李樂樂　張丹

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京，100084

新醫(yī)改背景下我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策

李樂樂1，2張丹2

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京，100084

摘要近幾年，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展環(huán)境得到了很大的改善。但是醫(yī)患關(guān)系并沒有朝好的方向發(fā)展，醫(yī)患矛盾越來越激烈。為了改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會，本文利用診斷樹的方法對醫(yī)關(guān)系緊張的原因進行具體分析，并試圖利用5個控制柄理論，從籌資、支付、組織、規(guī)制及行為這5個控制柄的角度提出改善醫(yī)患關(guān)系的政策建議。

關(guān)鍵詞醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療衛(wèi)生體制

近幾年，我國進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在改善醫(yī)療環(huán)境和就醫(yī)條件等方面做出了積極的努力。但是由于諸多因素，出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加、醫(yī)療糾紛升級為暴力事件的現(xiàn)象。由于醫(yī)患關(guān)系不和諧，醫(yī)生行醫(yī)如履薄冰，醫(yī)患雙方誠信缺失，給社會穩(wěn)定帶來了較大影響[1]。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系嚴峻的情況下，如何建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任是需要迫切解決的問題。

1 我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及特點

1.1 數(shù)量逐年遞增，參與人員眾多

近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾出現(xiàn)激化的趨勢，醫(yī)療機構(gòu)的外部環(huán)境也日益惡化。中國醫(yī)師協(xié)會2013年發(fā)布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報告》表明，74.29%的醫(yī)師認為自己的合法權(quán)益得不到保護，47.35%的醫(yī)師認為當(dāng)前執(zhí)業(yè)醫(yī)師環(huán)境“較差”，還有13.28%的醫(yī)師認為環(huán)境“十分惡劣”。我國平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5人；單起醫(yī)療糾紛賠付額高達300萬元，平均每起賠付額為10.81萬元[2]。

1.2 表現(xiàn)形式激烈，目的利益化

患者家屬普遍采取了“三不、一鬧”的態(tài)度，即不鑒定、不尸檢、不起訴、鬧事。大多通過在醫(yī)院公共場所停尸、糾纏圍攻醫(yī)護人員、圍堵醫(yī)院大門、拉橫幅、設(shè)靈位燒紙、祭拜等方法，引來大量群眾圍觀，大造社會影響，擾亂就醫(yī)環(huán)境，從而給院方施加壓力，以滿足自身要求；而且目的利益化明顯，當(dāng)院方滿足其經(jīng)濟要求后，立即停止“醫(yī)鬧”。

1.3 持續(xù)時間長，處置難度大

因現(xiàn)行醫(yī)療政策法規(guī)和現(xiàn)實解決能力之間存在的矛盾，院方不能滿足患方所提要求，或問題難以及時解決，患方頻繁鬧訪、上訪，導(dǎo)致事件反復(fù)性較大，處置難度加大。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后，大多數(shù)患者家屬有一定正當(dāng)理由，情緒激動，對公安等部門的介入有抵觸情緒，造成公安機關(guān)調(diào)查取證困難，問題處置難度大。一旦未得到及時處置，有的患方就會在互聯(lián)網(wǎng)上以論壇發(fā)帖等形式發(fā)布信息，擴大影響。而網(wǎng)民因不了解真相，容易片面地相信發(fā)帖人所言而過激回應(yīng)，有的甚至引起網(wǎng)絡(luò)炒作，給處置工作帶來被動[3]。

2 我國醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因分析

在市場經(jīng)濟條件下，很多因素造成醫(yī)患矛盾。本文從社會層面、醫(yī)療機構(gòu)層面及患者層面，利用診斷樹的方法分析法律、醫(yī)療體制、醫(yī)療技術(shù)水平、輿論界的誤導(dǎo)等主要原因。

2.1 社會方面的原因

2.1.1 政府投入不足。政府對醫(yī)院的投入不足致使醫(yī)院過多地追求經(jīng)濟利益。目前醫(yī)院運作經(jīng)費僅有5%-7%來自國家，有的公立醫(yī)院甚至更少，其他的就需要醫(yī)生們通過多看病人來增加收入。為了生存，一些醫(yī)院采取一切手段鼓勵、刺激醫(yī)生多看病人，醫(yī)生獎金和業(yè)務(wù)量掛鉤，在這種體制下，醫(yī)生不可避免地要開大處方，過度檢查、過度治療[4]。

