孟強(qiáng)

山東省肥城市人民醫(yī)院藥劑科，山東肥城 271600

糖尿病 (diabetes mellitus，DM)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致以高血糖為特征的代謝性疾病，主要分為1型糖尿病、2型糖尿病兩種類型。由于過度飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素，我國國民的平均體重越來越高，肥胖人群不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率逐年增大，尤其是2型糖尿病患者人數(shù)急劇增加。為了更好地預(yù)防和控制糖尿病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)參考世界各國糖尿病學(xué)的各相關(guān)資料，并結(jié)合我國糖尿病防治的實(shí)踐和研究數(shù)據(jù)，組織全國專家編寫修訂了《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版），以期能夠更好地規(guī)范糖尿病臨床工作，為糖尿病患者送去福祉。該文結(jié)合口服抗糖尿病藥物的特點(diǎn)，對合理應(yīng)用抗糖尿病藥物進(jìn)行了分析探討，具體如下。

1 口服抗糖尿病藥物的特點(diǎn)

目前只有極少數(shù)的早期糖尿病患者可以通過手術(shù)或改變生活方式得到治愈，其他的絕大多數(shù)的患者都需要長期口服抗糖尿病藥物來控制和治療糖尿病，口服抗糖尿病藥物主要包括：雙胍類、磺脲類、苯甲酸衍生物類促泌劑、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二基肽酶-VI抑制劑等，其主要特點(diǎn)如下。

1.1 雙胍類

此類藥物的作用機(jī)理是：減少肝糖生成，抑制糖在腸道中的吸收，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解，從而達(dá)到有效降脂和減少尿酸的作用，適用于2型糖尿病，尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物[1]。制劑有：①苯乙雙胍；②二甲雙胍。雙胍類藥物副作用較為嚴(yán)重，極易誘發(fā)乳酸酸中毒，但二甲雙胍只有極少數(shù)患者出現(xiàn)副作用，是當(dāng)前最為常用的一種雙胍類藥物，其用法及用量為：500 mg/次，3次/d，最好是在餐前30 min服用，可單用，亦可遵醫(yī)囑與其他藥物合用，應(yīng)用較為安全。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%~2%并可使體重下降，當(dāng)前對于治療2型糖尿病患者，許多國家和國際組織（包括我國）制定的糖尿病指南中，一致把二甲雙胍推薦為一線用藥，且把二甲雙胍作為聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥[2]。

1.2 磺脲類

此類藥物的作用機(jī)理是：藥物與胰島細(xì)胞表面的磺酰脲受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌，產(chǎn)生有效降低血糖的作用[3]，適用于胰島細(xì)胞尚有功能且沒有嚴(yán)重肝、腎功能障礙的糖尿病患者。磺脲類藥物是治療2型糖尿病的常用藥，已發(fā)展到第三代，第一代副作用較大，基本已被淘汰，包括甲磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代與一代相比，不良反應(yīng)輕且少，降糖效果較好，包括格列本脲、格列齊特等；第三代為格列美脲，能夠有效的促進(jìn)胰島素分泌，降糖效果非常好，同時(shí)有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生?；请孱愃幬锏氖褂帽仨殗?yán)格遵循用藥指導(dǎo)，尤其是老年患者一定要注意合理用藥[4]。

1.3 苯甲酸衍生物類促泌劑

此類藥物的作用機(jī)理與磺脲類藥物相類似，即：與磺酰脲類受體結(jié)合，刺激胰島素的早期分泌，降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，使HbA1c降低0.3%~1.5%[5]。苯甲酸衍生物類促泌劑包括瑞格列奈、那格列奈等，屬于非磺脲類促胰島素分泌劑，需在餐前30 min內(nèi)服用，可單獨(dú)使用，也可與除磺脲類藥物之外的其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，餐后降糖作用較快，且不易發(fā)生低血糖反應(yīng)，適合于老年患者及肝、腎功能不全的患者。

1.4 α－糖苷酶抑制劑

此類藥物的作用機(jī)理是：選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收，改善餐后血糖的高峰，還可以防止患者在睡覺期間出現(xiàn)低血糖[6]。α－糖苷酶抑制劑主要包括：①阿卡波糖；②伏格列波糖等，α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%~0.8%，較適用于在餐后容易出現(xiàn)血糖大幅度提高的患者以及老年糖尿病患者，其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)[7]。

1.5 噻唑烷二酮類（TZDs）

此類藥物的作用機(jī)理是：通過激活核受體PPARγ，增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用，如：增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)；抑制血漿FFA釋放；抑制肝糖釋放；加強(qiáng)骨骼肌和脂肪細(xì)胞合成葡萄糖等，來減輕胰島素抵抗，控制血糖水平[8]。噻唑烷二酮類屬于胰島素增敏劑，主要包括：①羅格列酮；②吡格列酮等。臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%~1.5%，適應(yīng)于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者，其常見副作用為體重增加、水腫等，還可能會(huì)增加骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)，在我國及其他一些國家，已經(jīng)被嚴(yán)格限制使用[9]。

1.6 二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑

此類藥物的作用機(jī)理是：通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，間接增加胰島素分泌，目前國內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑有西格列汀和沙格列汀，臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低HbA1c 1.0%[10]。

