顧玉春 綜述， 王清秀 審校

(同濟大學附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

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·綜 述·

糖尿病神經(jīng)病變患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的研究進展

顧玉春 綜述， 王清秀 審校

(同濟大學附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

糖尿病發(fā)病率逐年上升，伴有糖尿病神經(jīng)病變的手術患者也增加。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作為局部麻醉的一種常規(guī)麻醉方法，也存在神經(jīng)損傷風險，如局麻藥神經(jīng)毒性，麻醉穿刺損傷等。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的局麻神經(jīng)損傷風險可能會增加。本文對糖尿病患者進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的相研究進展進行綜述，為臨床糖尿病患者實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉提供參考。

糖尿??； 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉； 周圍神經(jīng)病變

目前，全 球糖尿病患者數(shù)已超過3億，中國接近1億。糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy， DN)是糖尿病患者的主要并發(fā)癥，中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)均可受累，具有較高的患病率和病死率，發(fā)病機制尚未明確[1]。全面理解DN的機制及局部麻醉所致的神經(jīng)損傷的機制，這對麻醉醫(yī)生為糖尿病患者實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉尤為重要。從神經(jīng)保護的角度，在術前與術中對患者進行有效的麻醉管理，有助于降低糖尿病患者的二次神經(jīng)損傷風險。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究

1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義和分類

DN是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，最常見的是慢性感覺、運動末梢對稱性多神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathies, DPN)和自主神經(jīng)病變。多倫多糖尿病神經(jīng)病變共識小組對典型性DPN(diabetic sensorimotor polyneuropathy， DSPN)的定義是： 對稱性，依賴性感覺運動多神經(jīng)病變，由長期高血糖所致的相關代謝紊亂，心血管危險因素和微血管病變[2]。可以通過定量電生理學，感覺，自主神經(jīng)功能檢測等進行確診。

關于糖尿病患者周圍神經(jīng)綜合征的分類尚缺乏一致意見，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會修改意見[3]，可分為兩種。(1) 對稱性單神經(jīng)病變： 急性感覺神經(jīng)病變，慢性感覺運動神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變(心血管，胃腸，泌尿系統(tǒng))。(2) 局灶性多神經(jīng)病變： 顱，軀干，四肢，近端運動(肌萎縮)，多發(fā)炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)病變。

1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測

DPN是一組多病因的臨床和亞臨床綜合征，被定義為外周或自主神經(jīng)纖維的進行性或局部退化，通常運用神經(jīng)病學信號，癥狀和電生理測量來進行評估。密歇根神經(jīng)病變篩選法、多倫多臨床評估系統(tǒng)及糖尿病神經(jīng)病變癥狀評分[4]等是臨床操作中一些常用的篩查工具，包括數(shù)字等級量表和文字形式的調(diào)查問卷，其中的任何一種形式都可以單獨應用。

DPN是一個復雜的漸進性廣泛周圍神經(jīng)紊亂，包括麻木、刺痛、燒灼痛、劇烈痛、異常性痛。通常神經(jīng)損傷初期是沒有癥狀的，但也可以通過電生理檢查和神經(jīng)傳導檢測到。隨著神經(jīng)繼續(xù)受到損傷，失去保護性防御感覺，可能出現(xiàn)膝反射和踝反射的減弱或消失，這可以通過振動和壓力感覺檢測診斷。臨床中常用的DPN檢測方法包括神經(jīng)傳導功能檢查、定量感覺檢查、神經(jīng)纖維密度皮膚活檢、微血管系統(tǒng)檢測、神經(jīng)末段氧壓力測定及歐米諾方法等。

皮膚血流量測量是利用血管中紅細胞運動的多普勒信號評估糖尿病對微血管灌注的影響。激光多普勒血流儀測量，不需要肢體接觸、染色劑、示蹤劑，操作簡單，可在短時間內(nèi)探測到皮膚任何部位的血流。速度向量技術應用二維超聲測定肱動脈舒張末期內(nèi)徑、面積與血管病變?yōu)闊o創(chuàng)性判斷糖尿病患者外周血管生物力學分析提供了新方法[5]。另外，血糖控制情況也可預測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.3 糖尿病神經(jīng)病變的病理生理改變

