許光亞 趙娟 李斌

◆鑒定天地

先天性腸系膜裂孔疝致死法醫(yī)學(xué)鑒定1例

許光亞 趙娟 李斌

腸系膜裂孔疝系腸管穿過(guò)腸系膜上的裂孔形成袁是小兒腹內(nèi)疝的一種常見(jiàn)類(lèi)型袁其在臨床以及法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中甚為少見(jiàn)遙但由于該病缺乏特征性的臨床癥狀和體征袁且病情進(jìn)展迅速堯病死率高而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛袁所以應(yīng)引起臨床醫(yī)生和法醫(yī)的足夠重視遙本文以一例先天性腸系膜裂孔疝致死的法醫(yī)病理學(xué)分析為基礎(chǔ)袁梳理相關(guān)知識(shí)袁以期為法醫(yī)鑒定工作者提供借鑒遙

腸系膜裂孔疝；法醫(yī)病理學(xué)；醫(yī)療損害鑒定

一、案例資料

（一）案情摘要

患兒，女，1歲，某日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安，無(wú)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、嗜睡、咳嗽、咳痰、發(fā)紺等癥狀，無(wú)特殊外傷、疾病、手術(shù)史，社區(qū)醫(yī)院予口服顛茄合劑治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，4小時(shí)后至當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院就診。體格檢查：T.36.5℃，P.110次/min，R. 30次/min，腹部稍膨隆，肝脾未捫及腫大，腸鳴音較弱。輔助檢查：腹部X線(xiàn)檢查顯示中腹部見(jiàn)一液氣平面，腸道局限性充氣、擴(kuò)張，可見(jiàn)糞團(tuán)影。診斷：不全性腸梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎，予灌腸、補(bǔ)充水電解質(zhì)等治療，患兒癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺明顯，刺激反應(yīng)差，伴肢端發(fā)紺。入院后8小時(shí)，患兒突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?；純杭覍僭V及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)委托進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)死亡原因鑒定及醫(yī)療糾紛鑒定。

（二）法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)

外觀發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，身長(zhǎng)73cm，體重8.80kg。頭面部、頸胸部未見(jiàn)明顯機(jī)械性損傷，腦、心、肺發(fā)育正常，未見(jiàn)損傷、病變、以及致死性先天畸形。腹部皮膚未見(jiàn)明顯新鮮、陳舊性機(jī)械性損傷，腹腔內(nèi)見(jiàn)血性液體約150ml，腹膜無(wú)粘連，大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜、腸管、腹腔臟器未見(jiàn)明顯機(jī)械性損傷，距十二指腸140cm處小腸系膜見(jiàn)一直徑約2cm裂孔，裂孔呈橢圓形，邊緣整齊、平滑、稍增厚。十二指腸140cm處以遠(yuǎn)至距回盲部7cm以上小腸腸襻完全疝入腸系膜裂孔，疝入腸管扭轉(zhuǎn)、梗阻、出血性梗死。內(nèi)外生殖器、肛門(mén)未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)小腸系膜裂孔處腸系膜纖維組織增生明顯，未見(jiàn)出血、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死節(jié)段小腸腸管黏膜廣泛脫落、出血、壞死，黏膜下層充血，各層大量嗜中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，余全身組織臟器未見(jiàn)特殊。藥（毒）物、毒品檢驗(yàn)無(wú)特殊。法醫(yī)病理學(xué)診斷為腹內(nèi)疝：1.先天性小腸系膜裂孔疝；2.小腸扭轉(zhuǎn)；3.機(jī)械性小腸梗阻；4.出血性小腸梗死；5.腹腔積血（約150ml）。