2.1.2 醫(yī)療保險體制不健全。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查資料顯示，許多西方國家由于有健全的全民醫(yī)療保險體制，全民參加醫(yī)療保險，絕大部分的醫(yī)療費用都由保險公司承擔(dān)，不會由個人支付高額的醫(yī)療費，因而很少有醫(yī)患沖突。而我國目前基本覆蓋全民的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障還存在公平性、可及性及費用負擔(dān)等二元結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象，沒有從根本上覆蓋到全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)方面的原因

2.2.1 醫(yī)院管理存在問題。部分醫(yī)護人員對待患者的態(tài)度和服務(wù)水平亟待提高，比如醫(yī)護人員對患者的問題不夠耐心，不理解患者的痛苦，不認真對待患者[5]。同時部分醫(yī)院在行風(fēng)建設(shè)方面存在違規(guī)違紀的現(xiàn)象，如“紅包”、藥品回扣等問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在行醫(yī)過程中通過過度檢查、過度用藥、自立項目、分解項目多收費，通過開單提成等方式變相創(chuàng)收。

2.2.2 醫(yī)患溝通存在障礙。很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不到位、雙方存在誤解引起的。如果醫(yī)務(wù)人員對患者的處境感同身受，幫助患者選擇既保證醫(yī)療質(zhì)量又能夠減少費用支出的治療方法，患者必然會理解醫(yī)務(wù)人員的難處。有統(tǒng)計表明，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的2/3[6]。

2.3 患者方面的原因

2.3.1 患者申訴和維權(quán)渠道不暢通。現(xiàn)在醫(yī)患矛盾之所以激烈，還在于患方找不到快捷有效的解決途徑。目前，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，主要解決方法有3種。第一種是雙方協(xié)商解決，也就是我們平常所說的私了。第二種方式是衛(wèi)生行政部門調(diào)解，但是由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)的特殊關(guān)系，使人們對其公正性表示懷疑。第三種解決方式就是訴訟，患方覺得這種方式費時、費力、成本高，結(jié)果難預(yù)料。因此，患方容易采取過激行為，使醫(yī)患矛盾進一步升級，通過“醫(yī)鬧”迫使醫(yī)院作出讓步，息事寧人[7]。

2.3.2 部分患者醫(yī)學(xué)知識缺乏?；颊邔⒕歪t(yī)行為簡單理解為商品買賣行為，無視醫(yī)療工作是高技術(shù)、高風(fēng)險和有諸多不確定因素的一項工作。有些患者對醫(yī)療期望值過高，認為是花錢看病就應(yīng)該治愈，根本不聽醫(yī)生關(guān)于病情變化、發(fā)展的解釋，產(chǎn)生不滿情緒，在醫(yī)院鬧事。

3 對策

近年來，國家有關(guān)部門出臺了一系列的政策來解決緊張的醫(yī)患關(guān)系。2014年2月，國家衛(wèi)生計生委出臺了針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定。這一規(guī)定明確禁止了開單提成、收受回扣、收受患者“紅包”等行為，得到了社會各界廣泛稱贊。同時，醫(yī)療行業(yè)是一個高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險的行業(yè)，如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進社會的和諧穩(wěn)定，是新形勢下必須解決的客觀問題[8]。

5個控制柄理論是公共政策分析最常用的一種有效的研究方法，最先適用于公共危機管理領(lǐng)域，但隨著公共管理領(lǐng)域普及，開始應(yīng)用于公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域。該理論從5個控制柄角度出發(fā)，能夠提供給社會一種全新的認識社會政策的思維和視野。尤其是在現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系高度緊張的危機時期，利用5個控制柄理論對改善醫(yī)患關(guān)系提出政策建議，具有十分重要的意義。本文試圖利用5個控制柄理論，從籌資、支付、組織、規(guī)制及行為這5個控制柄的角度提出改善醫(yī)患關(guān)系的政策建議。

