范明宇　劉丹

1武漢市第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，武漢，430060；2重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016

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醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合現(xiàn)狀及建議

范明宇1劉丹2

1武漢市第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，武漢，430060；2重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016

摘要通過對(duì)國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和分析，總結(jié)國外可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)存在的問題。針對(duì)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行縱向整合，是降低成本、提高效率的必然趨勢。結(jié)合國家新醫(yī)改政策的要求，提出促進(jìn)資源縱向整合的建議：引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源縱向整合中的作用，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合評(píng)價(jià)指標(biāo)的考核；從計(jì)劃、組織、實(shí)施層面構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的全過程保障。

關(guān)鍵詞醫(yī)療服務(wù)體系；資源；縱向整合

課題項(xiàng)目：華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金人文重點(diǎn)專項(xiàng)，編號(hào)為2014AA036。

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)明確提出要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的資源整合，實(shí)現(xiàn)資源共享，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)；通過加強(qiáng)人才、信息、制度建設(shè)來保障新型的醫(yī)療服務(wù)體系，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)體系規(guī)范、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。目前我國醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合還處于摸索階段，尚未形成比較完善的發(fā)展思路。因此，如何促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合，合理配置醫(yī)療資源，促使上、下級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展，已經(jīng)成為迫在眉睫的任務(wù)。本研究擬通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理分析，并對(duì)概念進(jìn)行界定，為政策制定者提供策略和參考。

1 概念界定

本文提出的“醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合”的概念是指：通過不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)、功能和服務(wù)等各種形式的有效聯(lián)結(jié)，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間建立起連接、聯(lián)合和合作的關(guān)系。通過有效建立雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病源合理、有序的流動(dòng)，以達(dá)到不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系資源整合及協(xié)調(diào)發(fā)展，能夠向居民提連續(xù)性、整合性的衛(wèi)生保健服務(wù)，使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。

2 國外醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合狀況

2.1 醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的實(shí)踐形式及效果評(píng)價(jià)

美國通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃將醫(yī)院、醫(yī)療小組、其他的服務(wù)提供者以結(jié)盟的方式聯(lián)系和整合在一起，形成整合型的醫(yī)療服務(wù)體系，如成立一些健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations, HMOs)[1]、患者醫(yī)療之家(Patien Centered Medical Home，PCMH)以及責(zé)任保健組織(Accountable Care Organization，ACO)[2-3]。英國在NHS(National Health Service System)體系之下，建立了醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(luò)(Integrated Care Network, ICN)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的提供進(jìn)行整合[4]。Mac-donald等對(duì)近年英國與醫(yī)療服務(wù)體系整合有關(guān)的過程進(jìn)行了歷史性的回顧，如蘇格蘭地方使全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及其他與健康相關(guān)的人員、社會(huì)保健人員之間開展協(xié)同衛(wèi)生服務(wù)工作[5]。加拿大在魁北克建立了90多個(gè)地方服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以地域?yàn)榛A(chǔ)將醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、長期照料機(jī)構(gòu)聯(lián)合成一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系[6]。新加坡通過成立“衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)”與“國家衛(wèi)生保健集團(tuán)”這種獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體[7]，引入競爭，達(dá)到提高服務(wù)效率和降低服務(wù)費(fèi)用的目的。Oelke等發(fā)現(xiàn)，整合醫(yī)療服務(wù)體系有利于服務(wù)提供者之間的密切合作，也能有效的改善居民健康的結(jié)果[8]。Ahgren專門針對(duì)服務(wù)提供者實(shí)際整合的程度構(gòu)造模型，測量其整合的實(shí)際效果[9]。

2.2 醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的保障

國外資源整合的保障制度比較健全。美國重視社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，社區(qū)居民如果得病，首先由家庭醫(yī)生進(jìn)行接診，判斷是否需要轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。英國確立了一整套嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診流程和制度，居民生病需要首先經(jīng)由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)指定全科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行診療，如果超出全科醫(yī)生診療能力范圍，再經(jīng)由全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治[10]。瑞典不同的衛(wèi)生服務(wù)提供者之間形成服務(wù)鏈，服務(wù)的提供者和購買者之間通過建立契約關(guān)系來進(jìn)行約束和保障[11]。新加坡制定了規(guī)范、嚴(yán)格的病人逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度[12]，保證醫(yī)療資源集中于關(guān)鍵環(huán)節(jié)使用，避免資源浪費(fèi)。

