于忠輝，劉向陽，張 策

?

我院門診處方點評回顧性分析與思考

于忠輝，劉向陽*，張 策

目的 分析我院實行處方點評制度前后門診處方質(zhì)量的變化以及存在的一些問題，介紹先進的管理理念，促進臨床藥物的合理應(yīng)用。方法采用回顧性分析方法，總結(jié)分析2012年1月至2013年6月的處方點評分析記錄。針對結(jié)果提出質(zhì)量改進建議，總結(jié)先進管理經(jīng)驗，制定合理用藥的改進措施。結(jié)果在隨機抽取的20 400張?zhí)幏街?，?jīng)藥師仔細點評，不合理處方有434張，占總抽樣處方量的2.13%。錯誤類型分布為：診斷與用藥不符占30%、用法用量不合理占26%、給藥途徑不合理占6%、超量占34%、抗菌藥物超量占4%。結(jié)論通過處方點評，門診處方合格率有較大的提高，使得錯誤處方的數(shù)量不斷減少，最終實現(xiàn)集中解決核心問題，達到了質(zhì)量持續(xù)改進的目的，但在點評過程中仍存在問題。

處方點評；不合理處方；合理用藥

0 引言

處方不僅是取藥憑證，也是醫(yī)師在整個醫(yī)療活動中是否存在缺陷和問題的真實記錄，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量的反映。處方點評是以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全為目的的處方質(zhì)量綜合評價管理工作[1]。其工作內(nèi)容是對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，遏制臨床藥物濫用的現(xiàn)狀，最終促進臨床合理應(yīng)用的過程[2]。

處方點評中的管理不但要程序化、系統(tǒng)化和制度化，還要注意對處方中出現(xiàn)的相關(guān)問題的改進方式和方法，本文通過對醫(yī)院的處方點評結(jié)果進行分析，總結(jié)醫(yī)院的先進管理制度和方法，以期與廣大藥師進行交流，提高醫(yī)院的整體處方質(zhì)量，提高用藥安全，更好地貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年5月門、急診處方，每月以處方號為基準(zhǔn)，通過隨機數(shù)字表隨機抽取處方1 200張，科室覆蓋門診全部科室，共計20 400張。

1.2 方法 以衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》為審核標(biāo)準(zhǔn)，參考《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、藥品說明書等相關(guān)資料[5]，對隨機抽取的處方進行分析點評，匯總點評分析結(jié)果，找出相關(guān)問題并加以解決。

2 結(jié)果和分析

隨機抽取的20 400張?zhí)幏街?，不合理處方?34張，占總抽樣處方量的2.13%。錯誤類型數(shù)量分布見表1。

表1 不合格處方錯誤類型統(tǒng)計表

2012年1-5月與2013年1-5月兩個時間段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0<0.01)(見表2)。

表2 2012、2013年同期錯誤處方數(shù)量統(tǒng)計表

其中處方錯誤類型包括：診斷與用藥不符、用法用量不合理、給藥途徑不合理、超量、抗菌藥物超量5種錯誤類型[6]。其中每種錯誤類型所占比率見圖1。

圖1 錯誤類型分布圖

選擇2012年1月至2013年5月的門、急診處方，將門、急診錯誤處方的發(fā)生數(shù)利用EXCEL軟件進行時間序列分析考察，結(jié)果見圖2～圖6。

圖2 診斷與用藥不符散點圖

診斷與用藥不符的用藥錯誤數(shù)通過時間序列分析結(jié)果可知，各曲線擬合不好，未見明顯趨勢，但其在總的錯誤處方數(shù)中所占比例較大，干預(yù)后未見明顯下降，下一步工作應(yīng)找出錯誤原因，給予必要的干預(yù)，減少其錯誤的發(fā)生，進一步規(guī)范處方。

圖3 用法用量錯誤散點圖

圖4 給藥途徑不合理散點圖

圖5 超量散點圖

從結(jié)果可以看出，用法用量錯誤更符合對數(shù)擬合結(jié)果，整體呈下降趨勢，通過系統(tǒng)干預(yù)，先期下降較快，下降速度趨緩，將維持在一個穩(wěn)定狀態(tài)。

圖6 抗菌藥物超量散點圖

給藥途徑錯誤處方數(shù)在總錯誤處方數(shù)所占比例較小，整體數(shù)量維持穩(wěn)定狀態(tài)。

從處方的超量錯誤數(shù)量看，線性模型擬合良好，說明對超量處方進行干預(yù)后，處方錯誤數(shù)在考察時間段呈直線下降趨勢，取得了良好的干預(yù)效果。

