周瑞 唐義紅

◆生命倫理與法律

建立我國活體器官捐獻補償機制探析*
——以美國腎臟移植的改革為例

周瑞 唐義紅

本文通過介紹美國在人體器官無償捐獻模式的基礎上建立起來的活體腎臟捐獻的補償機制及其改革成效，結合我國現(xiàn)實需求而提出應建立活體器官的補償機制，包括強化器官捐獻協(xié)調員職能、確立專門的器官移植補償機構、補償費用分階段給付、設計多樣的補償形式和補償模式、建立移植供體健康的后續(xù)保障機制等。

活體器官；器官捐獻；補償機制

1984年，最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合頒布并實施了《關于利用死刑罪犯尸體或尸體器官的暫行規(guī)定》。三十多年，死囚器官成為我國器官移植的重要供體來源。2015年1月1日，這一天注定會被載入史冊，中國官方宣布全面停止使用死囚器官作為器官移植的供體來源。自此，我國終于將公民自愿捐獻器官確立為器官移植供體的唯一合法來源。從新聞媒體頻繁報道捐獻者的善舉這樣的價值取向中，我們不難看出政府鼓勵無償?shù)木璜I模式。然而，由于器官捐獻給捐獻者身體健康和生活質量帶來很大的影響，因此，理論界一直呼吁給予器官捐獻者一定的補償；同時，美國腎臟移植改革采用了補償機制，這也對我國活體器官捐獻制度建設有著積極的借鑒意義。

一、美國器官移植體系和腎臟移植概況

（一）美國器官移植體系概況

美國雖然是器官移植的先驅，但其同樣也經(jīng)歷過極其混亂的管理體系，才逐漸建立起比較完善和健全的器官移植體系和法律體系。美國最終于1984年通過了國家《器官移植法案》（The National Organ Translpant Act）。該法案規(guī)定：“任何人在明知的情況下為獲得有價值的對價而獲取、接受或以其他方式流轉人體器官并用于移植的行為皆為不法?！痹撘?guī)定的法理基礎是人或人體器官不應被視為商品，因而全面禁止了器官的買賣。隨后，美國國會根據(jù)該法案建立了器官資源共享網(wǎng)絡（United Network for Organ Sharing，簡稱“UNOS”）、器官獲取和移植網(wǎng)絡（Organ Procurement and Transplant Network，簡稱“OPTN”）以及器官移植受者科學登記系統(tǒng)（Scientific Registry of Transplant Recipient，簡稱“SRTR”），在這些機構的相互配合下確立了自愿無償捐獻的體系。[1]

（二）美國腎臟移植的發(fā)展現(xiàn)狀

1.活體腎臟移植數(shù)量多且所占比例高。

活體腎臟移植是美國活體器官捐獻的主體，2002年為6240例，占全部活體移植例數(shù)的94%；2005年為6571例，占全部活體移植例數(shù)的95%。2005年，美國共有14492個器官供者，共計實施了器官移植手術28109例，[2]其中活體供者占到全部器官供者的一半左右。良好的前期篩查和配型、嚴格的手術把控、完善的后期隨訪制度，使得美國腎臟移植的數(shù)量持續(xù)攀升。可以說，美國腎臟移植基本可以反映其整個活體器官移植的面貌，而其高效公正的制度為活體腎臟移植提供了良好的保障。

2.供體短缺問題仍然存在。

雖然在移植數(shù)量上美國已經(jīng)超過了很多國家，但其遠遠不能滿足龐大的等待移植患者的需求。據(jù)估計，在美國，即使所有潛在死者的腎臟都實際捐助成功，依然會有很大的短缺。[3]由于尸體捐贈的短缺，活體器官的移植越來越受到重視。因此，在供體數(shù)量急劇缺乏的背景下，美國也在不斷思考如何改革捐獻體系，以緩解供需矛盾。

二、美國活體腎臟捐獻補償機制改革及成效

2007年以來，美國逐步認識到解決器官短缺最實際的辦法就是為活體腎臟捐獻者建立一個補償體系，允許器官捐獻者基于其捐獻而獲得一定的經(jīng)濟補償。如，2010年，美國給每一個腎臟移植供體補償2.15萬～4萬美元，平均2.87萬美元。[4]該體系與目前美國所使用的器官捐獻的系統(tǒng)相似，僅將原有的器官捐獻與分配進行了一些調整，以改變當時沒有活體器官捐獻的官方分配方法和系統(tǒng)而導致幾乎所有的活體器官捐獻都定向捐獻給了家人或朋友的局面。該分配制度和尸體捐獻的器官一樣，通過組合當前活體和死者器官獲取和分配模式，按照一個預定的算法公平地將器官分配給病人，以確保在等候名單上的每個病人都有同樣的機會接受移植，因此，美國逐步探索出了一套全面活體腎臟捐獻的補償系統(tǒng)。

