裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫(yī)院門診手術(shù)室，沈陽(yáng) 110042）

個(gè)案全程追蹤法在門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫(yī)院門診手術(shù)室，沈陽(yáng) 110042）

目的探討個(gè)案全程追蹤法在持續(xù)優(yōu)化門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用。方法成立個(gè)案全程追蹤督導(dǎo)組、執(zhí)行組，由評(píng)估人員對(duì)門診手術(shù)患者進(jìn)行全流程追蹤。量化評(píng)估患者就醫(yī)體驗(yàn)及門診手術(shù)室管理工作并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)較突出的問(wèn)題開展整改工作并再次評(píng)估，分析比較整改前后得分，評(píng)價(jià)工作成效。結(jié)果采用優(yōu)化標(biāo)識(shí)、明確流程、加強(qiáng)告知等措施后，再次評(píng)估相應(yīng)項(xiàng)目的評(píng)分有所提升，其中對(duì)告知的理解項(xiàng)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003）。門診手術(shù)室凝聚力進(jìn)一步提升，服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，工作主動(dòng)性改善。結(jié)論個(gè)案全程追蹤法適合門診手術(shù)類的短程醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果可作為品質(zhì)管理工作的起點(diǎn)，明確質(zhì)量改進(jìn)的問(wèn)題和方向，是持續(xù)改善就醫(yī)體驗(yàn)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效工具。

個(gè)案追蹤；持續(xù)改進(jìn)；門診手術(shù)；護(hù)理；醫(yī)療服務(wù)

個(gè)案追蹤是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審常用的方法學(xué)之一，也稱患者追蹤。我國(guó)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審借鑒了美國(guó)JCI醫(yī)院評(píng)審的實(shí)施方法，核心理念是評(píng)審員以患者的視角，對(duì)診療護(hù)理過(guò)程中的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，診療流程及安全性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估［1］。主要評(píng)價(jià)各種質(zhì)量與安全管理制度和流程的執(zhí)行力，醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力。在個(gè)案追蹤基礎(chǔ)上的系統(tǒng)追蹤則是選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的流程或功能項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門單元之間的協(xié)作情況，評(píng)價(jià)組織的系統(tǒng)功能的實(shí)現(xiàn)情況［2］。通常，個(gè)案追蹤采用就診流程中的任意1點(diǎn)作為起始，回顧或前瞻性跟蹤就診流程，發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)交接以及流程內(nèi)部的問(wèn)題，并據(jù)此評(píng)價(jià)醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審的新要求，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)不同科系的護(hù)理管理開展了有益的嘗試。通過(guò)個(gè)案追蹤，結(jié)合品管圈等質(zhì)量管理工具，取得了喜人成效［3～7］。近期國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了關(guān)于改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作管理方式的提升提出新的要求［8］。我院認(rèn)真貫徹有關(guān)精神，對(duì)醫(yī)療護(hù)理以及管理等方面開展品質(zhì)管理工作，全面推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。

門診手術(shù)室是執(zhí)行門診活檢及簡(jiǎn)單手術(shù)的部門，對(duì)于患者的選擇有嚴(yán)格的指征，手術(shù)本身所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)可控。但由于患者流動(dòng)性較大，術(shù)后病理送檢、術(shù)后護(hù)理、感染預(yù)防等方面仍存在隱患。為了進(jìn)一步提高我院門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，我院門診手術(shù)室護(hù)理單元開展了全程個(gè)案追蹤法分析影響患者安全和就診體驗(yàn)的關(guān)鍵問(wèn)題，據(jù)此制定整改方案，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。具體情況匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 成立個(gè)案全程追蹤工作組

小組組成：分管門診的主管院長(zhǎng)、院感科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、門診主任、醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)院管理辦公室領(lǐng)導(dǎo)作為專項(xiàng)督導(dǎo)組，其職責(zé)是定期評(píng)價(jià)項(xiàng)目情況；門診手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、保潔工為組員；評(píng)估評(píng)價(jià)人員包括：知情同意的患者，醫(yī)務(wù)部人員、感染管理辦公室人員和醫(yī)院管理辦公室人員。

1.2 實(shí)施步驟

1.2.1 組員培訓(xùn)：認(rèn)真研讀2011版腫瘤專科三級(jí)甲等醫(yī)院的有關(guān)要求、衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于提高醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、平安醫(yī)院等有關(guān)文件精神，結(jié)合第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)研習(xí)慣，由具有中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒發(fā)內(nèi)審員資格的人員開展個(gè)案追蹤方法學(xué)培訓(xùn)，制定個(gè)案評(píng)估方案和表格，明確檢查方法、檢查要點(diǎn)和記錄方法。

