鄭玉敏，董勝雯，蘭淑海

近幾年，中國對導(dǎo)樂分娩的臨床研究非常廣泛，這是對產(chǎn)科“以人為中心”的新護(hù)理理念的具體體現(xiàn)。分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利，也是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。非藥物鎮(zhèn)痛的分娩方法在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，并且取得了一定的效果。有研究表明，在國外導(dǎo)樂儀的使用可以降低初產(chǎn)婦因劇烈產(chǎn)痛放棄自然分娩而要求剖宮產(chǎn)的概率，同時可提高分娩期母嬰健康和安全性[1]。導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴可以使產(chǎn)婦在整個分娩過程中始終保持清醒，自由運動，同時緩解產(chǎn)婦恐懼和焦慮的不安情緒。導(dǎo)樂儀與產(chǎn)房中的胎心監(jiān)護(hù)儀等電子設(shè)備一樣，對產(chǎn)婦和胎兒沒有電磁危害。隨著國外分娩模式的引入，配合導(dǎo)樂人員減輕產(chǎn)婦分娩痛的器材逐漸進(jìn)入中國醫(yī)護(hù)人員的視野，中國導(dǎo)樂集團(tuán)非藥物鎮(zhèn)痛研究中心依據(jù)神經(jīng)科學(xué)，以母嬰安全為前提，對產(chǎn)科非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行研究，于2000年研制出第一代導(dǎo)樂儀，并在2005年獲得知識產(chǎn)權(quán)局專利[2]。本研究探討導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴對初產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛感知和產(chǎn)程時間的影響。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選擇2013年12月—2014年2月在天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院住院分娩的40例初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭位、單胎、無頭盆不稱及內(nèi)科合并癥；②無吸煙酗酒史，無長期服用鎮(zhèn)靜、止痛藥物史；③年齡22～35歲，孕周37～41+6周；④全部研究對象均為知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)極度過敏者；②對微電波刺激極度過敏者；③裝有心臟起搏器者；④局部有皮膚破損者。

在研究期間使用導(dǎo)樂儀并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦中選取編號為單數(shù)的產(chǎn)婦20名作為觀察組，采用同樣的抽樣方法在同一時期隨機選取未使用導(dǎo)樂儀并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦20名作為對照組。2組年齡、妊娠時間、胎兒體質(zhì)量和產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較 （±s）

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較 （±s）

產(chǎn)后出血量（mL）觀察組 2028.65±2.64271.45±6.473319.50±303.45260.50±48.18對照組 2028.40±2.54272.20±6.043206.50±404.64271.50±40.43 t -0.305 0.379 -0.999 0.782 P 00.762 0.707 00.324 0.439組別 n 年齡（歲）妊娠時間（d）胎兒體質(zhì)量（g）

1.2 研究方法

1.2.1 導(dǎo)樂儀基本原理 導(dǎo)樂儀是通過A、B、C、D四組傳導(dǎo)貼粘貼到人體不同位置，A路兩根輸出線的兩級分別與產(chǎn)婦左、右手電極片（按扣）相連（橈神經(jīng)虎口部為當(dāng)食指和拇指并攏時，虎口最高點。腕部正中神經(jīng)為掌側(cè)向上，腕橫紋正中向心方向4 cm處）；B路兩根輸出線的兩級分別與產(chǎn)婦腰骶部相連（腰骶部分2組，第1組取脊柱中心線對應(yīng)臍平面位置，左右旁開3 cm處，即T10位置。第2組距第1組垂直向下5 cm處取兩點，即T12～L1的位置），按治療參數(shù)調(diào)節(jié)按鈕調(diào)整電流強度以引起肌肉微微顫動為宜。該導(dǎo)樂儀采用D-T波高科技持續(xù)激活技術(shù)，充分調(diào)動人體自身分泌的鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)源性阿片肽（EOP），阻滯疼痛信息傳導(dǎo)通路而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[3]。

