張海玲，王冰，張慶

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道出血最常見原因，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的問(wèn)題隨之增加。Chattopadyay等[2]在1993年首次報(bào)道并定義兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)約為50%?；仡櫺苑治?640例孕婦，分析瘢痕子宮、前置胎盤，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率，探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn)及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月—2014年6月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）分娩的9640例，其中瘢痕子宮孕婦1284例，前置胎盤128例，包括普通型前置胎盤94例（占73.4%），兇險(xiǎn)性前置胎盤34例（占26.6%），占同期分娩的孕婦的1.3%（128/9640），兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦占同期瘢痕子宮孕婦的2.6%（34/1284）。

1.2 方法 回顧性分析128例前置胎盤產(chǎn)婦一般資料，手術(shù)時(shí)間，胎盤植入情況，總出血量、輸血量，治療結(jié)局，術(shù)前血紅蛋白（Hb）值及術(shù)后Hb值，輸血者采用Hb修訂值，對(duì)于輸血者采用術(shù)后修訂Hb值、未輸血者用術(shù)后Hb值反映患者失血量。計(jì)算方法為：實(shí)測(cè)值-輸血量（mL）/200。所有患者術(shù)前均采用彩色多普勒超聲檢查，存在以下超聲特征者采用MRI進(jìn)一步診斷：①胎盤完全蓋過(guò)宮頸內(nèi)口或胎盤下緣接近宮頸內(nèi)口；②胎盤增厚，胎盤后間隙（低回聲區(qū)域）消失或不規(guī)則、胎盤膨出膀胱；③異常胎盤內(nèi)漩渦；④胎盤附著于子宮肌層菲薄或不連貫，甚至肌層消失；⑤胎盤基底血流極其豐富[3]。術(shù)中根據(jù)胎盤剝離情況明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較 兇險(xiǎn)性前置胎盤組18例合并胎盤植入者術(shù)前均應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷。兇險(xiǎn)性前置胎盤組胎盤植入率高于普通型前置胎盤組（χ2=11.04，P=0.00），但 2 組患者年齡及妊娠時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），2組患者的胎盤附著部位和前置胎盤類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)中情況比較 2組病例術(shù)中胎盤部分剝離者，行徒手剝離胎盤，具體操作為：術(shù)者左手在腹部固定并向下按壓子宮體，右手?jǐn)n成圓錐狀順胎盤面向下找到胎盤邊緣與胎膜交界處，用四指并攏做鋸狀向上剝離。若術(shù)中難以剝離時(shí)考慮胎盤植入，不要強(qiáng)行徒手剝離胎盤?；颊邉冸x面出血者，采用1-0可吸收線間斷“8”字縫合出血點(diǎn)，并行止血紗布包裹明膠海綿壓迫創(chuàng)面止血；胎盤植入子宮前壁，植入深度大，無(wú)法徒手剝離者行植入部分子宮前壁梭形切除，宮縮乏力者給予卡前列素氨丁三醇注射液，可重復(fù)應(yīng)用，總劑量不超過(guò)2 mg。出血多者給予緊急輸血、輸液處理，31例兇險(xiǎn)性前置胎盤及94例普通型前置胎盤通過(guò)上述方法，均達(dá)到了良好的止血目的。有3例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者經(jīng)上述方法治療效果欠佳，其中1例因植入面積大，宮縮乏力，出血洶涌，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎及上述治療無(wú)效后行子宮切除術(shù)。1例因植入膀胱表面，可疑膀胱損傷，請(qǐng)泌尿外科行膀胱造瘺術(shù)。1例因產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）給予糾正凝血功能后好轉(zhuǎn)。所有病例均完全切除植入的胎盤組織，無(wú)一例發(fā)生胎盤殘留及晚期產(chǎn)后出血。兇險(xiǎn)性前置胎盤組手術(shù)時(shí)間，出血量及輸血量大于普通型前置胎盤組（均P＜0.05），術(shù)前Hb值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兇險(xiǎn)性前置胎盤組術(shù)后修訂Hb值低于普通型前置胎盤組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)中及輸血情況比較

