鄭慶偲　夏蘇建

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州，510632

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我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出與大病保險(xiǎn)研究現(xiàn)狀分析

鄭慶偲夏蘇建

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州，510632

摘要本文以災(zāi)難性衛(wèi)生支出和大病保險(xiǎn)為檢索詞，從中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)三大文獻(xiàn)檢索庫(kù)中檢索2003年1月-2014年6月的文獻(xiàn)，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)31篇，其中災(zāi)難性衛(wèi)生支出相關(guān)文獻(xiàn)20篇，大病保險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)11篇。基于文獻(xiàn)分析，本文總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究現(xiàn)狀，包括定義、各地發(fā)生情況、以及研究?jī)?nèi)容；概述了我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀并分析其存在的問題，以期對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步研究有所啟示。

關(guān)鍵詞災(zāi)難性衛(wèi)生支出；大病保險(xiǎn)

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)改委等六部委公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出大病保險(xiǎn)制度“以幫助城鄉(xiāng)居民避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。各地大病保險(xiǎn)實(shí)施方案相繼出臺(tái)，參保人患大病后實(shí)際報(bào)銷比例有所提升，說明現(xiàn)行政策措施具有積極作用，但也存在不足。近年來，關(guān)于大病保險(xiǎn)的研究多散見于災(zāi)難性衛(wèi)生支出與大病保險(xiǎn)制度的研究中，理論研究對(duì)于政策實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，因此，本文基于文獻(xiàn)分析對(duì)大病保險(xiǎn)及災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為推行大病保險(xiǎn)制度提供理論參考。

1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究現(xiàn)狀

1.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義

在國(guó)際上，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義主要有3類。①?gòu)呐R床醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9或10)定義疾病的“災(zāi)難性”等級(jí)[1]。②在一定時(shí)期內(nèi)，當(dāng)一個(gè)家庭需通過減少必要性生活開支以支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常事先選定一個(gè)界定標(biāo)準(zhǔn)(常用的界定標(biāo)準(zhǔn)有10%-50%不等)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力超出所界定的標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[2]。該方法普遍運(yùn)用于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。③從社會(huì)福利的角度出發(fā)，在一個(gè)家庭的整體收入(或支出)中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占了較大的比重，從而使該家庭陷入貧困之境，即認(rèn)為該家庭出現(xiàn)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]。目前，上述第二種觀點(diǎn)被學(xué)者們廣泛采用。

1.2 城鄉(xiāng)居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生狀況

本文以WHO在《衛(wèi)生籌資公平性研究》中所用的40%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，并換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4%，約為城市(9.5%)的1.5倍。農(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度具有一定相關(guān)性:東部最低，中部次之，西部最高[4]。浙江、湖北、重慶三省市經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，陳李娜等經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，計(jì)算貧困組、低收入組、中等收入組、高收入組農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，其中高收入組發(fā)生率僅為3.46%[5]。而青海省4個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣經(jīng)濟(jì)落后，崔穎等采取問卷調(diào)查，收集這些地區(qū)農(nóng)村家庭衛(wèi)生支出資料，得出災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達(dá)44.6%[6]。王麗丹等采用入戶式調(diào)查，得出安徽省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.85%[7]。農(nóng)村家庭在經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后仍有災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象發(fā)生，說明新農(nóng)合幫助農(nóng)村人口抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力有限。

城市家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率則有貧困家庭高于非貧困家庭的規(guī)律。西寧市與銀川市貧困家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均高于非貧困家庭(西寧市分別為39.0%，36.3%；銀川市分別為41.5%，40.7%)[8]。吳群紅等利用第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，得出我國(guó)有13.02%的家庭出現(xiàn)過災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象[9]，比亞太及南美洲的部分發(fā)展中國(guó)家的水平略高，如越南(13%)和巴西(9.30%)[10]。

1.3 國(guó)內(nèi)災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究?jī)?nèi)容

國(guó)內(nèi)關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究最早出現(xiàn)于2003年。隨后逐年增多，2012年研究成果達(dá)到高峰。關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究?jī)?nèi)容主要側(cè)重于以下3個(gè)方面。

1.3.1 研究方法。從研究方法來看，最早由陶四海等提出。①需測(cè)量的主要變量包括家庭支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)、家庭生活標(biāo)準(zhǔn)(含家庭消費(fèi)、家庭支出、家庭收入、家庭財(cái)富指數(shù)等四個(gè)指標(biāo))。②分析方法，如：測(cè)算單位、災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距、集中指數(shù)[11]。后續(xù)研究多是在計(jì)算上述指標(biāo)的基礎(chǔ)上開展的。