1.2.2 2組產(chǎn)程過程觀察方法 觀察組選取經(jīng)過導(dǎo)樂陪伴分娩培訓(xùn)和考核達(dá)標(biāo)的具有豐富臨床經(jīng)驗的導(dǎo)樂師，應(yīng)用獲得中國知識產(chǎn)權(quán)局專利的導(dǎo)樂儀。由導(dǎo)樂師和助產(chǎn)士共同陪伴初產(chǎn)婦完成自然分娩的全過程，提供一對一的產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)。導(dǎo)樂內(nèi)容主要包括：根據(jù)初產(chǎn)婦宮縮以及疼痛情況為其在導(dǎo)樂儀上選擇適合的鎮(zhèn)痛配方和鎮(zhèn)痛參數(shù)并隨時調(diào)節(jié)；指導(dǎo)產(chǎn)婦如何放松、呼吸、用力、適時補充食物和水分等。對照組不使用導(dǎo)樂儀，無導(dǎo)樂師陪伴，由正常助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程。觀察并記錄2組初產(chǎn)婦在宮口開到3 cm、5～6 cm和8～9 cm時的疼痛程度和第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間。疼痛判斷采用視覺模擬評分法（VAS）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0進(jìn)行錄入和分析，計量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，VAS評分比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗。VAS評分與第一產(chǎn)程時間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組初產(chǎn)婦VAS評分比較 數(shù)據(jù)經(jīng)Mauchlys球?qū)ΨQ檢驗滿足球形對稱（P=0.864）。是否使用導(dǎo)樂儀與宮口擴(kuò)張不同階段對VAS評分存在交互作用（F交互=6.636，P交互=0.002），宮口擴(kuò)張不同階段VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=522.636，P時間＜0.001）。是否使用導(dǎo)樂分娩VAS評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=28.903，P組間＜0.001）。觀察組VAS評分低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組初產(chǎn)婦VAS評分比較 （±s）

表2 2組初產(chǎn)婦VAS評分比較 （±s）

注：F 組間=28.903，P 組間＜0.001；F 時間=522.636，P 時間＜0.001；F 交互=6.636，P 交互=0.002。

宮口開大8～9 cm時觀察組 20 3.75±0.79 5.95±1.28 8.15±0.81對照組 20 4.95±1.24 7.95±1.00 9.30±0.47 t 3.667 5.519 5.477 P 0.001 0.000 0.000組別 n 宮口開大3 cm時宮口開大5～6 cm時

2.2 2組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 觀察組的第一產(chǎn)程時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），見表3。

表3 2組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 （±s）

表3 2組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 （±s）

組別 n 第一產(chǎn)程（h） 第二產(chǎn)程（h）觀察組 20 13.91±1.80 0.86±0.21對照組 20 16.74±2.03 0.96±0.23 t 4.669 1.563 P 0.000 0.126

3 討論

在分娩過程中，產(chǎn)婦是內(nèi)因，積極主動地接受產(chǎn)時服務(wù)，促進(jìn)自然分娩，已成為產(chǎn)科學(xué)界關(guān)注的焦點。導(dǎo)樂陪伴分娩是指一個有生育經(jīng)驗的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后給予孕產(chǎn)婦女持續(xù)的生理上的支持與幫助及精神上的安慰，使其順利完成分娩過程。在整個產(chǎn)程中，導(dǎo)樂師給予觀察組產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)與情感支持，幫助產(chǎn)婦緩解或去除焦躁、緊張、恐懼等不良情緒，增強產(chǎn)婦自然分娩信心，從而促進(jìn)自然分娩。

在本研究中，VAS評分顯示了不同階段產(chǎn)婦的疼痛程度。在宮口開大3 cm、5～6 cm和8～9 cm時，觀察組VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。分析其原因：產(chǎn)痛產(chǎn)生的原因主要包括子宮肌陣發(fā)性收縮和胎兒通過產(chǎn)道時壓迫產(chǎn)道。宮縮發(fā)動使子宮肌纖維拉長或撕裂，子宮血管受壓，致組織缺血缺氧，激惹神經(jīng)末梢，產(chǎn)生電沖動，沿腰骶神經(jīng)叢傳遞至脊髓[4-6]，再上傳至大腦痛覺中樞；胎兒通過產(chǎn)道時壓迫產(chǎn)道，尤其是子宮下段、宮頸、陰道以及會陰部造成損傷和牽拉；產(chǎn)程中心理因素對疼痛的影響，緊張、焦慮和恐懼等可使促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽等增高；組織的缺血損傷可釋放組織胺和前列腺素等致痛物質(zhì)[7-8]。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，子宮收縮力逐漸增強，產(chǎn)婦的疼痛程度均呈現(xiàn)增加的趨勢，這一點在觀察組和對照組中呈現(xiàn)一致性。