1.2.2 個(gè)案追蹤：每個(gè)活動(dòng)周期抽取序列就診的骨軟組織科、頭頸外科開展的門診淺表腫物切除各患者6名進(jìn)行個(gè)案追蹤，合計(jì)評(píng)估患者24名，年齡38～52歲，其中男性13名，女性11名。患者一般狀態(tài)均良好，PS評(píng)分≤1分。從收到門診醫(yī)生開具門診手術(shù)醫(yī)囑開始，向患者介紹本項(xiàng)目的宗旨，充分說(shuō)明請(qǐng)患者客觀評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果匿名處理，不影響患者的就醫(yī)，僅作為管理改進(jìn)工作參考，獲得知情同意者入組。對(duì)患者接受手術(shù)的全流程進(jìn)行記錄和評(píng)估，追蹤至患者術(shù)后安全離院；根據(jù)患者口述就醫(yī)感受量化評(píng)分。檢查人員對(duì)醫(yī)療安全、消毒隔離、物品管理等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估計(jì)分。

1.2.3 個(gè)案分析和評(píng)價(jià)：根據(jù)項(xiàng)目規(guī)劃，將評(píng)估內(nèi)容細(xì)分為12項(xiàng)，所有項(xiàng)目采用視覺模擬量化評(píng)價(jià)方式，滿分10分，最低分0分，為便于統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，評(píng)分四舍五入取整數(shù)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下12項(xiàng)：（1）標(biāo)識(shí)引導(dǎo)的清晰程度；（2）護(hù)理服務(wù)態(tài)度及健康教育；（3）對(duì)手術(shù)醫(yī)師滿意程度；（4）對(duì)麻醉醫(yī)師滿意度；（5）繳費(fèi)流程順暢；（6）取藥及送病理是否便利；（7）各種告知是否易于理解；（8）術(shù)后注意事項(xiàng)是否明確；（9）手術(shù)室物品準(zhǔn)備情況；（10）手術(shù)室規(guī)劃；（11）感染預(yù)防相關(guān)措施的執(zhí)行；（12）手術(shù)流程順暢及配合程度。其中項(xiàng)目1～8通過(guò)詢問(wèn)患者的方法填寫，項(xiàng)目9～12由評(píng)估員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4 針對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行整改：根據(jù)對(duì)以上12方面問(wèn)題的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)分值低于9分的突出問(wèn)題組織組內(nèi)成員進(jìn)行討論，提出整改意見，并上報(bào)有關(guān)職能部門共同商議改進(jìn)方案，實(shí)施整改。

1.2.5 再評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)：實(shí)施整改措施后，再次采用相同量表，序列收集12名病例，量化評(píng)分（具體同1.2.3）。對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估整改措施的實(shí)施效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整改前后評(píng)分比較情況采用Student′s t-test，應(yīng)用JMP v7.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 初次評(píng)估結(jié)果

采用個(gè)案全程追蹤的方法，針對(duì)12項(xiàng)目?jī)?nèi)容開展的調(diào)研評(píng)估結(jié)果匯總見表1。

根據(jù)各項(xiàng)得分的平均分排序。在患者評(píng)分項(xiàng)目中得分較低的是以下幾項(xiàng)：第1項(xiàng)，標(biāo)識(shí)引導(dǎo)的清晰程度；第6項(xiàng)，取藥及送病理是否便利；第7項(xiàng)，各種告知是否容易理解。專業(yè)人員評(píng)分中最為突出的問(wèn)題是第10項(xiàng)，手術(shù)室規(guī)劃。

2.2 采取措施

歐盟承諾2014—2020年，將至少投入政府預(yù)算的20%于氣候行動(dòng)，因此對(duì)可再生能源技術(shù)研發(fā)補(bǔ)貼強(qiáng)度較高，有數(shù)個(gè)較大的明確支持可再生能源技術(shù)創(chuàng)新的資助方案。比如，作為世界最大的低碳創(chuàng)新能源示范項(xiàng)目資助計(jì)劃之一，NER 300以支持二氧化碳捕獲和封存技術(shù)以及可再生能源技術(shù)創(chuàng)新為兩大目的，其中與可再生能源研發(fā)相關(guān)的資金超過(guò)20億歐元。而中國(guó)在減排初期更關(guān)注提高能源效率方面，可再生能源補(bǔ)貼制度起步較晚，可再生能源補(bǔ)貼資金來(lái)源單一，主要為可再生能源電價(jià)附加，且補(bǔ)貼資金主要用于可再生能源上網(wǎng)電價(jià)補(bǔ)貼，因此研發(fā)補(bǔ)貼強(qiáng)度遠(yuǎn)低于歐盟。