2 合理應(yīng)用抗糖尿病藥物

2.1 合理制定用藥方案

在給糖尿病患者制定用藥方案時(shí)，不僅要考慮藥物的療效，還要結(jié)合患者的年齡、身體狀況、耐藥性、病史以及臨床癥狀等，制定個(gè)性化的治療方案。對于早期糖尿病患者，主張聯(lián)合用藥，采用磺酰脲類聯(lián)合雙胍類等的互相協(xié)同的藥物，嚴(yán)格控制空腹及餐后血糖，使患者穩(wěn)定快速的達(dá)到降低血糖的效果。對于老年糖尿病患者一定要注意盡量服用穩(wěn)定性良好的降糖藥物，如那格列奈或者α－糖苷酶抑制劑等，避免患者血糖出現(xiàn)大幅度降低，從而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。對于肥胖型糖尿病患者，一定要叮囑其合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、改變不良生活方式，并選擇服用二甲雙胍或者α－葡萄糖苷酶抑制劑等，降低患者餐后血糖，減輕患者體重。對于餐后血糖較高的糖尿病患者，首選可以有效降低餐后血糖的藥物，如苯甲酸衍生物類促泌劑、α－糖苷酶抑制劑等。

2.2 注意藥物不良反應(yīng)

在口服抗糖尿病藥物之前，患者應(yīng)詳細(xì)了解藥物副作用，可以查看藥物說明書或者詢問醫(yī)護(hù)人員，藥物的副作用一般只出現(xiàn)在極少數(shù)人中，若患者服用藥物后出現(xiàn)了不良反應(yīng)，不要因此就直接拒絕繼續(xù)用藥，應(yīng)該及早找醫(yī)生診治，找出原因解決問題。促胰島素分泌劑類藥物容易引發(fā)低血糖反應(yīng)，如磺脲類，其低血糖發(fā)生率約為1.2%；苯甲酸衍生物類促泌劑，其低血糖發(fā)生率約為0.3%，一般發(fā)生在餐后晚期。雙胍類以及α－糖苷酶抑制劑類等藥物容易出現(xiàn)消化道反應(yīng)，服用此類藥物后，患者可能會(huì)出現(xiàn)胃脹、腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀，若患者從小劑量開始服用，而后適度逐漸增加藥物劑量，就可以有效減少消化道反應(yīng)。

2.3 改善生活方式

糖尿病患者不僅需要藥物治療，更重要的是改變生活方式，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。現(xiàn)今的大多數(shù)的患者都是因?yàn)檫^度肥胖才引發(fā)的糖尿病，尤其是2型糖尿病患者，一般都是屬于肥胖型患者，這些患者平時(shí)的生活習(xí)慣是非常不健康的，經(jīng)常食用大量肉類以及過度油膩的食物、飲用過量的酒類飲料，導(dǎo)致體內(nèi)攝入過量得高熱量、高糖分營養(yǎng)，而這些營養(yǎng)卻沒有通過運(yùn)動(dòng)被消耗掉，最終導(dǎo)致患者血糖過高，引發(fā)糖尿病，據(jù)相關(guān)報(bào)道，肥胖者發(fā)展成糖尿病的概率高達(dá)93%，因此應(yīng)該積極的改善生活方式。尤其是糖尿病患者，在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，一定要改善生活方式，進(jìn)行食療控制，只有在兩方面共同努力下，才能達(dá)到理想的治療效果。

3 結(jié)語

糖尿病作為現(xiàn)今全世界最為關(guān)注的疾病之一，其發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重的危害著國民的生命健康，糖尿病患者若不及時(shí)控制血糖，極易引發(fā)心、腦、腎等并發(fā)癥，進(jìn)一步加劇患者病情。近年來，我國積極地研究糖尿病預(yù)防及治療措施，以滿足防治糖尿病的需求，相信隨著國家對醫(yī)藥科技的重視及投入，我們一定會(huì)有效的控制血糖，降低糖尿病的發(fā)生。

[1]國家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國藥典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：432.

[2]楊純.糖尿病患者口服降血糖藥物的用藥指導(dǎo)[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（15）：397-398.

[3]Harold E，Lebovitz B.Oral therapies for diabetic hyperglycemia[J].Endocrinol Metab Clin N Am,2002,30(4)：909-933.

[4]趙圣印.糖尿病治療藥物的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：合成藥、生化藥、制劑分冊,1999(20)：130.

[5]常亞平,周曉媚,陳鈴.口服降糖藥的分類與選用指導(dǎo)[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(1)：76.

[6]潘曉黎.口服降糖藥物的用藥指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(7):668－669.

[7]郎奕,張娜.藥學(xué)服務(wù)對糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響[J].中國藥師,2005,8(9):749-750.

[8]杜小莉.降糖新藥——羅格列酮[J].中國藥學(xué)雜志,2002(37)：70.

[9]Liu Z,Chai Q,Li Y Y,et al.Discovery of novel PTP1B inhibitors with antihyperglycemic activity[J].Acta Phar-macol Sin,2010,31(8):1005-1012.

[10]Matthew C,Riddle DM.Glycemic management of type 2 dia－betes：an emerging strategy with oral agents，insulins,and com －binations[J].Endocrinol Metab Clin N Am,2005,34(1)：77-98.