3.1 籌資：加大政府財政投入，建立健全醫(yī)療保障多元化投資機制

首先要加強政府的財政投入，尤其是政府財政要重點放在醫(yī)院管理、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)等人民群眾急需改善的方面。對于重點領(lǐng)域、高風(fēng)險、治愈性低的疾病進行重點保障，減少醫(yī)生、患者及患者家庭的經(jīng)濟壓力。同時要重點保障醫(yī)護人員的合理性收入及工資水平，建立多方面的籌資渠道，實現(xiàn)社會與政府的合作共贏[9]。

此外，還要積極拓展資金渠道，建立資金共抓共建的醫(yī)院、醫(yī)師及病患三級機制，保障足夠的經(jīng)濟來源。國家還要建立健全醫(yī)療保障機制，重點扶植和建設(shè)國家急需的學(xué)科領(lǐng)域，促進我國醫(yī)療水平和技術(shù)服務(wù)的進步，保障醫(yī)院、醫(yī)生與患者建立良好的三方醫(yī)患關(guān)系。

3.2 支付：建立以績效考核為主的質(zhì)量激勵，建立多元化支付激勵機制

在醫(yī)療機構(gòu)建立起以績效考核為主的激勵機制。在衛(wèi)生部門中，經(jīng)濟激勵是最重要的影響組織和個人行為的因素之一。對于醫(yī)生，需要醫(yī)療衛(wèi)生部門建立起合理的支付激勵機制，保證醫(yī)護人員的合理工資收入和正常的工作獎勵，對于醫(yī)護人員的績效實行激勵機制，實現(xiàn)公平與效率并重。同時，對于病患醫(yī)藥費實行大病支付補貼機制，尤其是針對很難治愈的疑難雜癥，減輕患者的心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

醫(yī)院也要嚴格控制醫(yī)生各種服務(wù)的收費和支付標(biāo)準(zhǔn)及價格，防止亂開藥等現(xiàn)象出現(xiàn)。國家還可以利用各種保險，對患者進行合理補貼。很多國家實行的按服務(wù)項目付費就是一種比較公平和體現(xiàn)效率的支付方式[10]。對于醫(yī)患矛盾較少的醫(yī)生，可以實行績效獎勵工資制，給予其合理的獎金，進行效率的激勵。

3.3 組織：加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范行業(yè)管理和法律監(jiān)督

認真貫徹“九不準(zhǔn)”規(guī)定，規(guī)范行業(yè)管理和加強法律監(jiān)督則是保障。一方面，醫(yī)院本身應(yīng)改進績效考核機制，集思廣益，將現(xiàn)行的單純以收入為導(dǎo)向的獎評辦法進行修訂，在根本上推動醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。另一方面，加強相關(guān)法律法規(guī)的普及和監(jiān)管也尤為重要。凡是違反法律法規(guī)的醫(yī)療事件，都要依法依紀秉公處理，決不姑息遷就，營造良好的外部監(jiān)管環(huán)境[11]。

對于醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)必須形成一套具有激勵機制的合理的內(nèi)部管理體制，既要給予醫(yī)護人員充分的工作自由空間，同時又要保證醫(yī)護工作人員對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求，保證患者基本的需求。此外還要形成良好的內(nèi)部管理及監(jiān)督機制，進一步改善醫(yī)療服務(wù)水平。要以社會效益為先，堅持公立醫(yī)院的公益性，合理檢查、合理用藥、合理收費，深入開展“三好一滿意”活動，根據(jù)醫(yī)院自身的條件盡可能的為患者提供方便，提高患者的滿意度。

3.4 規(guī)制：建立政府干預(yù)機制和醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，為醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任險

嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要增強責(zé)任心，堅決杜絕危急患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度，各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。要從法律制度層面確定政府及相關(guān)部門的職責(zé)，為政府直接解決醫(yī)患之間沖突提供法律依據(jù)。各級政府應(yīng)制定醫(yī)患糾紛預(yù)案，明確部門責(zé)任、確定處理程序、界定法律法規(guī)適用及條件。要把握好干預(yù)時機，適時介入，力爭早期解決、妥善解決[12]。