1.3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況。從災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況方面來看，其研究成果較多，內(nèi)容主要集中于以下幾個(gè)方面。①各地發(fā)生情況。陳李娜、崔穎等對(duì)我國(guó)各地城鄉(xiāng)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進(jìn)行測(cè)算[5-9]。②不同經(jīng)濟(jì)水平人群發(fā)生情況。付文琦等利用黑龍江省第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算不同家庭收入等級(jí)人群的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距[12]。③特定人群發(fā)生情況。王麗丹通過比較脆弱人群諸如兒童、老年人、低收入者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況，分析其陷入貧困或加劇家庭貧困狀況程度[13]。④特定病種的發(fā)生情況。崔穎、陳俊等分別通過對(duì)非戶籍人口結(jié)核病患者和高血壓及其合并癥患者的問卷調(diào)查，測(cè)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和家庭因病致貧情況[6，14]。⑤政策實(shí)施前后發(fā)生情況比較。閆菊娥等通過入戶調(diào)查，利用所得數(shù)據(jù)比較2009和2011年新醫(yī)改實(shí)施前后家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距和集中指數(shù)的變化情況[15]。⑥不同保障制度下發(fā)生情況比較。閆菊娥等通過比較現(xiàn)行三種基本醫(yī)保制度補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距、集中指數(shù)，分析醫(yī)保制度實(shí)施效果[17]。

1.3.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的影響因素。在影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的因素分析研究中，閆菊娥、宛云英、陳仁友等學(xué)者認(rèn)為家庭年純收入、家庭年支出、衛(wèi)生支出、家庭人口數(shù)、是否有65歲以上人口、戶主文化程度、家庭成員是否患慢性病、家庭成員是否住院、家庭是否負(fù)債等均是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素[15，17-18]。

究其根本，因病所致的醫(yī)療衛(wèi)生支出過高或家庭可支配收入過低是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因[19]。鑒于我國(guó)各地城鄉(xiāng)地區(qū)仍存在災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象，我國(guó)醫(yī)保的保障范圍和水平應(yīng)有很大的提升空間[20]。

2 大病保險(xiǎn)

隨著我國(guó)基本醫(yī)保制度的改革與完善，其保障能力逐年提升，但仍未有效減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最直接有效的方法是由國(guó)家和社會(huì)共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)。大病保險(xiǎn)由此應(yīng)運(yùn)而生。

2.1 各地大病保險(xiǎn)模式

伴隨新醫(yī)改的推進(jìn)，各具地方特色、政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的大病保險(xiǎn)創(chuàng)新模式不斷涌現(xiàn)，其中以太倉(cāng)、湛江等地模式備受矚目。太倉(cāng)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥一定的額度向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，實(shí)行分級(jí)累進(jìn)方法予以補(bǔ)償，上不封頂；藥品報(bào)銷范圍擴(kuò)大到《藥典》目錄范圍，職工與居民享受的保障待遇相同[21]。湛江，大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度由商業(yè)保險(xiǎn)承辦建立，其特色在于在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之上疊加大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助年度最高限額加上大病醫(yī)療補(bǔ)助支付，最高封頂一檔25萬元，二檔30萬元[22]。旬邑，大病補(bǔ)助資金源于基金結(jié)余。多渠道籌資方式(財(cái)政、新農(nóng)合基金、民政救助、社會(huì)各界捐助)是其亮點(diǎn)。省市級(jí)醫(yī)院的最高補(bǔ)償率達(dá)90%，補(bǔ)助比例隨費(fèi)用金額的增加而提高[23]。襄陽，以政府為主導(dǎo)，由醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式是其特色。2010年建立“二次補(bǔ)償”機(jī)制，對(duì)患重特大病的人群利用節(jié)余的部分基金再次給予高額補(bǔ)償[23]。

總體來看，大病保險(xiǎn)具有4個(gè)特點(diǎn)：覆蓋面廣，涉及10 多億城鄉(xiāng)居民；資金籌集方式均以城居險(xiǎn)及新農(nóng)合基金結(jié)余為主；由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；大病患者發(fā)生的合理高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上給予“二次補(bǔ)償”。

2.2 大病保險(xiǎn)存在的問題

大病保險(xiǎn)對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出有著重要的作用，但不可否認(rèn),處于起步初期的大病保險(xiǎn)仍存有缺陷。對(duì)“大病”與“大病保險(xiǎn)”的界定不當(dāng)。部分地區(qū)現(xiàn)行大病保險(xiǎn)按病種劃分的做法有欠妥當(dāng)[25]，對(duì)大病的界定相當(dāng)模糊，所謂“大病”不應(yīng)是一個(gè)病種概念，而應(yīng)是指患者的高額醫(yī)療費(fèi)用。高額醫(yī)療費(fèi)用是導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的直接原因，而按病種劃分大病的做法不公平。同時(shí)，大病保險(xiǎn)屬公共產(chǎn)品，具有一定的福利性[26]，但部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病保險(xiǎn)屬性認(rèn)識(shí)不當(dāng)，以大病保險(xiǎn)作為自身的盈利工具，謀取自身利益，無視患者利益。

實(shí)際報(bào)銷比例與居民的需求不相符。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度尚未完善，參保者的實(shí)際報(bào)銷比例平均僅在50%左右，與當(dāng)前城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求仍有差距[27]。另外，各省市對(duì)于門診特殊疾病和門診慢性疾病等需要重點(diǎn)保障疾病的保障水平不一，重大疾病補(bǔ)償?shù)男Ч谝欢ǔ潭壬弦彩艿搅擞绊憽?/p>