（三）醫(yī)療糾紛鑒定和處理

法醫(yī)臨床學(xué)醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)：本案中社區(qū)醫(yī)院無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失行為；當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院體格檢查、輔助檢查完善，初步診斷準(zhǔn)確，符合相應(yīng)診療常規(guī)，但是在明確診斷后未能及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的行之有效的治療措施（如手術(shù)），存在過(guò)失行為，而該過(guò)失行為可能在一定程度上為疾病的進(jìn)行性進(jìn)展提供了時(shí)間上的條件，進(jìn)而導(dǎo)致患兒“期待生存機(jī)會(huì)”的喪失，在其死亡后果中負(fù)有次要責(zé)任，理論參與系數(shù)為16%～44%。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)在法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)療糾紛鑒定的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)患雙方意愿，成功調(diào)結(jié)了該案。

二、討論

（一）腹內(nèi)疝堯腸系膜裂孔疝的形成及癥狀

腹內(nèi)疝指腹內(nèi)臟器自正常位置通過(guò)腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜正?；虍惓？障锻蝗敫骨涣硪徊课?，主要包括腸系膜裂孔疝、十二指腸旁疝、大小網(wǎng)膜疝、盲腸周?chē)薜?，其中以腸系膜裂孔疝和十二指腸旁疝多見(jiàn)，其為比較少見(jiàn)的腹部外科急癥，也是嬰幼兒急性腸梗阻少見(jiàn)的病因之一。[1]腹內(nèi)疝的常見(jiàn)誘因或外力因素為：其一，腸蠕動(dòng)慢性沖擊，鄰近的腸管不斷蠕動(dòng)，常有機(jī)會(huì)穿入空隙，特別是腹腔內(nèi)活動(dòng)度過(guò)大的臟器，如小腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等；其二，偶然鉆人，疝孔隙較小而淺，鄰近器官比較固定，因蠕動(dòng)或偶然壓力導(dǎo)致小部分臟器可以疝入，但不穩(wěn)定，隨時(shí)可以退出；其三，慢性持續(xù)腹壓增高，在腹壓增高的情況下進(jìn)人隱窩內(nèi)形成疝；其四，突然高壓，如咳嗽、排便、排尿費(fèi)力等突然腹壓增高，可使大量腸管涌人疝囊、穿過(guò)疝孔，造成嵌頓或絞窄。[2]

腸系膜裂孔疝系腸管穿過(guò)腸系膜上的裂孔形成，1778年由Heuermann首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)，是小兒腹內(nèi)疝的常見(jiàn)類(lèi)型，可分為先天性和后天性?xún)煞N。裂孔多為先天形成，具體病因目前尚無(wú)定論，可能為胚胎時(shí)期腸系膜由于某種原因發(fā)生缺血壞死而形成裂孔，好發(fā)于末端回腸系膜，其次見(jiàn)于空腸系膜或結(jié)腸系膜，裂孔大小不等，直徑多在2～10cm，邊緣整齊、光滑，略增厚，可單發(fā)或多發(fā)。后天的裂孔則多與創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)有關(guān)。腸系膜裂孔疝的疝環(huán)為腸系膜裂孔，無(wú)疝囊，疝入的腸管多為小腸，因無(wú)疝囊的限制，一旦疝入的腸管不能回納，則會(huì)將更多的腸襻快速吸入裂孔，短時(shí)間即可出現(xiàn)腸管崁頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄、壞死等，腸壞死率可達(dá)50%，甚至出現(xiàn)中毒性休克。[3]

腸系膜裂孔疝可無(wú)任何癥狀，一旦疝入裂孔的腸管不能還納即出現(xiàn)明顯的臨床癥狀、體征。腹痛最為多見(jiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)間歇性腹痛，多數(shù)發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴嘔吐、便閉等，病情進(jìn)展快，死亡率高，平均死亡率約62%。[4]目前，腸系膜裂孔疝術(shù)前診斷困難，X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為腸梗阻征象，多在手術(shù)探查后得以確診。手術(shù)治療是腸系膜裂孔疝的唯一治療方法，一旦考慮腸系膜裂孔疝可能，需積極剖腹探查、手術(shù)治療。[5]

