，或帶蒂的較大病變均可一次切除干凈并處理殘端；如病變較大，與周圍組織分界不清，出血量較大者宜分次進行，從表及里分層處理，待壞死組織脫落，正常組織暴露或病變分解清晰后，再進行后續(xù)治療。

6. 選擇軟、硬支氣管鏡單用或聯(lián)合使用原則： 根據(jù)病變性質(zhì)、大小、部位、呼吸困難情況的不同，以及內(nèi)鏡操作者的經(jīng)驗不同而選擇軟質(zhì)或硬質(zhì)鏡。如果病變大，短時間內(nèi)不能移除病灶，或隨時可能大咯血或窒息，或患者無法耐受清醒狀態(tài)下長時間操作者可選用硬質(zhì)支氣管鏡，其特點是能保持氣道開放并進行側(cè)支通氣，而且有大型的光學鉗、異物鉗、氬氣刀噴頭和冷凍探頭等特殊治療器械，能快速摘除氣道內(nèi)病變或異物，快速開放氣道。另外，還可進行一些特殊操作，如放置或摘除金屬或硅酮支架等。對于氣道遠端和角落的病變，可采取軟、硬質(zhì)支氣管鏡相結(jié)合，讓軟鏡通過硬鏡通道進行主動操作。但是，這些選擇都不絕對，對于經(jīng)驗豐富的操作者常可在軟鏡下處理各種氣道病變。另外，因為氣道內(nèi)某些異物及斷裂的金屬支架等造成的氣道狹窄必須用硬鏡才能處理，軟鏡是無能為力的。

六、 中心氣道狹窄介入治療的幾個技術(shù)問題

1. 中心氣道狹窄易被誤診，氣道內(nèi)病變?nèi)缒茉缙谠\斷，可能會完全治愈，一旦誤診和漏診，會給患者帶來不可挽回的損失。

2. 中心氣道狹窄的介入治療不是萬能的，有其局限性。應(yīng)充分認識和了解狹窄的病因、部位、大小及患者的全身情況，選擇合理有效和安全快捷的介入方法，確?；颊甙踩珵槭滓瓌t。建議所有患者在治療前應(yīng)進行胸部增強CT和氣道三維重建[27]。

3. 呼吸內(nèi)鏡介入治療只能處理氣道內(nèi)病變，以緩解氣道梗阻，保持呼吸通暢，為治療原發(fā)病提供時機為目的，只有極少數(shù)病變可達到根治目的。不應(yīng)為了擴大治療適應(yīng)癥，甚至破壞管壁或擴展到管壁外進行治療，結(jié)果只能是百害無益。

4. 良性氣道狹窄一般不選擇支架置入治療，尤其是金屬支架，盡最大努力選擇其他治療方法，以達到通氣目的為主，不要求盡善盡美[28-29]。

5. 呼吸內(nèi)鏡介入診治最嚴重的并發(fā)癥是氣道梗阻窒息和大咯血死亡。在每一次介入診斷和治療時均應(yīng)做好一切預防和搶救工作[30]。

綜上所述，中心氣道狹窄因病因復雜多樣，氣道內(nèi)病變呈內(nèi)生、外壓同時存在，或多處狹窄同時存在，可導致患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，甚至窒息死亡，臨床需要作出快速準確的診斷，并合理有效地選擇多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的日新月異，將會有更多、更新、更有效的介入技術(shù)不斷涌現(xiàn)，所以如何合理應(yīng)用這些新技術(shù)將是呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師面臨的重大課題。

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(本文編輯：黃紅稷)

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·專家論壇·

收稿日期：(2015-09-25)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.001