晏益民，黃淑玉，鄒 毅，吳 敏，劉 峰，朱 釗，李 玲，廖世斌

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胰島素泵脫敏治療妊娠期糖尿病胰島素過敏一例并文獻復習

晏益民，黃淑玉*，鄒 毅，吳 敏，劉 峰，朱 釗，李 玲，廖世斌

目的 探討妊娠期糖尿病患者胰島素過敏的臨床特點及脫敏治療情況。方法回顧性分析1例對多種胰島素過敏的妊娠期糖尿病患者的臨床資料及脫敏治療情況，并復習國內外相關文獻。結果本例患者于孕24周時外院初次產前檢查發(fā)現血糖升高，經OGTT確診為妊娠期糖尿病，先后給予諾和靈30R、優(yōu)泌樂25/75、諾和銳30、諾和銳、諾和靈R及諾和靈N皮下注射后均在注射部位皮膚出現局部瘙癢性風團，轉入我院后給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注小劑量諾和靈R脫敏治療，再未出現過敏情況，并逐漸增加胰島素劑量，直至血糖控制達標。結論妊娠期糖尿病胰島素過敏較為罕見，臨床處理棘手。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素是一種安全有效的脫敏治療方案。

妊娠期糖尿??；胰島素過敏；胰島素泵

0 引言

胰島素過敏的發(fā)生率不足1%[1]。妊娠期糖尿病患者在妊娠期間處于免疫抑制狀態(tài)，胰島素過敏更為罕見[2]。但由于胰島素是妊娠期糖尿病患者控制血糖的主要藥物，因此，一旦過敏，臨床處理棘手。筆者對最近收治的1例多種胰島素過敏的患者進行了胰島素泵脫敏治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲。因“孕26周，發(fā)現血糖升高伴注射胰島素后出現風團半月余”入院?；颊?6周前出現停經，在當地醫(yī)院查尿HCG陽性，考慮妊娠?；颊?4周時在當地醫(yī)院常規(guī)產前檢查時發(fā)現血糖升高，空腹血糖達7.1 mmol/L，當時無明顯三多一少癥狀，OGTT示空腹血糖6.7 mmol/L，餐后1 h血糖11.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.2 mmol/L，確診為“妊娠期糖尿病”。首先給予“諾和靈30R早8 U、晚6 U餐前15 min皮下注射”治療，注射后第2天腹部注射部位皮膚即出現風團，色紅，直徑約0.5～1 cm，伴有瘙癢，風團1～2 d后自行消褪，更換注射部位至上臂后仍出現風團，但顏色稍淺，直徑稍小，考慮“胰島素過敏”。先后換用優(yōu)泌樂25/75、諾和銳30、諾和銳、諾和靈R及諾和靈N皮下注射后均在注射部位皮膚出現局部瘙癢性風團，轉入我院。既往有“金屬、啤酒”過敏史，主要表現為金屬拉鏈接觸皮膚后出現紅色丘疹，飲啤酒后全身瘙癢性風團；有“糖尿病”家族史。體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏86次/min，呼吸19次/min，血壓100/60 mmHg。神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音；心率86次/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及腫大；雙下肢不腫，腹部及雙上臂皮膚可見數個直徑約1 cm的風團；神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后查血常規(guī)示：白細胞5.72×109/L，紅細胞4.35×1012/L,血紅蛋白112 g/L,血小板116×109/L，中性粒細胞百分比79.6%；生化常規(guī)示：谷氨酸氨基轉移酶43 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶40 U/L,血糖7.97 mmol/L，尿酸490 μmol/L，總膽固醇5.88 mmol/L，三酰甘油2.30 mmol/L；尿常規(guī)：GLU(+++)，ket(-)；糖化血紅蛋白：7.6%；胰島素抗體GAD、IAA、ICA：陰性；糞常規(guī)、甲狀腺功能均正常；心電圖示竇性心律，正常心電圖；子宮附件彩超：宮內早孕，AVE28W；肝膽脾胰雙腎輸尿管彩超未見異常。入院后考慮診斷：①妊娠期糖尿??；②孕1產0孕26周；③胰島素過敏。

患者外院給予諾和靈30R、優(yōu)泌樂25/75、諾和銳30、諾和銳、諾和靈R及諾和靈N均有過敏情況，主要表現為注射部位局部皮膚出現瘙癢性風團，直徑0.5～1 cm，于注射第2天出現，持續(xù)1～2 d后自行消退?？紤]患者有“啤酒”過敏史，疑其局部消毒使用酒精時過敏，逐換用生理鹽水清洗消毒，但仍有過敏發(fā)生。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素不僅可以盡快控制血糖，國外報道還可用于胰島素過敏患者的脫敏治療，是該患者理想的治療手段。因患者有“金屬”接觸過敏史，而諾和靈30R、優(yōu)泌樂25/75、諾和銳30及諾和靈N4種胰島素制劑中均含有鋅，我們選擇使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注諾和靈R脫敏治療。

開始使用美敦力712型胰島素泵以諾和靈R 0.05 U/h基礎率持續(xù)皮下輸注，未給予餐前大劑量，第2天觀察輸注部位未見風團，局部皮膚無瘙癢，考慮無過敏情況，增加基礎率至諾和靈R 0.1 U/h持續(xù)皮下輸注，第3天觀察無過敏情況后再次增加基礎率至諾和靈R 0.2 U/h持續(xù)皮下輸注，第4天觀察無過敏情況后，增加餐前大劑量諾和靈R早4 U、中4 U、晚4 U餐前15 min泵入，第5天觀察無過敏情況后，根據監(jiān)測血糖水平，逐步增加基礎率至諾和靈R 0.4 U/h(晚10∶00～早6∶00)，諾和靈R 0.6 U/h(早6∶00～晚10∶00)，餐前大劑量諾和靈R早6 U、中4 U、晚6 U，再未見過敏情況發(fā)生，第10天血糖控制良好，空腹血糖和夜間血糖3.3～5.3 mmol/L、餐后2 h血糖5.4～6.7 mmol/L?；颊咴和饫^續(xù)胰島素泵治療，隨訪1個月未出現過敏情況。