抗菌藥物超量錯誤處方數(shù)在總錯誤處方數(shù)所占比例最小，整體數(shù)量維持穩(wěn)定狀態(tài)。但在7、8、9月出現(xiàn)上升趨勢，主要因為上述3個月腸道感染患者增加，抗生素應(yīng)用頻繁造成錯誤處方數(shù)量增加。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 診斷與用藥不符 診斷與用藥不符主要包括診斷信息填寫不完整和適應(yīng)證與診斷信息不對應(yīng)。開具處方臨床診斷信息書填寫不完整，分析原因主要因為患者可能同時患有多種疾病,而醫(yī)生開具處方時只填寫主要診斷，故在醫(yī)囑分處方發(fā)送后，其中的某些處方的藥物就不能和診斷相對應(yīng)，生成不合理處方。針對該現(xiàn)象，建議醫(yī)生將臨床診斷填寫完整，從而可以有效地避免給藥師審方帶來不必要的麻煩，形成藥物使用合理而處方不合格的現(xiàn)象。

3.1.2 用法用量錯誤 該類問題主要歸因于臨床醫(yī)生不能完全掌握某些藥物，尤其是非本科常用藥物的正確使用方法，此類錯誤發(fā)生較為頻繁，占總不合格處方的26%。為此藥學(xué)部針對醫(yī)院藥品目錄在計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中維護了醫(yī)生工作站藥品默認(rèn)的用法用量，如果醫(yī)生沒有特殊用法要求，利用計算機系統(tǒng)處方時，就無需修改默認(rèn)的用法用量，將正確的用法用量正常發(fā)送處方信息即可，如有特殊要求可以自定義醫(yī)囑再進行處方發(fā)送。經(jīng)過此種方法的干預(yù)，2012年1月點評中該類錯誤占40.91%，2013年5月份降低到7.14%，起到了非常好的效果。

3.1.3 給藥途徑不合理 此類問題主要表現(xiàn)在醫(yī)生所填寫的給藥途徑與藥品說明書規(guī)定的給藥途徑不相符。如開具腹膜透析液，醫(yī)生處方時的給藥途徑為“其他用法”；開具甲硝唑注射液，醫(yī)生處方時的給藥途徑為“引流管沖洗”等。分析該類錯誤的原因，醫(yī)生的疏忽占有很大比率，在門急診患者就診量較大時，工作強度也隨之增加，從而醫(yī)生在應(yīng)用計算機輸入醫(yī)囑時過于匆忙而缺少對醫(yī)囑的二次檢查矯正，造成了不該有的錯誤。

3.1.4 超量 錯誤處方中超量問題占34%，是最突出的錯誤類型。國家處方管理辦法目前規(guī)定，門診處方普通藥品為7日常用量，注明“慢性病”可以延長至1個月用量。超量的藥品多數(shù)為慢性病用藥品種，如口服降糖藥、口服降血壓藥、口服降血脂藥以及需要按療程治療的中成藥。以上藥物都是患者需要長期應(yīng)用的，在患者的要求下，醫(yī)生出于為患者著想，減少到醫(yī)院單純購藥次數(shù)麻煩，從而為患者開具超過規(guī)定量的藥物。對此筆者認(rèn)為，國家應(yīng)該出臺相應(yīng)的管理政策，是否可以在患者簽署知情同意書后，醫(yī)生根據(jù)病情的需要適當(dāng)增加開藥的數(shù)量，方便患者。對于超量問題，下一步我院將利用軟件系統(tǒng)給醫(yī)生超量警示，對超量處方實行軟件后臺記錄，定期調(diào)取并分析，對不合理的超量處方實行行政上的相應(yīng)處理。

3.1.5 抗菌藥物超量 抗菌藥物是臨床上使用較為廣泛的藥物，具有殺滅或抑制細菌，用于防治細菌感染的藥物。在處方點評中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》和遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[7]。針對抗菌藥物超量的問題，醫(yī)院藥學(xué)部采取了對新入職醫(yī)生進行抗菌藥物使用的專題培訓(xùn)，通過調(diào)查，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生在處方點評結(jié)果中未出現(xiàn)該類問題，充分說明在抗菌藥物的使用上，臨床醫(yī)生對相關(guān)的法律法規(guī)缺少相應(yīng)的了解，存在選擇不合適、用藥時機不合適以及應(yīng)用時間長等問題。而針對未經(jīng)過培訓(xùn)的年長醫(yī)生，利用處方點評反饋單的形式與醫(yī)生及時溝通，能夠?qū)⒌湫偷膯栴}及時反饋給相應(yīng)的醫(yī)生，營造共同促進合理用藥的大環(huán)境，這是一個行之有效的管理方式和方法。

3.2 典型問題及建議

3.2.1 超說明書用藥 診斷與用藥不符的問題有些是因為超說明書用藥，針對這一問題，院內(nèi)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，如果用藥科室出具超說明書用藥的理論依據(jù)，具有權(quán)威文獻或者循證醫(yī)學(xué)的理論支持，即可向藥學(xué)部提交超說明書用藥申請，申請通過后經(jīng)過備案后可以在院內(nèi)正常使用相應(yīng)藥品。因此，在診斷與用藥不符的錯誤類型上，減少了很多不必要的醫(yī)藥紛爭。

