楊敏

牡丹江心血管病醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157011

體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)是臨床比較常用的治療方法，機(jī)體因此種治療方法造成的創(chuàng)傷會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的應(yīng)激，從而使全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌情況發(fā)生改變，引起糖耐量出現(xiàn)異樣變化，最終發(fā)展成應(yīng)激性高血糖，機(jī)體一旦處于高血糖狀態(tài)，就非常容易導(dǎo)致組織高滲透性以至于發(fā)生水電解質(zhì)紊亂和細(xì)胞損傷的情況，免疫功能不斷下降，感染發(fā)生率較高，對(duì)手術(shù)整體效果以及預(yù)后造成非常不利的影響。所以，術(shù)后盡早給予控制血糖的護(hù)理措施，可顯著改善患兒預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。該研究回顧性分析2013年9月—2015年3月該院收治的60例心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月—2015年3月該院收治的60例心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖患兒的臨床資料，所有患兒均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線胸片、心電圖等確診為復(fù)雜性先天性心臟病，排除曾有糖尿病史、肝腎功能異?；純骸Ｆ渲心?5例，女25例，患兒年齡 2 d~3 歲，平均年齡（1.2±0.1）歲，體重 3.2~11.9 kg，平均體重（5.8±1.5）kg。其中15例為TAPVC（完全性肺靜脈異位引流連接術(shù)）、20例為 DORV（右室雙出口矯治術(shù)）、25例為 TGA（完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）予以Switch術(shù)；30例患兒心功能不全。

1.2 治療和護(hù)理方法

1.2.1 治療方法及轉(zhuǎn)歸情況 所有患兒均給予靜脈復(fù)合麻醉，中低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行心臟畸形矯治術(shù)，選擇無(wú)糖預(yù)充液，平均體外循環(huán)時(shí)間（144.9±36.5）min，主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間（96.9±23.8）min。所有患兒結(jié)束手術(shù)之后均送至SICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。30 min之內(nèi)采用快速血糖儀對(duì)患兒毛細(xì)血管血糖值進(jìn)行測(cè)定，將血糖控制在6~8 mmol/L范圍內(nèi)。

1.2.2 護(hù)理措施 ①對(duì)血糖進(jìn)行正確測(cè)定：該組研究之中，所有患兒在術(shù)后轉(zhuǎn)至SICU30 min之后，應(yīng)用快速血糖儀對(duì)毛細(xì)血管血糖值進(jìn)行測(cè)定。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)定毛細(xì)血管的血糖值是比較準(zhǔn)確的[2]。該組患兒均選擇無(wú)名指進(jìn)行采血，控制采血進(jìn)針深度在2~3 mm左右，一般出現(xiàn)豆粒大小的血珠即可，但血量不足的情況下會(huì)導(dǎo)致患兒血糖值偏低，血量過(guò)多的情況下又會(huì)偏離正常血糖值。對(duì)采血部位進(jìn)行正確選擇以及控制適宜的血量是確保血糖測(cè)量結(jié)果真實(shí)可靠的關(guān)鍵所在。通常情況下快速血糖儀的血糖濃度范圍在33 mmol/L以下，若在此范圍之上則無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)出。一旦發(fā)現(xiàn)患者血糖在此范圍之上，就需要及時(shí)采取對(duì)癥治療措施。②對(duì)葡萄糖輸注速度進(jìn)行嚴(yán)格控制：心內(nèi)直視術(shù)過(guò)程中會(huì)因?yàn)轶w外循環(huán)導(dǎo)致血容量減少，術(shù)中復(fù)蘇過(guò)程中需要及時(shí)給予高滲葡萄糖、腎上腺素等治療，以快速激活促進(jìn)肝糖原分解，糖原合成受到抑制也會(huì)導(dǎo)致血糖升高。所以，在輸注外源性葡萄糖液時(shí)要控制輸注量和速度，在配置血管活性藥物的過(guò)程中需要采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水進(jìn)行稀釋，直至血糖逐漸恢復(fù)正常為止。③胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中的護(hù)理措施：根據(jù)相關(guān)報(bào)道[3]，應(yīng)激性高血糖水平是反映患者病情嚴(yán)重與否、預(yù)后效果、病死率高低的主要指標(biāo)。該組研究之中將血糖控制在6~8 mmol/L作為治療目標(biāo)，針對(duì)術(shù)后血糖≥12 mmol/L的患兒，需要及時(shí)遵照醫(yī)囑予以靜脈泵入胰島素強(qiáng)化治療，初始計(jì)量為0.05~0.10U/（kg·h）,間隔0.5~1 h對(duì)血糖進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，若見血糖≤8 mmol/L時(shí)，可間隔2 h監(jiān)測(cè)1次，若血糖一直處在既定的控制范圍之內(nèi)，則可間隔4 h進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)；待血糖降至正常范圍保持4 h以上時(shí)間時(shí)，可間隔4 h進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。針對(duì)血糖在20 mmol/L以上的患兒，需要將胰島素劑量增加至0.5 U/（kg·h），血糖監(jiān)測(cè)的方法與上述內(nèi)容相同。