規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)要做好投訴的管理，設(shè)立專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽階段。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注意對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。醫(yī)療領(lǐng)域充滿了醫(yī)療風(fēng)險，在保證醫(yī)護人員和病患利益的同時，我們要制定醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任保險制度來分擔(dān)醫(yī)療行業(yè)所帶來的巨大風(fēng)險。同時國家要建立起合理的相關(guān)賠償制度，解決醫(yī)患關(guān)系中的經(jīng)濟賠償問題，這是解決醫(yī)患關(guān)系問題的關(guān)鍵。

3.5 行為：建立正常的宣傳教育與適當(dāng)?shù)妮浾撘龑?dǎo)機制，發(fā)揮第三方調(diào)解機構(gòu)作用

積極貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于推動“平安醫(yī)院”創(chuàng)建的9點要求。開展教育宣傳，做好輿論引導(dǎo)工作，是防范醫(yī)患糾紛沖突的基礎(chǔ)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本，和諧的醫(yī)患關(guān)系之源，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起，發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，采取有力措施，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。要通過多種途徑的宣傳，對病患及其家屬講清楚疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的一般規(guī)律，讓患者認識到疾病的復(fù)雜性和目前醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。大力宣傳法律法規(guī)知識，依法辦事，努力讓患者通過法律途徑來維護自身的合法權(quán)益。同時，新聞媒體要從維護社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，合理引導(dǎo)，鈍化矛盾[13]。

要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛，增進社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。第三方調(diào)解人員可以運用心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律知識和糾紛調(diào)解技巧對患方做工作，將糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三方進行處理，弱化沖突情勢。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會的建立為醫(yī)患雙方搭建了一座平等溝通、和諧對話的橋梁，提供了緩沖矛盾的平臺，將醫(yī)療糾紛納入到正確、及時、合理、合法解決的途徑上來，避免了矛盾的激化。

參考文獻

[1]張曉隆.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系初探[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，3(5)：518-519.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會.2013年衛(wèi)生統(tǒng)計報告[EB/OL]. [2014-10-26]. http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[3]梁歌，段瀾，王磊. 提高職業(yè)素質(zhì)減少醫(yī)療糾紛[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(5)：333.

[4]吳煦東.醫(yī)患溝通存在的問題及解決思路[J].醫(yī)院管理壇，2007(10)：53.

[5]李正關(guān)，冷明祥.醫(yī)患關(guān)系研究進展綜述[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(3)：40-43.

[6]廖娟娟，黃東.構(gòu)建新時期和諧醫(yī)患關(guān)系淺論[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(9)：658-660.

[7]Fortunato Cristobal ， Paul Worley. Transforming health professionalsed'ucation[J]. Lancet， 2011(377)：21-24.

[8]楊琳，趙軍.醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)之均衡分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012(3)：36-37.

[9]張一奇.上海市綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作模式的建立與評價——以同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(2)：9-11.

[10]馬麗源，蘇維.醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認知分析和對策研究[J].現(xiàn)代預(yù)防科學(xué)，2011(10)：1861-1863.

[11]王佳，王偉，程實.我國醫(yī)患關(guān)系管理的歷史進程及未來展望[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(2)：30-35.

[12]唐莉，李順民，楊曙東，等.醫(yī)院開展醫(yī)療社會工作的戰(zhàn)略選擇[J].中醫(yī)藥管理雜志，2009(4)：306-308.

[13]梁辰.醫(yī)患關(guān)系危機管理中的誤區(qū)與對策[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2014，27(6)：16-18.

Couses and Countermeasure on the Strained Doctor-patient Relationship under the Background of New Healthcare Reform

Li Lele et al

SchoolofPublicAdministration,TsinghuaUniversity,Beijing, 100084

AbstractIn recent years, with the continuous reform of China's health care system, medical and health field much progress has been in the development of the environment. But the doctor-patient relationship is not toward the good direction in the development; development of doctor-patient contradiction is more and more intense. In order to improve the tension of doctor-patient relationship, building a harmonious society, this paper dealed with the method of diagnosis tree medical carry out specific analysis on the cause of the tension, and tried to use the theory of the five control handle, from financing, payment, organization, regulation and behavior of the five control handle to put forward policy suggestions to improve the doctor-patient relationship.

Key WordsDoctor-patient Relationship; Medical and Health System

(收稿日期2014-10-11;編輯程欣)

中圖分類號R197.323.4

文獻標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.004