產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中，長時間承受宮縮及胎兒壓迫產(chǎn)道帶來的疼痛，生理和心理上都會產(chǎn)生相應(yīng)的變化。特別是在第一產(chǎn)程潛伏期產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，宮縮由弱變強，產(chǎn)婦需要適應(yīng)這一變化過程，觀察組產(chǎn)婦受導(dǎo)樂儀產(chǎn)生的效果以及導(dǎo)樂師給予的心理安慰和指導(dǎo)，感受到的疼痛較對照組降低。觀察組的第一產(chǎn)程時間比對照組縮短，考慮與導(dǎo)樂儀的作用和導(dǎo)樂師陪伴分娩有直接關(guān)系。而第二產(chǎn)程，產(chǎn)力主要來自于子宮收縮力和腹肌、膈肌的力量，此時產(chǎn)婦體力消耗較大，心理急切盼望新生兒的到來，導(dǎo)樂儀的延續(xù)作用效果已不明顯，故2組第二產(chǎn)程時長相似。由一般情況分析可以看出2組初產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量相似，即導(dǎo)樂儀的使用不會增加產(chǎn)后出血量。

通過對2組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張VAS評分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴和宮口擴(kuò)張時間對VAS評分即疼痛程度均有影響（F交互=6.636，P交互=0.002），應(yīng)用導(dǎo)樂儀能夠緩解宮口擴(kuò)張時產(chǎn)生的疼痛。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮逐漸增強，疼痛評分逐漸增強。在使用導(dǎo)樂儀的過程中，運用持續(xù)激活技術(shù)，優(yōu)選數(shù)種可根據(jù)臨床需要適時調(diào)整的特定頻率D-T波，刺激雙手虎口和腕部區(qū)域（即皮膚感受器），經(jīng)過刺激傳遞、刺激整合和刺激調(diào)整，從而激活人體自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)（下行性阿片肽鎮(zhèn)痛系統(tǒng)），最大限度地促使自身中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)EOP被不斷合成并釋放[9]；抑制脊髓丘腦束細(xì)胞的沖動傳導(dǎo)，脊髓內(nèi)發(fā)生階段性抑制，減弱疼痛信息通過脊髓向中樞的傳遞，從而提高產(chǎn)婦痛閾，達(dá)到確切的分娩鎮(zhèn)痛效果[10-11]。這解釋了使用導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴分娩的觀察組在宮口擴(kuò)張的不同時間點VAS疼痛評分均低于對照組的原因。

目前，第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法主要分為2種，藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛。研究表明，藥物鎮(zhèn)痛在產(chǎn)程進(jìn)展中對中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的抑制作用，且有部分藥物可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)產(chǎn)生不良影響[12-13]。導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴分娩在國外已得到廣泛推廣和應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的《分娩實用守則》中也提到推薦使用非藥物鎮(zhèn)痛的方法[14]。

綜上，導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴的方法可以有效地降低初產(chǎn)婦的疼痛等級，同時減少初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間。其是“以人為本”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實行人性化、個性化服務(wù)，促進(jìn)產(chǎn)時服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的一項新技術(shù)，能為產(chǎn)婦提供心理和生理上的支持，能更好挖掘產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的內(nèi)在潛力和主觀能動性，減少了產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預(yù)，使分娩程序按自然節(jié)奏進(jìn)行，使更多的母親經(jīng)歷健康而愉快的分娩歷程。導(dǎo)樂儀聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴的出現(xiàn)適應(yīng)生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，不僅有利于保障母嬰心理、生理健康和安全，更有助于提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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