DPN患者神經(jīng)組織存在多種病理學改變，病變可累及軸索、髓鞘、神經(jīng)元以及神經(jīng)的滋養(yǎng)血管。周圍神經(jīng)軸索變性和脫失導致神經(jīng)纖維的密度下降，尤以四肢遠端為甚，這是心血管病變、代謝紊亂、氧化應激、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、細胞凋亡、自身免疫損傷、遺傳等多種因素綜合作用的結果，其中血管和代謝因素共同參與并影響DPN發(fā)展的所有階段。在疾病早期以小的有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)變性脫失最為多見，可出現(xiàn)DPN感覺遲鈍的癥狀。隨著病情的發(fā)展，大直徑的有髓神經(jīng)纖維脫失，神經(jīng)髓鞘損害的病理改變?yōu)榘邏K狀脫髓鞘變性，鏡檢離體的單根神經(jīng)纖維可見節(jié)段性髓鞘脫失，多數(shù)為遠端軸索脫失造成的繼發(fā)改變。大約有1/3的DPN和20%糖尿病患者會出現(xiàn)不良感覺，如燒灼感、銳痛、刺痛、電擊痛或切割痛等。糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)元的損害則表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)細胞脫失和脊髓前角細胞萎縮，椎旁和椎前自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)節(jié)細胞的胞體和突起出現(xiàn)腫脹、變性和炎性改變。毛細血管基底膜增厚和管腔閉塞是糖尿病恒定的改變。血管病變首先出現(xiàn)在下肢，和神經(jīng)損傷平行。神經(jīng)束間的滋養(yǎng)小動脈壁增厚，透明變性，管腔狹窄和血栓形成。

研究[7]證實，在DPN病變過程中脊髓也存在不同程度的損害。使用非侵襲性磁共振成像技術，對比已確診的DPN患病組和健康的非糖尿病對照組，可以觀察到頸部和上胸部的明顯低密度區(qū)。此外，另一項研究也證實了這種脊髓損害出現(xiàn)在DPN自然發(fā)病的早期階段，研究者將受試的1型糖尿病患者分為3組(無DPN、亞臨床DPN和臨床DPN)并對其進行脊髓面積的測量，在亞臨床和臨床DPN組中觀察到脊髓面積顯著減少，脊髓面積與DPN嚴重程度的神經(jīng)生理學參數(shù)之間顯著相關。因此，該研究也說明了糖尿病神經(jīng)病變的過程不僅局限于周圍神經(jīng)，似乎也涉及到脊髓損傷，并且發(fā)生在神經(jīng)病變發(fā)展的早期階段。

2 糖尿病患者行脊髓麻醉的顧慮

脊髓麻醉是臨床常用的一種可靠的區(qū)域阻滯方法。研究顯示，有20多種因素可影響蛛網(wǎng)膜下腔中局麻醉藥物的分布，其中一些因素是明確的，還有一些因素是有爭議的。Echevarria等[8]對糖尿病患者和非糖尿病患者用15mg 0.5%的布比卡因?qū)嵤┘顾杪樽恚l(fā)現(xiàn)兩組患者的阻滯平面不同，腦脊液成分存在差異，麻醉作用完全消退的時間也延長，但隨后Thornton等[9]認為神經(jīng)的傳導也可能會影響麻醉藥擴散。

研究[10]認為，對于亞臨床糖尿病患者，脊髓麻醉作為危險因素可能會加重雙下肢神經(jīng)損傷，認為有糖尿病或周圍血管疾病的患者，由于麻醉帶來的穿刺損傷、缺血、局麻藥毒性作用可引起二次神經(jīng)損傷，即雙卡壓假說(double crush hypothesis, DCH)。這一觀點得到Al-Nasser等[11]的支持。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是否出現(xiàn)在亞臨床DPN的病變早期階段，實施糖尿病患者的脊髓麻醉前的頸椎脊髓磁共振成像和神經(jīng)生理評估可能是有價值的，但仍需要進一步的研究來證明。

對于麻醉醫(yī)生來說，如何對糖尿病神經(jīng)病變患者實施安全有效的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉則是一個重大問題。麻醉后的二次神經(jīng)損傷，可能會影響患者的愈后。

2.1 局麻藥物對脊髓的神經(jīng)毒性

局麻藥物的安全性和神經(jīng)毒性的研究有許多報道，即使對已存在的復合型多神經(jīng)病變患者使用安全劑量的局麻藥物，脊髓麻醉或鎮(zhèn)痛恢復后也可能出現(xiàn)暫時或永久性的神經(jīng)損傷，如疼痛、感覺遲鈍、感覺異常、肌肉無力或下肢運動功能下降等。