該組研究之中，血糖在20 mmol/L以上始終未見下降的患兒，對(duì)其原因進(jìn)行分析，包括以下幾方面：術(shù)前，患兒心功能不佳；體外循環(huán)時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間都比較長(zhǎng)；手術(shù)過(guò)程中或結(jié)束手術(shù)后發(fā)生低心排綜合征，需要及時(shí)采用加大劑量的腎上腺素、去甲腎上腺素等比較常用的血管活動(dòng)藥物確保血壓處于正常范圍內(nèi)，機(jī)體始終保持應(yīng)激狀態(tài)為改變，發(fā)生胰島素抵抗,治療效果不理想。遵照醫(yī)囑對(duì)血管活性藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，增強(qiáng)循環(huán)，改善心功能[4]。①并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理措施：心內(nèi)直視術(shù)過(guò)程中要明確各種相關(guān)操作要求，特別是在給患兒吸痰過(guò)程中一定要明確無(wú)菌操作，對(duì)患兒體溫變化等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)患兒呼吸道分泌物定期遵照醫(yī)囑進(jìn)行培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)以及血培養(yǎng)檢查，以具體檢查結(jié)果為準(zhǔn)，選擇適宜的敏感抗生素。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)需要間隔48 h更換1次管路。對(duì)切口敷料每天都要檢查1次，一旦發(fā)現(xiàn)滲出物要及時(shí)進(jìn)行更換。②做好低血糖預(yù)防措施：據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，患兒在接受胰島素治療期間，低血糖發(fā)生概率比較大，血糖在2.2 mmol/L以下時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)就會(huì)遭受不可逆轉(zhuǎn)的傷害，所以在胰島素強(qiáng)化治療期間，需要遵照醫(yī)囑對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀要及時(shí)予以糾正。

2 結(jié)果

60例患兒中僅有2例死亡，其余58例全部治愈出院，強(qiáng)化胰島素治療期間未見低血糖情況。

3 討論

治療過(guò)程中出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的情況在臨床中發(fā)生率較高，這與應(yīng)激狀態(tài)存在密切關(guān)聯(lián)。術(shù)后應(yīng)激性高血糖會(huì)在一定程度上影響患者預(yù)后，尤其是無(wú)法有效控制的高血糖更是導(dǎo)致病情不斷加重的主要危險(xiǎn)因素。故針對(duì)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖患兒需要將強(qiáng)血糖變化監(jiān)測(cè)工作，確保循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，控制好輸液速度，同時(shí)給予患兒針對(duì)性小劑量胰島素強(qiáng)化治療，使患兒血糖可以控制在6~8 mmol/L范圍內(nèi)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病情，提高預(yù)后[5]。

該組研究之中，60例患兒中僅有2例死亡，其余58例全部治愈出院，強(qiáng)化胰島素治療期間未見低血糖情況?？梢?，對(duì)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖患兒對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采取科學(xué)合理的護(hù)理措施，可顯著降低死亡率，提高生活質(zhì)量，具有積極的臨床使用和推廣價(jià)值。

[1]程金妹.心內(nèi)直視術(shù)后微量泵調(diào)節(jié)胰島素控制血糖的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(5):146-147.

[2]諸紀(jì)華,楊淑娟,程貴琴，等.28例心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(6):508-509.

[3]張應(yīng)瓊.5kg以下低體重嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1(18):105,109.

[4]吳艷.5kg以下嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后撤除呼吸機(jī)后的護(hù)理管理 [J].當(dāng)代護(hù)士：?？瓢?2012,5(1):66-67.

[5]胡漢宇,于麗,左麗紅,等.低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)嬰幼兒479例的皮膚護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(28):7020.