（二）法醫(yī)病理學(xué)鑒定

腸系膜裂孔疝在臨床實(shí)踐中甚為少見(jiàn)，在法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)中更為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)亦鮮有相關(guān)報(bào)道，如不能準(zhǔn)確識(shí)別、詳盡描述、科學(xué)診斷，將會(huì)對(duì)法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作以及后續(xù)的醫(yī)療糾紛訴訟活動(dòng)帶來(lái)巨大困擾。本案中，患兒腹內(nèi)疝、小腸系膜裂孔疝伴腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸梗死診斷明確，送檢材料中無(wú)相關(guān)特殊疾病、外傷、手術(shù)史，且法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)確切的腹部外傷、炎癥、手術(shù)病理學(xué)征象，其小腸系膜裂孔符合先天形成；同時(shí)，法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性窒息、致死性機(jī)械性損傷、其他重要臟器致死性病變以及先天畸形典型病理學(xué)征象，藥（毒）物、毒品檢驗(yàn)無(wú)特殊。因此，根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合送檢材料，認(rèn)定患兒死亡原因?yàn)橄忍煨孕∧c系膜裂孔疝并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻、出血性梗死，此認(rèn)定為糾紛的后續(xù)處理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

鑒于法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)實(shí)際工作的困難性、復(fù)雜性，在法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)實(shí)踐中，如有可能，首先，應(yīng)在著手進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)前，盡可能收集死亡前后相關(guān)事件以及醫(yī)療資料，全面了解案件相關(guān)事實(shí)，查閱相應(yīng)書(shū)籍、文獻(xiàn)，對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況做足準(zhǔn)備。其次，在臨檢過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，細(xì)致分離，對(duì)不熟悉、不能確證的損傷、病變，及時(shí)進(jìn)行影像資料固定，盡可能完整提取相應(yīng)部位組織器官，以便后期確診。再次，檢驗(yàn)過(guò)程中以及檢驗(yàn)完畢后，就可以確診的相關(guān)檢驗(yàn)所見(jiàn)給予當(dāng)事方詳盡的解釋?zhuān)员阌谄鋵?duì)案件的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行整體把握，為事件的后續(xù)處理選擇最為適當(dāng)?shù)姆椒?、途徑。最后，整個(gè)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)過(guò)程中切忌信口開(kāi)河、肆意推斷，病理學(xué)診斷以客觀、準(zhǔn)確為宜。

（三）法醫(yī)臨床學(xué)醫(yī)療糾紛鑒定

法醫(yī)臨床學(xué)醫(yī)療糾紛鑒定為法醫(yī)學(xué)鑒定中的難點(diǎn)，亦是司法鑒定、審判實(shí)踐中最易引起爭(zhēng)議的部分。究其原因，多系醫(yī)療糾紛鑒定活動(dòng)不僅涉及醫(yī)學(xué)，還涉及法學(xué)知識(shí)，使得該類(lèi)鑒定較為復(fù)雜，諸如案由系醫(yī)療損害侵權(quán)之訴抑或醫(yī)療服務(wù)合同違約之訴？案件有無(wú)醫(yī)療損害免責(zé)事由？有無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為？有無(wú)醫(yī)療損害后果？過(guò)失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系？以及原因力大小、定性定量分析等等，且目前對(duì)其中部分問(wèn)題尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在法醫(yī)臨床學(xué)醫(yī)療糾紛鑒定實(shí)踐中，上述相關(guān)事項(xiàng)需逐一順序?qū)彶?，涉及法律相關(guān)問(wèn)題及時(shí)向委托方以及當(dāng)事雙方確證，在確實(shí)、充分的案件事實(shí)和材料的基礎(chǔ)上，才能得出客觀、公正、科學(xué)的鑒定意見(jiàn)。

本案系醫(yī)療損害侵權(quán)之訴，且無(wú)相應(yīng)的免責(zé)事由，同時(shí)委托方、當(dāng)事雙方對(duì)案情以及送檢材料無(wú)異議，認(rèn)可法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見(jiàn)，因此，需對(duì)有無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為、損害后果、因果關(guān)系、原因力大小等進(jìn)行相應(yīng)分析。

