神和正，李海燕

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，山東 臨沂 276002

溫陽補腎祛瘀法治療肝硬化腹水臨床觀察

神和正，李海燕

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，山東 臨沂 276002

目的：觀察溫陽補腎祛瘀法治療脾腎陽虛型肝硬化腹水的臨床療效與安全性。方法：60例肝硬化腹水患者，隨機分為2組各30例，對照組常規(guī)保肝、利尿及補充白蛋白，糾正、預防電解質紊亂等治療；試驗組在對照組治療基礎上給予溫陽補腎祛瘀湯治療，療程均為1月。結果：臨床主要癥狀積分2組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）；治療后2組癥狀積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。2組治療后體重、尿量、腹圍比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）。腹水療效總有效率試驗組90.0%，對照組66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組治療前后各項肝功能指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），2組治療后總膽紅素（TBil）、谷丙轉氨酶（ALT）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。癥候療效總有效率試驗組90.0%，對照組76.7%，經秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：溫陽補腎祛瘀法治療肝硬化腹水對消除腹水、改善肝腎功能、延緩病情進展、提高生活質量方面具有確切療效。

肝硬化腹水；溫陽補腎祛瘀；臨床觀察

肝硬化腹水是肝硬化失代償的主要表現之一，嚴重影響患者勞動能力和生活質量[1]，是肝硬化由代償期轉為失代償期的一個重要標志。中醫(yī)學在辨證論治的基礎上，以西醫(yī)常規(guī)保肝降酶、利尿，補充白蛋白等治療的基礎上配合溫陽補腎化瘀的中藥口服，收到較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 觀察病例為2012年3月—2014年3月本院住院患者。共60例，隨機分為2組各30例。試驗組男18例，女12例；年齡29～68歲，平均(53.97±9.76)歲；平均病程(52.8±19.2)月；病毒性肝炎肝硬化20例，酒精性肝硬化6例，其他類型肝硬化4例；Child-pugh分級B級18例，C級12例。對照組30例，男17例，女13例；年齡28～65歲，平均(52.20±8.66)歲；平均病程(51.9±17.9)月；病毒性肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他類型肝硬化3例；Child-pugh分級B級20例，C級10例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：參照《病毒性肝炎防治指南》[1]。②中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中水臌的診斷標準。③中醫(yī)證候標準：參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見(2011.海南)》[3]脾腎陽虛標準。主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，早輕暮重；面色萎黃，怯寒肢冷；舌淡胖、或有齒痕、苔薄白潤。次癥：脘悶納呆，食少便溏，肢冷喜暖，下肢水腫；小便短少不利；脈沉弦。具備主癥中2項，次癥2項，即可診斷。

1．3 納入標準 ①符合西醫(yī)肝硬化腹水診斷標準者；②符合中醫(yī)肝硬化腹水脾腎陽虛型診斷標準者；③至少有1年以上慢性肝炎病史；④年齡18～70歲；⑤簽署進入研究知情同意書。

1．4 排除標準 ①符合納入標準、未按規(guī)定用藥或者資料不全等，無法判斷藥物的療效及安全性者；②年齡＜18歲或＞70歲者；③有上消化道大出血、肝病腦病、肝癌、肝腎綜合征或合并有糖尿病、胃腸道、心腦血管、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及患有精神病者；④妊娠或哺乳期中的婦女；⑤智力障礙或精神病患者；⑥過敏體質或對多種藥物過敏者。

2 治療方法

2．1 對照組 給予低鹽、限水飲食，應用還原型谷胱甘肽鈉(古拉定，意大利斯德大藥廠)1.2 g加入生理鹽水100 mL，促肝細胞生長素(四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)120 mg加入10%葡萄糖液250 mL，1天1次靜脈滴注保肝，螺內酯(江蘇正大豐海制藥有限公司)、托拉塞米(南京海辰藥業(yè))根據出入量調整用量(出量 -入量在100～1000 mL)，低蛋白血癥給予白蛋白(Istituto.Grifols，S.A.)10 g，隔天一次靜脈滴注，同時注意糾正電解質紊亂。

2.2 試驗組 在對照組治療的基礎上給予溫補祛瘀湯(組成：茯苓、炙鱉甲、車前子、淫羊藿各30 g，鹿角膠、澤瀉、當歸、川芎、紫河車、牛膝、熟地黃各15 g，附子9 g，鬼箭羽12 g)，煎服方法：每次煎藥取汁約200 mL，每次100 mL，早晚分服，每天1劑。

2組療程均為1月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3．1 觀察指標 ①主要癥狀：包括乏力、納差、脅痛、腹脹、黃疸、腹水、肝脾腫大等。②每晨測腹圍、體重，記錄24 h尿量。③治療前后各做B超1次，詳細觀察腹水量。④治療前后谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)、白蛋白(ALB)等，并評價安全性。⑤治療期間密切觀察并記錄毒副反應。

3．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，采用獨立t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

4 療效標準與治療結果

4．1 肝硬化腹水中醫(yī)療效標準 ①參照1993年中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會大連會議制定的肝硬化腹水中醫(yī)療效判定標準。有效Ⅰ級：腹水完全消退，B超檢查腹水陰性，主要癥狀消失，體重恢復腹水前水平；有效Ⅱ級：腹水大部分消退，B超檢查側臥探及腹水、平臥陰性，癥狀顯著改善，體重減輕2 kg以上，或腹圍縮?。? cm；有效Ⅲ級：腹水有所消退，B超檢查平臥探及腹水、而肝前腹水陰性，癥狀略有改善，體重有所減輕＜2 kg，或腹圍縮?。? cm；無效：腹水、體重、尿量、腹圍、癥狀無改善或加重者。②中醫(yī)證候療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]判定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少n≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少n≥70%；有效：癥狀、體征均有改善，證候積分減少n≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少n＜30%。