2 討論

2.1 流行病學特點 胰島素過敏即患者在接受胰島素制劑治療后，出現了針對胰島素分子和(或)其制劑中添加成分的過敏反應。國外研究報道胰島素過敏的發(fā)生率不足1%，而隨著胰島素類似物的廣泛使用，胰島素過敏的發(fā)生率更低[3]。其中不到1/3的過敏事件與胰島素分子有關，其余與胰島素制劑中的添加成分或雜質有關[4]。

2.2 臨床特點 胰島素過敏是由IgE介導的局部或全身速發(fā)型、遲發(fā)型超敏反應，不同患者的過敏反應程度不一，從一般不適到威脅生命均有可能。根據癥狀表現不同，胰島素過敏可分為局部過敏反應和全身過敏反應[5]。局部過敏表現為皮膚瘙癢，起紅斑、硬結;全身過敏可出現蕁麻疹、浮腫、麻木、瘙癢、呼吸困難、溶血性貧血，甚至出現過敏性休克，危及生命。本例患者以局部瘙癢性風團為主。引起胰島素過敏的原因主要包括：胰島素制劑中包含的雜質、某些添加成分(如鋅、魚精蛋白)及胰島素分子本身等[6]。此外，胰島素過敏可能與患者的過敏體質有關，這類患者通常伴有其他藥物及食物過敏史。也有學者認為，遺傳因素也參與了胰島素過敏的形成，胰島素過敏受基因調控[7]。

2.3 診斷要點 胰島素過敏的診斷包括：患者是否為過敏體質，注射胰島素后出現哪些臨床表現；皮膚試驗；特異性IgE測定；停止注射胰島素后患者臨床表現是否消退[8]。①病史：許多胰島素過敏患者從病史即可發(fā)現為過敏體質，既往對多種物質過敏；而注射胰島素制劑后的臨床表現需要詳細采集與分析，了解癥狀與體征的出現、發(fā)展變化趨勢與注射胰島素的時間關系等。②皮膚試驗：常用皮膚試驗分為皮內試驗與點刺試驗兩種。雖然在變態(tài)反應科多用點刺試驗，但因需專門點刺針與點刺技術的培訓，故在普通病房多用皮內試驗。目前在胰島素制劑種類較多的情況下，皮膚試驗不僅可以幫助診斷，而且對選取何種胰島素制劑進行脫敏治療也大有裨益。另外，國外文獻報道多種胰島素制劑的添加劑成分可用做皮膚試驗以幫助診斷，但目前我國無相應成熟樣品可供臨床使用。③特異性IgE測定：在有條件的情況下，可測定血清中各種胰島素特異性IgE水平以及魚精蛋白特異性IgE水平以幫助診斷。如對胰島素制劑中的添加劑過敏，則上述特異性IgE一般均為陰性。④停藥后反應：觀察停止注射胰島素后患者的臨床癥狀和體征是否消退非常重要。

2.4 治療措施 脫敏治療是胰島素過敏的主要手段[9]。目前主要有以下幾種方案：①抗過敏治療：部分患者經抗過敏藥物治療后癥狀可以緩解;②選用抗原性小的胰島素制劑：如將動物胰島素改為重組人胰島素，或者將人胰島素改為胰島素類似物;③使用胰島素泵：胰島素泵持續(xù)從小劑量開始泵入胰島素，逐漸增加劑量;④使用胰島素同時加用糖皮質激素。胰島素泵治療在胰島素過敏的治療中取得了良好效果，原因可能是胰島素通過胰島素泵的持續(xù)小劑量釋放使患者對胰島素產生了耐受性，達到脫敏效果[10]。

盡管妊娠期糖尿病患者胰島素過敏在臨床上十分罕見，但對其血糖控制是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。本例患者經胰島素泵脫敏治療，未再出現過敏反應，血糖控制良好。胰島素泵脫敏治療是妊娠期糖尿病胰島素過敏的理想選擇。

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Gestational diabetes mellitus insulin allergy:a case report and literature review

YAN Yi-min,HUANG Shu-yu*,ZOU Yi,WU Min,LIU Feng,ZHU Zhao,LI Ling,LIAO Shi-bin

(Department of Endocrinology,Xiaogan Central Hospital,Xiaogan 432100,China)

Objective To explore the clinical features and desensitization treatment of gestational diabetes mellitus insulin allergy.MethodsThe clinical data for a case of insulin allergy of gestational diabetes mellitus was analyzed retrospectively,and the literatures at home and abroad were reviewed.ResultsThe patient was diagnosed with gestational diabetes mellitus by OGTT at the 24th week of gestation,after subcutaneous injection of Novolin 30R,lispro 25/75,Aspart 30,Aspart,Novolin R and Novolin N,there was local itching wheals in the injection site of skin.The allergy symptom did not appear after the desensitization therapy of continuous subcutaneous insulin infusion of small dose of Novolin R,and the dose of insulin gradually increased,until the glycemic control.ConclusionGestational diabetes insulin allergy is rare,and the treatment is intractable.Continuous subcutaneous insulin infusion is a safe and effective desensitization therapy.

Gestational diabetes mellitus; Insulin allergy; Insulin pump

2014-09-04

孝感市中心醫(yī)院內分泌科，湖北 孝感 432100

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505032