綜合分析各國醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展和建立的情況，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的國家都經(jīng)歷了從比較單一的醫(yī)療服務(wù)或者特定人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展到較為復(fù)雜的多級(jí)別、多層次醫(yī)療服務(wù)體系的過程，其經(jīng)驗(yàn)可以供我國借鑒。①政府強(qiáng)有力的支持。醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的實(shí)現(xiàn)與各國政府層面的重視程度是密切相關(guān)的，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源整合持肯定態(tài)度并重視推動(dòng)的，則資源整合的效果好，資源利用的效率高。②配套制度的保障。制度的建立是行動(dòng)有效開展的保障，各國政府均把“建立和規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度”作為制度保障的核心，加快契約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度的規(guī)范制定并保證實(shí)施，以此來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展。③考核標(biāo)準(zhǔn)的完善。隨著醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的逐步推進(jìn)，各國在制訂醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除了注重質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全外，更強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院的多維度評(píng)審，如增加信息管理、領(lǐng)導(dǎo)管理等內(nèi)容。

3 國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合現(xiàn)狀

3.1 城市醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合方面的實(shí)踐

《意見》明確指出要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這表明，提高兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系資源整合能力是目前關(guān)注的政策焦點(diǎn)問題，之后，我國的醫(yī)療服務(wù)體系的資源縱向整合迎來了一個(gè)發(fā)展高峰。

北京市西城區(qū)針對(duì)慢性病的管理進(jìn)行了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，采取1家醫(yī)院與2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合的模式，逐步在共同體內(nèi)實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，最終達(dá)到點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)的效果，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能互補(bǔ)、共同發(fā)展[13]。2008年，在以前大醫(yī)院“托管”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式的基礎(chǔ)上，武漢市積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革新模式，形成“1+N”的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體，將轄區(qū)內(nèi)的二橋街等6家政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物交由武漢市第五醫(yī)院進(jìn)行“直管”。2009年，遼寧省衛(wèi)生廳頒布了《推進(jìn)遼寧省醫(yī)療資源縱向整合的指導(dǎo)意見》，在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合工作。上海于2011年組建了以1家三級(jí)醫(yī)院，2 家二級(jí)醫(yī)院，3 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一體的縱向醫(yī)療聯(lián)合體，這種模式被稱之為“3+2+1”[14]。

3.2 農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合方面的實(shí)踐

《意見》指出，對(duì)不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步進(jìn)行資源整合，加快建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，把縣醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的龍頭，對(duì)縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向聯(lián)合，形成縣鄉(xiāng)一體化，可以不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，使之逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，促進(jìn)病人合理分流，具有很強(qiáng)現(xiàn)實(shí)意義。

遼寧省通過縱向整合醫(yī)療資源，有效地促進(jìn)了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。遼寧省有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在已經(jīng)開展資源整合的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員80%左右到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室的相應(yīng)科室對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行過技術(shù)指導(dǎo)，有效地推動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升[15]。浙江省探索用整體的觀念思考和解決縣域內(nèi)的衛(wèi)生資源整合問題，開拓建立縣域醫(yī)院集團(tuán)化改革的方式，2009年余姚市為解決臨床檢驗(yàn)資源重復(fù)浪費(fèi)嚴(yán)重的問題，成立“臨檢中心”，整合了全市30多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以提高檢驗(yàn)資源的利用效率[17]。為推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有機(jī)整合，2013年武漢市黃陂區(qū)根據(jù)湖北省衛(wèi)生廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，組建了人民醫(yī)院和中醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，通過區(qū)級(jí)醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸送技術(shù)和人才，以提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，通過雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了重病在區(qū)級(jí)醫(yī)院，小病及慢病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)聯(lián)體良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前國內(nèi)各地均進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的實(shí)踐，也取得了一定的效果，但通過分析仍可以發(fā)現(xiàn)目前資源縱向整合存在一些不足。①管理者不夠重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分管理者對(duì)資源縱向整合態(tài)度消極被動(dòng)，不夠重視，這是由于他們?nèi)詫?duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)改革持觀望態(tài)度。②配套制度保障不健全。目前我國尚未建立起資源整合的監(jiān)督和考核機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診制度不規(guī)范，“下轉(zhuǎn)”實(shí)施困難，網(wǎng)絡(luò)信息共享尚未實(shí)現(xiàn)，這與我國資源縱向整合起步較晚，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，不同層級(jí)醫(yī)院發(fā)展差距很大有關(guān)。③考核標(biāo)準(zhǔn)不夠完善。目前我國醫(yī)院評(píng)審工作并沒有完全跟上醫(yī)療服務(wù)體系資源整合發(fā)展的步伐，考核標(biāo)準(zhǔn)存在一定欠缺，這是由于受到國情的限制，加之經(jīng)驗(yàn)不足，很難制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以適用于各地復(fù)雜的情況，還需要長時(shí)間的探索。

因此，針對(duì)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“縱向整合”，形成整合型的醫(yī)療服務(wù)體系，是從整體角度降低成本、提高效率的必然趨勢，需通過有效利用區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)地位和決定作用，并配合政府強(qiáng)有力的制度和保障措施的推動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。