4.2 2組患者臨床主要癥狀積分比較 見表1。2組治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)；治療后2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 2組患者臨床主要癥狀積分比較(±s) 分

表1 2組患者臨床主要癥狀積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對照組治療后比較，③P<0.01

癥狀 時間 t值療后組間療前組間腹脹-0.0452.122納差-0.1062.096乏力組別試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組治療前2.34±1.78 2.32±1.69 2.12±1.23 2.08±1.67 1.67±0.45 1.59±0.67治療后1.02±0.23②③1.52±1.27①0.82±0.34②③1.29±1.18①0.98±0.45②③1.24±0.34①組內比較-4.028 -2.073 -5.580 -2.116 -5.939 -2.552 -0.5432.5249

4.3 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較 見表2。2組治療后體重、尿量、腹圍分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較(±s)

表2 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較(±s)

與對照組比較，①P<0.05，②P<0.01

組別試驗組對照組n 30 30體重(kg) 4.68±1.67①2.34±1.45尿量(mL) 528.8±213.4②235.3±187.4腹圍(cm) 6.23±1.56②2.67±2.12

4．4 2組治療后腹水療效比較 見表3?？傆行试囼灲M90.0%，對照組66.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療后腹水療效比較 例

4.5 2組治療前后肝功能指標比較 見表4。2組治療前后肝功能指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，2組治療后TBil、ALT比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.6 2組中醫(yī)證候療效比較 見表5?？傆行试囼灲M90.0%，對照組76.7%，經秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，提示試驗組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

4.7 安全性分析 試驗組未發(fā)現明顯異常，對照組1例患者出現輕度低鉀血癥，試驗組未發(fā)現明顯的不良反應。

表4 2組治療前后肝功能指標比較(±s)

表4 2組治療前后肝功能指標比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對照組治療后比較，③P<0.01

項目組別 時間 t值療前組間 療后組間ALT (U/L) AST (U/L) TBil (μmol/L) PT% (%) ALB (g/L)試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組治療前78.39±11.63 77.91±12.43 134.68±13.21 135.92±6.82 155.21±9.82 152.58±9.41 42.37±12.31 43.11±15.34 25.32±3.52 24.78±4.21治療后32.45±9.82②③42.29±8.79②34.92±8.23②38.48±3.25②57.82±11.74②③56.76±8.94①82.41±17.52②79.89±19.33②38.26±5.63②37.61±6.33②組內比較-16.531 -12.815 -35.107 -70.644 -34.852 -40.435 10.242 8.164 10.674 9.604 -0.1544.089 0.4572.204 -1.059-0.393 0.206-0.529 -1.038-0.420

表5 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

5 討論

流行病學調查顯示，我國為肝炎大國，乙肝、丙肝病毒感染及發(fā)病率全球最高，而肝硬化腹水的發(fā)生發(fā)展與乙肝、丙肝和大量飲酒有關。失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35 g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35 μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%?；颊呖沙霈F腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。西醫(yī)治療肝硬化腹水目前常用利尿、降低門脈壓力、輸注白蛋白或血漿以提高膠體滲透壓，或放腹水、腹水濃縮回輸等治療，雖能暫時緩解患者病痛，但是存在治療費用高，治療周期長，副作用大，病情易反復等的缺點，且長期使用利尿劑，易產生耐藥性，導致電解質紊亂，甚至形成難治性腹水。國內外專家學者一直在做積極的研究，探討較好的治療方案，但目前仍無明確有效的治療方法。中醫(yī)學根據其腹部脹大，繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露的臨床特征，認為其屬于“臌脹”病范疇，初起濕熱疫毒蘊阻中焦，肝失疏泄，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾失健運，水濕聚于腹中；久則及腎，腎關開闔不利，氣化無權，水濕不化，則脹滿更甚。病程晚期，肝脾腎俱虛，腎陽虛不能溫煦脾土，則脾腎陽虛；或腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木，則肝腎陰虛。終至肝脾腎虧敗，氣血水壅結更甚，病情危篤。鼓脹所涉及的臟腑主要是肝脾腎。肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成鼓脹的關鍵病機。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。病理特點為本虛標實[4～6]。本研究在溫陽補腎祛瘀法原則指導下，以附子、鹿角膠、茯苓、澤瀉、當歸、川芎、淫羊藿、熟地黃、紫河車、炙鱉甲、鬼箭羽、牛膝、車前子等組方組成溫補祛瘀湯，方中附子補火助陽，散寒止痛，有峻補元陽、益火消陰之效；鹿角膠補肝腎，益精血，兩者共奏溫陽補腎之效，共為君藥。茯苓健脾益腎，澤瀉降相火而制虛陽浮動，兩者均有滲濕瀉濁，通調水道之功；當歸補血活血止痛；川芎活血行氣止痛。以上四者為臣藥。淫羊藿補腎助陽；熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓，《本草經書》謂：“干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品?！弊虾榆囇a腎益精，養(yǎng)血益氣；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結；鬼箭羽活血化瘀，痛經活絡；牛膝活血通絡，補肝腎；車前子利尿通淋。全方共奏溫補腎陽，活血化瘀，利尿消水之效[7～9]。治療肝硬化腹水患者確有療效，有望成為真正的行之有效、便于服用、價格低廉、無毒副作用的方劑。

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（責任編輯：馬力）

R575.2

A

0256-7415（2015）05-0110-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.053

2014-10-20

神和正（1977-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：肝病。

李海燕，E-mail：shen120@yeah.net。