3.2.2 抽樣方法隨意性強，科學(xué)性不足，數(shù)字化程度低 醫(yī)院以往采用人工抽取的方式，以處方號為基準(zhǔn)，采用統(tǒng)計學(xué)的隨機數(shù)字表進行隨機抽取處方效率低，耗費人力較多，現(xiàn)在我們將利用計算機抽樣方法，實現(xiàn)了電子處方的點評，不僅利于原始信息的保存和復(fù)制，而且增加點評的效率和可信度。

3.2.3 點評缺乏個體化，點評小組組成單一化 目前，處方點評基本上都采用回顧性點評，藥師面對的僅僅是已往的處方，不清楚患者的疾病史、用藥史及各項實驗室診斷結(jié)果等相關(guān)重要信息，甚至連患者的體重、身高也不清楚，這樣的點評方式缺乏個體化和針對性，往往帶有主觀性和片面性。所以，筆者建議根據(jù)條件構(gòu)建門診患者病歷的電子化系統(tǒng)，以便可以記錄患者的整體就診信息，加強處方點評個體化。對于處方點評小組的人員組成應(yīng)該更加多樣化，至少應(yīng)該包含臨床醫(yī)生，如此不僅減少了醫(yī)藥的紛爭，而且在出現(xiàn)問題時更方便溝通，從醫(yī)生的角度去審查處方的合理性，可以實現(xiàn)處方點評的多元化，為整個醫(yī)院的合理用藥創(chuàng)造和諧氛圍。

處方點評制度是對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度。相關(guān)制度和措施的執(zhí)行，有利于服務(wù)型藥師人才的培養(yǎng)，提高臨床合理用藥的水平。通過處方點評，可以及時了解處方中不合理的情況，發(fā)現(xiàn)存在問題，合理干預(yù)，有效監(jiān)督，促進臨床醫(yī)師合理用藥[8]。處方點評作為促進合理用藥的一種手段，在我院已經(jīng)初步形成了體系，對整個醫(yī)院門診用藥進行干預(yù)后，取得很好的成效。結(jié)合我院藥學(xué)部的工作流程，個性化的對患者進行用藥指導(dǎo)，在糾正處方問題的同時保證了患者用藥的安全性，及時與臨床交換意見是對整個處方點評能夠順利進行的有力保證[9]。盡管如此，處方點評工作應(yīng)該不斷完善工作模式，加強點評小組的多元化建設(shè)，更好地實現(xiàn)點評后的溝通工作，體現(xiàn)人性化的管理理念[10]。

[1] 趙世峰.處方點評在提高處方質(zhì)量與減少藥患糾紛方面的作用研究然性[J].中國藥房,2006,23(5):477-478.

[2] 王欣,丁曦,張艷華.2011年門診處方點評及結(jié)果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(8):747-749.

[3] 曾文誼,李軍,黃妙嬋,等.處方點評及用藥分析[J].實用藥物與臨床,2012,15(9):611-613.

[4] 高云玲,陳素卿.處方點評中不合理用藥的分析與體會[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(16):1295-1296.

[5] 王小毛,曾春生,黃作超.我院處方點評前后合格率的變化及處方質(zhì)量分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(10):206-207.

[6] 劉萬平.處方點評與處方分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(5):77-78.

[7] 范勇.我院不合理處方分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(8):1414-1416.

[8] 魏梁,劉瑩,任淑萍.我院門急診處方點評及不合理處方分析[J].藥品評價,2012,9(5):44-46.

[9] 張麗娜,馮端浩,欒瀟瀟.門診處方點評工作模式的探討和實踐[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(1):74-76.

[10]周新,候嘉娜,袁麗萍,等.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院處方點評質(zhì)量管理的實踐[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2013,13(1):74-76.

Retrospective analysis and consideration about outpatient prescriptions comment of our hospital

YU Zhong-hui,LIU Xiang-yang*,ZHANG Ce

(The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

Objective To analyze the prescription changes in the quality and the problems before and after the implementation of prescription review system.To introduce advanced management concepts and promote rational clinical use of drugs.MethodsThe prescription comment records from January 2012 to May 2013 were summed up and analyzed by retrospective analysis methods.Quality improvement suggestions were proposed based on results.The advanced management experience was summarized and improvement measures of rational drug use were made.ResultsPharmacists carefully reviewed a random sample of 20 400 prescriptions which had 434 irrational prescriptions,accounting for 2.13% of the total.Among of these irrational prescriptions,there were 30% diagnosis and medication discrepancies,26% unreasonable usage and dosage,6% inappropriate administration route,34% extraordinary prescriptions and 4% extraordinary antibacterial.ConclusionBy prescription comment,outpatient prescription pass rate has greatly improved and achieve the purpose of continuous improvement of quality,but the problems still exist in the review process.

Comment on prescriptions; Irrational prescriptions; Rational drug use

2014-08-25

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，大連 116027

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505025