4 建議

4.1 充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源縱向整合中的作用

國外醫(yī)療服務(wù)體系分工比較明確，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)均衡，而我國的三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用突出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的力量薄弱，未能充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。因此，應(yīng)基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度“構(gòu)建基層首診、分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、防治結(jié)合的合理就醫(yī)格局”的理念，側(cè)重圍繞著上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的定位，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系資源整合中的引領(lǐng)作用，體現(xiàn)其對(duì)三級(jí)服務(wù)體系的貢獻(xiàn)。2012年6月19日，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛提出“要優(yōu)化資源配置，建立上下聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”?？h級(jí)醫(yī)院覆蓋9億多人口，是基層醫(yī)療服務(wù)體系的“龍頭”，也是聯(lián)接城市大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶。要針對(duì)縣域的實(shí)際，制訂好縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，明確縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作關(guān)系，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的合理診療模式。由于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中居于主導(dǎo)地位，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的促進(jìn)起到?jīng)Q定作用，因此，要充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源整合中的作用，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的考核

國外醫(yī)療資源整合起步較早，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對(duì)成熟，雙向轉(zhuǎn)診制度比較規(guī)范和完善，而我國醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合起步較晚，基礎(chǔ)薄弱，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合相關(guān)指標(biāo)的考核來指引三級(jí)診療服務(wù)體系健康發(fā)展。目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核仍側(cè)重考查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等維度。隨著醫(yī)改的逐步深入，未來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)打破傳統(tǒng)的考核方式。除此之外，還應(yīng)該把醫(yī)療機(jī)構(gòu)置身于整個(gè)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中進(jìn)行考量，看其是否在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮了應(yīng)該發(fā)揮的作用，朝著更加強(qiáng)調(diào)其在醫(yī)療服務(wù)體系中的貢獻(xiàn)大小的方向進(jìn)行發(fā)展。建議有關(guān)部門將醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系作為專門的維度納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日?？己?，引導(dǎo)其注重醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的意識(shí)，并不斷為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合而做出努力。

4.3 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的全過程保障

目前，國內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系整合的研究大多關(guān)注整合的某個(gè)方面，比如探討整合的意義、醫(yī)學(xué)整合、學(xué)科整合、信息整合、財(cái)務(wù)整合、人力資源整合或者研究整合的模式、整合的機(jī)制，而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系資源整合的研究較少，即使有研究也多是對(duì)過往研究的梳理和總結(jié)，偏重理論研究或是整合效果的研究，缺乏針對(duì)過程環(huán)節(jié)的研究。國外的研究者對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系整合的理論研究相對(duì)比較深入，對(duì)整合的原則、內(nèi)容等均有探討。同時(shí)，對(duì)整合的不同形式，如橫向整合、縱向整合等進(jìn)行實(shí)踐探索和研究，有關(guān)整合實(shí)施效果的研究開展也相對(duì)較多。但是對(duì)資源縱向整合的促進(jìn)缺乏系統(tǒng)的過程研究，比如：從服務(wù)體系資源縱向整合的前提到實(shí)施的過程到最后的實(shí)施結(jié)果，需要采取哪些措施和保障，而醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合的促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)需要通過在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的計(jì)劃層面、組織層面、實(shí)施層面等環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)出一整套的方案和模式，具體包括政策的保障、信息的互動(dòng)、互通聯(lián)絡(luò)設(shè)備的配備、人才的流動(dòng)等整個(gè)過程，以此保證實(shí)現(xiàn)縱向整合，最后可以通過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源縱向整合的結(jié)果指標(biāo)的變化來進(jìn)行反映，最終服務(wù)體系內(nèi)的合作雙方都得到發(fā)展，服務(wù)體系效率最大化。這些內(nèi)容，應(yīng)成為未來研究的重點(diǎn)。

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The Present Situation and Suggestions of the Medical Service System Resources Vertical Integration

Fan Mingyu et al

TheThirdHosPitalofWuhan,Wuhan,430060

AbstractBy analyzing current situation of the resources vertical integration of domestic and foreign medical service system, this paper summarizes some experience in foreign also some problems need to be improved in domestic. The vertical integration of different levels medical institutions is the inevitable trend. So, combining with the new medical reform policy’s requirement, suggests that the higher level medical institution should play full role in the medical health service system’s resources vertical integration, drive the service ability of community-level; we should strengthen the assessment index of medical service system’s resources vertical integration and construct ensure of the whole process of resources vertical integration of medical service system from planning, organization and implementation.

Key WordsHealth Service System; Resources; Vertical Integration

(收稿日期2014-07-30;編輯邱心鏡)

通訊作者：劉丹，370562051@qq.com。

中圖分類號(hào)R19-0

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.005