經(jīng)過(guò)小組討論后，對(duì)以上突出的問(wèn)題進(jìn)行分析梳理，患者評(píng)分體現(xiàn)的3項(xiàng)突出問(wèn)題可歸類為流程繁瑣，引導(dǎo)不明。針對(duì)這些問(wèn)題采取了以下綜合措施。（1）制作流程圖，對(duì)患者需要采用的流程及具體部位進(jìn)行了明確的標(biāo)識(shí)；（2）重新制作患者宣教手冊(cè)，通過(guò)患者再口述的方法，確認(rèn)患者對(duì)告知的理解程度；（3）向門診部、收費(fèi)部反映問(wèn)題，協(xié)調(diào)改善繳費(fèi)流程及標(biāo)識(shí)。整改時(shí)間1個(gè)月。

2.3 再次評(píng)估

針對(duì)個(gè)案追蹤結(jié)果進(jìn)行評(píng)分排序，列出影響患者體驗(yàn)的、平均分低于9分的問(wèn)題作為突出的問(wèn)題。對(duì)門診手術(shù)室相關(guān)流程進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)布局及設(shè)施設(shè)備、護(hù)士配比、護(hù)理質(zhì)量檢查（環(huán)境整潔、儀器設(shè)備藥品物品管理、消毒隔離質(zhì)量、主動(dòng)熱情服務(wù)、健康教育、手術(shù)配合管理、安全護(hù)理、滿意度測(cè)評(píng)）資料進(jìn)行認(rèn)真討論，綜合問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題分析原因，制定時(shí)段性改進(jìn)措施。

表1 個(gè)案追蹤法評(píng)估12例門診手術(shù)患者就醫(yī)感受得分匯總表Tab.1 Evaluation of experience in 12 outpatients by case tracking method

結(jié)果顯示，針對(duì)項(xiàng)目7的整改取得統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。項(xiàng)目1與項(xiàng)目6也有所提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

通過(guò)個(gè)案追蹤法，圍繞患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)療安全等問(wèn)題進(jìn)行追蹤和整改，我院門診手術(shù)室醫(yī)療及護(hù)理工作得到了有效的改善。個(gè)案追蹤獲得了有形成果和無(wú)形成果。

有形成果體現(xiàn)在本項(xiàng)調(diào)研明確了影響患者感受的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，并據(jù)此開展了有針對(duì)性的整改：（1）標(biāo)識(shí)不清晰的問(wèn)題。通過(guò)追蹤個(gè)案就診流程，從患者視角審視醫(yī)療過(guò)程，發(fā)現(xiàn)標(biāo)識(shí)的設(shè)置雖然充分，但布局及表述欠清晰，造成患者的困惑。根據(jù)就診現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，在恰當(dāng)?shù)奈恢弥匦略O(shè)定標(biāo)識(shí)及內(nèi)容，使此項(xiàng)得分復(fù)評(píng)時(shí)獲得提升。（2）院內(nèi)移動(dòng)路線復(fù)雜問(wèn)題。基于醫(yī)院既有的布局，通過(guò)本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于門診手術(shù)室，藥局，收費(fèi)部門，病理室在設(shè)置上確實(shí)存在布局欠人性化實(shí)際問(wèn)題。解決方案是，通過(guò)良好的告知，印發(fā)繪制好的流程圖，使患者感受明顯提升。（3）關(guān)于告知問(wèn)題，對(duì)于門診手術(shù)患者僅注重告知的全面性是不夠的，過(guò)大信息量導(dǎo)致患者困惑和不解。為此，門診手術(shù)室制作了一般項(xiàng)目告知說(shuō)明的宣傳材料，于門診手術(shù)室候診區(qū)循環(huán)播放，幫助患者理解手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)等常規(guī)問(wèn)題；同時(shí)，就每位患者的特殊情況，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的詳細(xì)說(shuō)明，并通過(guò)請(qǐng)患者或家屬對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行復(fù)述的方式，確?；颊哒嬲斫飧嬷獌?nèi)容，配合后續(xù)診療過(guò)程。

表2 整改前后12項(xiàng)個(gè)案評(píng)估全程測(cè)評(píng)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the 12 items before and after rectification by the whole cause case tracking method