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的危害 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤粘連、植入是產(chǎn)后出血的主要原因。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，切口瘢痕愈合不良，子宮下段蛻膜發(fā)育不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至子宮漿膜層，而發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入[1]。前置胎盤本身可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者，其出血量更大，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及死亡的重要原因。本研究結(jié)果提示：兇險(xiǎn)性前置胎盤組發(fā)生胎盤植入率增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平及搶救危重產(chǎn)婦的能力要求更高。

3.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)前診斷 有文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤合并胎盤植入在術(shù)前得到診斷者，并擇期行手術(shù)終止妊娠，預(yù)后最好[4]，目前MRI聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查可顯著提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率[5]。我院目前產(chǎn)前針對(duì)性行彩色多普勒超聲檢查，了解胎盤位置以及胎盤后間隙消失情況，對(duì)懷疑胎盤植入者行MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷，使前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷率明顯提高。

3.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤的圍手術(shù)期處理 術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)難度，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備（備足血源，建立深靜脈通路，選擇有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)師），聯(lián)系好血液科及ICU科醫(yī)師，必要時(shí)到場(chǎng)協(xié)助搶救，與患者及家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，告知其有出現(xiàn)大出血及切除子宮可能，術(shù)中子宮切口選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血[4]。對(duì)于子宮前壁胎盤，可根據(jù)胎盤位置及胎位情況靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素注射液20 U，若胎盤無(wú)法完全自然剝離，立即行人工剝離胎盤，同時(shí)根據(jù)出血情況，選擇給予創(chuàng)面縫扎止血、B-lynch子宮縫扎法、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等止血方法，并根據(jù)術(shù)中出血量，及時(shí)啟動(dòng)大量輸血方案。對(duì)于出血兇猛，上述治療效果不佳的患者及時(shí)給予子宮切除術(shù)。合并胎盤植入穿透子宮肌層，可能導(dǎo)致膀胱損傷患者，需及時(shí)請(qǐng)泌尿外科協(xié)助手術(shù)。

3.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤對(duì)新生兒的影響 Balayla等[6]通過(guò)對(duì)1997—2012年多項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果提示：前置胎盤及胎盤植入可增加早產(chǎn)兒、小于胎齡兒及低出生體質(zhì)量?jī)旱某錾?，降低新生兒? min Apgar評(píng)分。本研究結(jié)果提示，2組新生兒出生平均孕周均小于37周，考慮前置胎盤有可能增加早產(chǎn)兒出生率。

3.5 兇險(xiǎn)性前置胎盤的防治 中國(guó)剖宮產(chǎn)率在過(guò)去30多年呈逐漸上升趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)剖宮產(chǎn)率約為54.90%，而孕婦要求手術(shù)為其主要原因[7]。因此嚴(yán)格把握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是防治兇險(xiǎn)性前置胎盤的首要措施；其次積極做好育齡婦女保健宣傳工作，使其了解瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及危害，降低因人為原因選擇剖宮產(chǎn)的比例，指導(dǎo)其產(chǎn)后避孕，一旦妊娠，孕早期行彩色多普勒超聲檢查，一旦診斷為瘢痕處妊娠，盡早行手術(shù)治療，對(duì)于不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮，于孕早期終止妊娠，減少兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126-129.

[2] Chattopadyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta preavia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[3] 王玲紅，武超.彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的價(jià)值[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（3）：280-281.

[4] 劉丹丹，漆洪波.前置胎盤分娩時(shí)機(jī)及分娩方式與母子安全性[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：582-583.

[5] Srisajjakul S，Prapaisilp P，Bangchokdee S.MRI of placental adhesive disorder[J].Br J Radiol，2014，28（1042）：20140294.

[6] Balayla J，Bondarenko HD.Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal outcomes[J].J Perinat Med，2013，41（2）：141-149.

[7] Liu Y,Li G,Chen Y,et al.A descriptive analysis of the indications for caesarean section in main land China[J].BMC Pregnancy Childbirth,2014,14:410.