局麻藥物對脊髓的神經(jīng)毒性影響因素包括： (1) 局麻藥的種類和劑量，利多卡因>丁卡因>布比卡因>羅哌卡因，暴露于局麻藥物的劑量越大，其毒性的臨床表現(xiàn)程度和組織學改變越明顯。(2) 脊髓神經(jīng)暴露時間，脊髓神經(jīng)系統(tǒng)暴露于一定濃度的局麻藥的時間越久,其毒性越強。(3) 局麻藥物的濃度和比重，神經(jīng)損傷程度呈濃度依賴性。(4) 體位，截石位時腰骶神經(jīng)根被牽拉，使供應腰骶神經(jīng)根的血液減少，此時接觸局麻藥物，易誘發(fā)神經(jīng)毒性。(5) 其他，如局麻藥物本身的特性及儲存配伍方式，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容積等，腦脊液具有稀釋局麻藥物的作用，腦脊液容積的減少是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面較廣泛的原因之一。此外，臨床上局麻藥物常與血管收縮藥(如腎上腺素)配伍，延長麻醉時間的同時也增加了神經(jīng)毒性。所以臨床上使用局麻藥物時，不僅應注意濃度的選擇，其總劑量、作用時間對神經(jīng)毒性的影響也不容忽視，即使是毒性最小的局麻藥，在臨床常規(guī)濃度下，一定作用時間、劑量也可引起神經(jīng)毒性。

2.2 術前麻醉管理

不良的血糖控制是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)展的一個最重要危險因素，保持正常血糖是預防和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的重要途徑[12]。除了血清葡萄糖水平外，糖化血紅蛋白的檢測可以對糖尿病治療的有效性進行評估。保持糖化血紅蛋白水平<6.5%是臨床管理的主要目標，這與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生成正相關[6]。由于糖化血紅蛋白不受短期血糖水平的影響，而是反應長期血糖的變化，因此，糖化血紅蛋白不適用于監(jiān)測圍術期急性血糖變化，但它的升高可以預測糖尿病相關的微循環(huán)和大血管并發(fā)癥的發(fā)生。對麻醉醫(yī)師來說，術前評估的重點應該包括糖尿病的類型，家庭監(jiān)測的方式和平常血糖控制水平，控制血糖的方法(飲食、藥物治療或胰島素治療)，另外，由于內(nèi)源性葡萄糖和胰島素生成的改變及外源性胰島素的應用的影響，血糖水平在術前階段可能會顯著地偏離，醫(yī)生也需要注意在糖尿病患者的術前管理中盡量避免低血糖的危害，這可能增加死亡率，嚴密監(jiān)測血糖水平和其他相關藥物的副作用以及交互作用的出現(xiàn)是必要的。

糖尿病患者需要比普通患者更嚴格的圍術期管理，糖尿病患者接受手術面對的主要風險因素是糖尿病有關的終末器官病變，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變、關節(jié)膠原組織障礙和免疫缺損。

2.3 術中管理

2.3.1 血流動力學的穩(wěn)定 糖尿病神經(jīng)病變患者在圍手術期保持血流動力學的穩(wěn)定非常重要。良好的血壓控制可改善脈管系統(tǒng)對糖尿病神經(jīng)病變的影響。在硬膜外麻醉或脊髓麻醉中，可以阻斷手術應激引起的交感神經(jīng)的激活和對激素新陳代謝的調(diào)節(jié)作用，這對有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者可能構成危害： (1) 低血壓危害的發(fā)生，這種血流動力學的不穩(wěn)定對有冠狀動脈和腦血管疾病的糖尿病患者是極其危險的；(2) 糖尿病患者進行硬膜外麻醉后硬膜外膿腫的發(fā)生率增高。