本研究仍然存在一些明顯的問(wèn)題：（1）方法學(xué)問(wèn)題。個(gè)案追蹤法追蹤患者在醫(yī)院所有流程，需要執(zhí)行個(gè)案評(píng)估的人員具有豐富的評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的良好把握。本項(xiàng)研究?jī)H針對(duì)門診手術(shù)室相關(guān)問(wèn)題開展了調(diào)研，但基于研究需要，設(shè)定了評(píng)審內(nèi)容，為了進(jìn)行繼續(xù)分析將測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行模擬量化處理，是一次方法學(xué)的嘗試，有待對(duì)其合理性和科學(xué)性進(jìn)行探索。（2）評(píng)估質(zhì)量問(wèn)題。進(jìn)行個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)人員為來(lái)自本機(jī)構(gòu)，評(píng)價(jià)可能欠公正，且由于執(zhí)行人員經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題，客觀性也有待驗(yàn)證。建議后續(xù)研究采用第三方調(diào)研等方法，對(duì)調(diào)研進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保調(diào)研結(jié)果的可重復(fù)性。（3）樣本代表性問(wèn)題。本研究?jī)H選擇了24名序列病例，手術(shù)難度較低，樣本數(shù)量較小，且未進(jìn)行隨機(jī)化處理，研究的代表性尚需確認(rèn)。

個(gè)案追蹤法是醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審最重要的組成部分。個(gè)案追蹤法是以患者的就醫(yī)體驗(yàn)為核心開展的評(píng)估，有利于高效的發(fā)現(xiàn)流程中的各種細(xì)節(jié)、節(jié)點(diǎn)中的問(wèn)題，是影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵性問(wèn)題［9］。在多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)踐并結(jié)合品管圈等質(zhì)控方法的成功運(yùn)用足以證明其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和推廣價(jià)值［10～15］。但也有部分專家提示，單個(gè)病例的診治過(guò)程存在大量不確定因素，這種以點(diǎn)帶面的評(píng)價(jià)方式可能對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)造成誤判。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)給予充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)個(gè)案追蹤的結(jié)果尚需理性的思考和客觀的評(píng)判。

綜上所述，我院采用個(gè)案追蹤思路，設(shè)計(jì)實(shí)施了門診手術(shù)患者量化的個(gè)案全程追蹤，基于問(wèn)題進(jìn)行整改及再評(píng)估后，部分問(wèn)題得到了良好的解決，并進(jìn)入新的持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)。個(gè)案追蹤法真實(shí)反映就診流程，評(píng)估執(zhí)行比較簡(jiǎn)便。雖然它不針對(duì)某個(gè)具體問(wèn)題，但可以作為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的起點(diǎn)，同其他品質(zhì)管理工具如品管圈活動(dòng)相結(jié)合，作為質(zhì)量控制手法中的查檢表部分，為全面品質(zhì)控制的開展提供思路。本研究所設(shè)立的個(gè)案全程追蹤、量化及持續(xù)改進(jìn)工作為護(hù)理工作管理模式的優(yōu)化提供了有益的參考。

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［15］潘繼紅，葉寧，周立平，等.追蹤管理法和品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（19）：50-53.

（編輯 裘孝琦）

Application of the Whole Course Case Tracking Method in Continuous Improvement of the Nursing Quality in Outpatient Operation Unit

PEI Wen-ye，WANG Ping，YAN Fu-jun

（Outpatient Operation Unit，Liaoning Cancer Hospital&Institute，Shenyang 110042，China）

ObjectiveTo investigate the application of the whole course case tracking method in continuous improvement of nursing quality of outpatient operation unit.MethodsAdministration frames were established for this project，such as monitoring group and executive group.The medical treatment procedure and patients′experience were followed by referees.The results were quantified for statistical analysis.The problems were recognized by priorities and rectification was correspondingly performed.Afterward，another group of patients were traced to evaluate the results of the rectification.We focus on those items of lower scores and undertook rectifications accordingly.Particularly，we optimized signs in outpatient unit，made pamphlets to clarify the procedures，and were cautious to provide more easy-to-understand informs.ResultsBy the second round evaluate，these scores were effectively improved.Especially，the item of“clear informed consent”was statistically significant（P=0.003）.Meanwhile，the team of outpatient operation unit became more cohesion，with enhanced service consciousness，and was initiative to improve the work.ConclusionThe whole course case tracking method is feasible for short-range medical service evaluation such as outpatient surgery.The evaluation results clarify the direction for quality improvement，thus set the starting point of quality management aiming at continuously improvement of the patients′experience and quality ofnursing service.

case tracking；continuous improvement；outpatient operation；nursing；medical service

R473.6

A

0258-4646（2015）12-1120-05

裴文曄（1968-），女，主管護(hù)師，本科.

E-mail：pzpy@163.com

2015-07-07

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：