首先，社區(qū)醫(yī)院因醫(yī)療條件水平的限制，予口服顛茄合劑治療，且隨即將患兒轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，并無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失行為。

其次，當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院入院時(shí)體格檢查、輔助檢查完善，初步診斷準(zhǔn)確，符合相應(yīng)診療常規(guī)。但是，在灌腸治療無(wú)效后的數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，未能及時(shí)采取相應(yīng)行之有效的治療措施，具有一定的醫(yī)療過(guò)失。

本案中患兒因先天性小腸系膜裂孔疝并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻、出血性梗死而導(dǎo)致死亡，該疾病進(jìn)展迅速，死亡率高，平均死亡率約62%，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀故意或嚴(yán)重醫(yī)源性損傷致死，且即使醫(yī)療行為符合常規(guī)亦不能保證病情能得以有效逆轉(zhuǎn)，以“死亡”作為該案醫(yī)療損害后果似有不妥，用“喪失生存機(jī)會(huì)”評(píng)定則更顯貼切。結(jié)合案情根據(jù)送檢材料分析，本案患兒所患之先天性小腸系膜裂孔疝并非絕對(duì)致死性疾病，且當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院在診斷明確后，存在未能及時(shí)、準(zhǔn)確查明基礎(chǔ)病因并采取行之有效的治療措施等過(guò)失行為，該過(guò)失行為可能在一定程度上為疾病的進(jìn)行性進(jìn)展提供了時(shí)間上的條件，進(jìn)而導(dǎo)致患兒“期待生存機(jī)會(huì)”的喪失，其醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療損害后果之間存在因果關(guān)系。

綜合考慮腸系膜裂孔疝的發(fā)生率、死亡率、以及案情中相關(guān)診療措施相應(yīng)的時(shí)間順序關(guān)系、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平等因素，筆者認(rèn)為本案患兒的死亡主要系其自身基礎(chǔ)疾病所致，當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中存在的過(guò)失行為客觀上可能導(dǎo)致該患兒?jiǎn)适Я讼鄳?yīng)的“期待生存機(jī)會(huì)”，在死亡后果中負(fù)有次要責(zé)任，根據(jù)《法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)》中"損傷與疾病因果關(guān)系分析"相關(guān)理論，認(rèn)為當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的過(guò)失行為對(duì)損害后果的理論參與系數(shù)為16%～44%，具體數(shù)值以雙方（多方）結(jié)合案件法律事實(shí)確定為宜。

醫(yī)療糾紛的順利解決，依賴(lài)于科學(xué)、客觀、公正的法醫(yī)學(xué)鑒定，法醫(yī)鑒定人需要努力提高自身醫(yī)學(xué)、法律素養(yǎng)，為糾紛案件的有效解決提供理論支持。

[1]湯紹濤，李龍，童強(qiáng)松.小兒肛腸外科臨床關(guān)鍵技術(shù)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社，2014:252-255.

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（責(zé)任編輯：黎志敏）

1 Case of Forensic Appraisal in Congenital Mesenteric Hiatal Hernias Death

Xu Guangya Zhao Juan Li Bin

Mesenteric hiatal hernias is formed by the bowel's looping through the mesenteric hiatal,which is a common type of children's internal hernia,and is rare in clinical and forensic medicine practice.However,it lacks characteristically clinical signs and symptoms,and progresses very quickly with high fatality rate,and it is easy to cause medical disputes,consequently clinical doctors and legal medical experts should pay enough attention to it.Based on the forensic pathology analysis of one congenital mesenteric hiatal hernias death,this paper combed the relevant knowledge,so as to provide reference for forensic identification workers.

mesenteric hiatal hernias;forensic pathology;appraisement of medical damage

許光亞，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院主檢法醫(yī)師袁主要研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床學(xué)堯法醫(yī)病理學(xué)堯分子病理生理學(xué)遙趙娟，四川大學(xué)法學(xué)院2014級(jí)在讀法律碩士研究生遙李斌袁成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院講師遙