治療圍術期血流動力學不穩(wěn)定的糖尿病患者可能需要靜脈輸液管理或使用升壓藥物，臨床操作中實施血流動力學監(jiān)測，如肺動脈導管、中心靜脈壓或連續(xù)的動脈壓力監(jiān)測，也可能有利于評估并治療血流動力學不穩(wěn)定。靜脈血管擴張藥，如硝酸甘油或重組腦鈉肽，可以有效地減少心室充盈壓，但過度減少前負荷可能會影響心輸出量并導致低血壓。在某些情況下，使用有效的縮血管藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，也是允許的。對自主神經(jīng)病變的糖尿病患者血管升壓藥的使用比非自主神經(jīng)病變患者更頻繁，另外，合理使用各種升壓藥物，可以預防和維持糖尿病患者的血壓穩(wěn)定。

2.3.2 血糖控制 糖尿病本身對術中不會帶來危險，而主要改變是終末器官。術中對血糖的管理應考慮手術類型、手術時間、胰腺、中樞神經(jīng)狀態(tài)、既往的治療、糖尿病的分型等。近年來，對于圍術期糖尿病患者進行嚴格的血糖控制是否能夠確實改善手術愈后這一問題，一直存在爭議。研究[13]使用替代法和胰島素治療膿毒血癥的實驗中，認為嚴格的胰島素治療和傳統(tǒng)的胰島素治療方法在病死率和28d器官衰竭得分上沒有顯著性差異，強化治療組的嚴重低血糖率高于常規(guī)治療組。另外一項跨國調(diào)查[14]發(fā)現(xiàn)，嚴格的圍術期血糖控制不總是有意義的，也可能引起一定的低血糖事件，低血糖也是糖尿病患者管理的重要問題。

大部分2型糖尿病患者為避免顯著的高血糖需要胰島素治療。許多研究機構或醫(yī)生發(fā)表了血糖控制的治療準則。Wilson等[15]對不同的胰島素輸注方案進行了回顧總結，指出了這些準則中的差異，包括給藥方式的不同、胰島素含量、單次劑量的使用、胰島素調(diào)節(jié)的計算、調(diào)整胰島素方案的方法，并證明了連續(xù)注入胰島素優(yōu)于間歇注入胰島素。

脊髓麻醉可以影響激素的新陳代謝和胰島素的釋放。在全麻誘導下，通過手術應激可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸，引發(fā)血糖，腎上腺素，和皮質(zhì)醇濃度的增加，但在硬膜外麻醉中可以避免這些物質(zhì)的增加。Donatelli等[16]通過比較硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛與全麻后患者自控鎮(zhèn)痛，證明了術前有胰島素抵抗的患者，術后48h內(nèi)，出現(xiàn)胰島素抵抗發(fā)生率增加。

研究[17]觀察到脊髓麻醉引起的交感神經(jīng)效應可以阻滯人的胰腺功能，當高位脊髓麻醉(T2～T6水平)時導致胰島素對葡萄糖反應的減慢，而低位脊髓麻醉(T9～T12)則沒有這樣的作用。此外，脊髓麻醉在保持患者清醒、減少手術應激反應的同時，還能夠減少術中失血，并降低血栓栓塞的風險，但也伴隨著如血流動力學不穩(wěn)定、外周神經(jīng)病變的惡化等缺點。充分了解糖尿病的類型、手術方式、是否懷孕、內(nèi)科醫(yī)生實施的治療方法和術前血糖控制水平等將有利于術中血糖的管理，在圍手術期嚴格的血糖監(jiān)測和充分的血糖管理是必要的。

2.3.3 圍術期感染 在圍手術期，糖尿病患者感染增加的可能性因素包括術前營養(yǎng)狀況欠缺、并發(fā)肥胖、已存在的免疫缺陷等。高血糖可以改變白細胞的功能，如多形核中性粒細胞。相關實驗表明了糖尿病患者比非糖尿病患者多形核中性粒細胞的趨化作用、吞噬作用以及對細菌殺傷力都有下降，并發(fā)現(xiàn)多形核中性粒細胞的趨化作用下降可以用胰島素治療糾正。

3 結 語

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病患者的主要并發(fā)癥，有較高的患病率和病死率，因此，在選擇椎管內(nèi)麻醉時應做好術前評估，包括全面的體格檢查及評估神經(jīng)病變等。同時，周圍神經(jīng)病變并不一定單獨存在，也可并發(fā)其他終末器官的疾病損害，如心血管疾病、自主神經(jīng)病變、關節(jié)膠原組織障礙和免疫缺陷，麻醉醫(yī)生應該注意并處理這些并發(fā)疾病，這也是減少神經(jīng)進一步損傷的綜合治療方法。

[1] Vinik AI, Strotmeyer ES, Nakave AA, et al. Diabetic neuropathy in older adults[J]. Clin Geriatr Med, 2008,24(3)： 407-435.