醫(yī)療過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。一方面，在利益驅(qū)使及缺乏監(jiān)管的情況下，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象；另一方面，患者的醫(yī)療需求逐步提高；這兩方面均可導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用[28]，出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象。大病保險(xiǎn)作為醫(yī)后保障，防范醫(yī)療過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力較弱，難以分擔(dān)患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

專業(yè)化人才隊(duì)伍缺乏。人才承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，大病保險(xiǎn)所特有的醫(yī)學(xué)專業(yè)性要求難以滿足[29]。部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在缺乏經(jīng)營(yíng)管理綜合人才的情況下參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，不能合理測(cè)算患者的大病補(bǔ)償水平，大病保險(xiǎn)的功效無法得到提高。

服務(wù)流程不順暢。我國(guó)部分保險(xiǎn)公司所承辦的大病保險(xiǎn)不能達(dá)到報(bào)銷手續(xù)簡(jiǎn)化的要求，缺乏從費(fèi)用征收、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式服務(wù)”，繳納費(fèi)用、獲得補(bǔ)償?shù)炔襟E較為煩瑣，不能很好地方便群眾。

2.3 解決對(duì)策

針對(duì)大病保險(xiǎn)的現(xiàn)行狀況以及存在的問題，建議采取下述對(duì)策。

疾病預(yù)防工作嚴(yán)格把關(guān)[23]。從基金結(jié)余中抽取適當(dāng)比例金額用于疾病預(yù)防，從源頭降低重大疾病的發(fā)病率，從而減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象。依據(jù)太倉(cāng)等地的經(jīng)驗(yàn)，建立多渠道籌資方式與多層次的大病保險(xiǎn)保障方式，做好“二次補(bǔ)償”，提高補(bǔ)償比例，使群眾免受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響及其帶來的貧困[21-24]。

大病內(nèi)涵依據(jù)費(fèi)用界定。明確“重大疾病”的內(nèi)涵，以費(fèi)用劃分大病保險(xiǎn)，使其保障范圍不以病種的變化而變化，有利于提高穩(wěn)定性；并且根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及基金承受能力衡量報(bào)銷比例[25]，增強(qiáng)政策的靈活性，有效減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)壓力。

加強(qiáng)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)。培養(yǎng)既具有醫(yī)學(xué)專業(yè)本領(lǐng)，又能在大病保險(xiǎn)產(chǎn)品條款設(shè)計(jì)、理賠等方面做出精細(xì)化計(jì)算的技術(shù)型人才和能在業(yè)務(wù)分析、信息統(tǒng)計(jì)等方面提供支持的經(jīng)營(yíng)管理綜合型人才[29]，對(duì)患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予適度補(bǔ)償。

加強(qiáng)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用及行為的監(jiān)控力度。通過臨床路徑模式的探討[30]，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保局相關(guān)人員聯(lián)合，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作，做好對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療行為的控制工作。

廣泛宣傳大病保險(xiǎn)方面的政策。對(duì)參保人群進(jìn)行理性醫(yī)療消費(fèi)觀念和健康知識(shí)的普及，引導(dǎo)參?；颊邩淞⒄_、理性的醫(yī)療消費(fèi)觀，遏止違規(guī)醫(yī)療行為的滋生與蔓延，從而打造一個(gè)健康的醫(yī)保環(huán)境[31]。

3 小結(jié)

在構(gòu)建我國(guó)全民醫(yī)保的進(jìn)程中，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13 億，覆蓋率達(dá)到96%(截至2012年底)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的日益上漲，僅依靠現(xiàn)行的3種醫(yī)保制度并不足以減輕我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及因病致貧、因病返貧等問題。2008 年，高達(dá)27.9%的病人應(yīng)住院而未住院，其中受制于經(jīng)濟(jì)因素而放棄住院治療的占70.2%[9]。因此大病保險(xiǎn)的出臺(tái)既是制度的創(chuàng)新，也是現(xiàn)實(shí)的需要。它是建立在基本醫(yī)保之外為城鄉(xiāng)居民進(jìn)一步減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)公益性強(qiáng)、保險(xiǎn)額度高、減輕百姓疾病負(fù)擔(dān)的醫(yī)保制度。大病保險(xiǎn)的實(shí)施在一定程度上增強(qiáng)了大病患者家庭抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，但仍有較多問題丞待解決，唯有將大病保險(xiǎn)的“短板”補(bǔ)齊，才能更進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的初衷，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標(biāo)。

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Research on Catastrophic Health Expenditure and Serious Illness Insurance in China

Zheng Qingsi et al

SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractIn order to have implications for further study on China's serious illness insurance, we searching the literatures from January 2003 to June 2014 with the keywords "catastrophic health expenditure" and " serious illness insurance" in CNKI, Wanfang and VIP database. 31essays are referenced, including 20 "catastrophic health expenditure" essays and 11 "serious illness insurance" essays. These essays are used to summarize the catastrophic health expenditure current research status, which involves the definition and situation of catastrophic health expenditure, the serious illness insurance pattern, problems in current serious illness insurance issues and countermeasures.

Key WordsCatastrophic Health Expenditure; Serious Illness Insurance

(收稿日期2014-04-25;編輯柴慎華)

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.002