[2] Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, et al. Diabetic polyneuropathies： update on research definition, diagn-ostic criteria and estimation of severity[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2011,27(7)： 620- 628.

[3] Boulton A, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies： a statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2005,28(4)： 956-962.

[4] 姚丹珍，王立，修雙玲.糖尿病周圍神經(jīng)病變檢測方法的研究進展[J].臨床誤診誤治,2010(10)： 978-980.

[5] 張韜，陳明，馬靜，等.速度向量技術測定糖尿病患者肱動脈血管的生物力學性質(zhì)[J].同濟大學學報： 醫(yī)學版，2013，34(4)： 64-67.

[6] Kilpatrick ES, Bloomgarden ZT, Zimmet PZ. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes： response to the International Expert Committee[J]. Diabetes Care,2009,32(12)： 159-160.

[7] Kroin JS, Buvanendran A, Tuman KJ, et al. Safety of local anesthetics administered intrathecally in diabetic rats[J]. Pain Med, 2012, 13(6)： 802- 807.

[8] Echevarria M, Hachero A, Martinez A, et al. Spinal anaesthesia with 0.5% isobaric bupivacaine in patients with diabetes mellitus： the influence of CSF composi-tion on sensory and motor block[J]. Euro J Anaesthesiol, 2008,25(12)： 1014-1019.

[9] Thornton P, Shannon J, Loane H, et al. Spinal anesthesia with 0.5% isobaric bupivacaine in patients with diabetes mellitus： the influence of CSF composition on sensory and motor block[J]. Eur J Anaesthesiol, 2009,26(8)： 710-711.

[10] Angadi DS, Garde A. Subclinical neuropathy in diabetic patients： a risk factor for bilateral lower limb neurological deficit following spinal anesthesia?[J] . J Anesth, 2012,26(1)： 107-110.

[11] Al-Nasser B. Early involvement of spinal cord in diabetic peripheral neuropathy may influence patient outcome after neuraxial anesthesia[J]. J Anesth, 2012,26(6)： 951-952.

[12] Tesfaye S, Selvarajah D. Advances in the epidemio-logy, pathogenesis and management of diabetic periph-eral neuropathy[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012(51)： 8-14.

[13] Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis[J]. N Engl J Med, 2008,358(2)： 125-139.

[14] NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR， et al. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ⅲ Patients[J]. N Engl J Med,2009，360(13)： 1283-1297.

[15] Wilson M, Weinrebi J, Hoo GW. Intensive insulin therapy in critical care： a review of 12 protocols[J]. Diabetes Care, 2007,30(4)： 1005-1011.

[16] Donatelli F, Vavassori A, Bonfanti S, et al. Epidural anesthesia and analgesia decrease the postoperative incidence of insulin resistance in preoperative insulin-resistant subjects only[J]. Anesth Analg,2007,104(6)： 1587-1593.

[17] Lugli AK, Schricker T, Wykes L, et al. Glucose and protein kinetics in patients undergoing colorectal surgery： perioperative amino acid versus hypocaloric dextrose infusion[J]. Metabolism， 2010, 59(11)： 1649-1655.

Progress on subarachnoid block anesthesia for patients with diabetic neuropathy

GUYu-chun,WANGQing-xiu

(Dept.of Anesthesiology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

With the rising prevalence of diabetes, the number of patients with diabetic neuropathy who need surgical treatment are also increasing. As a conventional anesthetic modality, spinal canal anesthesia is generally safe and convenient, but it may cause potential nerve damage, including neurotoxic effect of local anesthetics and anesthetic puncture damage, which may be aggravated in diabetic patients. In this article we review the current progress on relevant issues of subarachnoid block anesthesia for patients with diabetic neuropathy.

diabetes; subarachnoid block anesthesia; peripheral neuropathy

10.16118/j.1008-0392.2015.01.027

2014-04-13

上海市浦東新區(qū)科委創(chuàng)新基金(PKJ-2011-Y37)

顧玉春(1985—)，女，碩士研究生.E-mail： huihai219@163.com

王清秀.E-mail： qxw1123@126.com

R 614

A

1008-0392(2015)01-0120-05