（一）建立補償捐獻者的評估制度

遺體捐獻者生前和活體無償捐獻者均會得到相應的檢測。在改革后，美國設立了補償制度，因此受補償?shù)木璜I者需要進行比遺體捐獻者和無償捐獻者更加嚴格而周到的檢測評估，以使其在捐獻前心理和生理都處于非常穩(wěn)定和健康的狀態(tài)，比如一年兩次的強制性病毒間隔檢測、動機研究、心理測試和潛在捐獻者補償?shù)姆€(wěn)定性。

（二）完善的知情同意制度

由于活體器官捐獻的特殊性，其往往會對捐獻者的身體健康有一定的損害，捐獻者的生活質量會受到一定影響，因此，知情同意權在活體捐獻的過程中顯得十分重要。在腎臟移植過程中，美國對捐獻者的前期評估、分配步驟、后續(xù)跟蹤、補償發(fā)放等各個環(huán)節(jié)做得十分完備且透明可查證，同時在各個環(huán)節(jié)中，配套有完善的知情同意制度，前期評估的風險和手術的風險都會明確地告知捐獻者，并且留有充裕的“冷靜期”，比如將一年的病毒檢測時間作為“冷靜期”，允許捐獻者有充分的時間來進行風險判斷和準備。

（三）建立嚴格的監(jiān)督制度

由于器官在捐獻在一定程度上可以被形容為是對生命的分配，同時補償機制涉及了大量資金的分配，因此不可避免地會出現(xiàn)違法使用補償金等現(xiàn)象。想要確保捐獻者和受捐者雙方的健康和安全，必須確立嚴格的監(jiān)督機制。在美國，有UNOS、醫(yī)療保險與醫(yī)療服務中心對捐獻的腎臟的使用和分配進行監(jiān)督，同時包括對捐獻者進行短期和長期的研究。補償系統(tǒng)也會受到相同類型的監(jiān)督，而且還包括對捐助成果的研究，這些監(jiān)督和研究更能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)無償捐獻者與補償捐獻者之間是否在生活和工作等方面存在短期或長期上的差異。

（四）營造補償捐贈社會風氣

美國非常重視對民眾開展器官移植捐獻宣傳，其通過不同的方式向民眾宣傳有關的政策法規(guī)，提高民眾對器官捐獻的知曉率和認同感。多年的宣傳教育成效顯著，目前已形成非常良好的捐贈風氣，民眾已將器官捐獻視為人性至善的最好體現(xiàn)。因此，長期以來，人們對活體器官捐獻者在以犧牲自己生命健康的前提下做出捐獻決定，無論捐獻者處于何種動機進行捐獻，都會被認為是一種極其高尚的行為，都會對捐獻者贊譽有加。器官移植捐獻宣傳形成的良好捐贈風氣，使得在補償制度建立后，人們認為捐贈者做出的犧牲理應得到合理的補償，而不會誤解和質疑捐獻者的捐獻動機，更不會認為捐獻者是為了得到補償而進行捐獻。

（五）周到完備的補償體系

1.補償方式的雙軌制。

美國的腎臟移植補償模式采用雙軌制。一個是傳統(tǒng)捐獻者將腎臟捐獻給家庭成員或朋友，補償?shù)拇胧┌ń】当ｋU、工資損失等；另一個則是將腎臟捐獻給等待名單上的患者，補償不僅包括健康保險、誤工費，還增加了稅收補貼、直接支付、減免學費等方式。該區(qū)別對待的雙軌制補償模式讓幫助陌生患者的捐獻者能得到更多補償。

2.補償形式的多樣性。

美國對所有捐獻者的補償都是相似的，但又并不完全相同，捐獻者可以選擇對個人有價值的補償。例如，沒有工作相關的健康保險的人可能會選擇健康保險，也有人選擇減稅或者直接補償給他人。因此補償形式可以是固定的支付、長期的健康保險、學費免除、稅收減免，或者這些補償形式的替代品以及其他一些同樣有價值補償形式的組合。但是，在該制度下，不允許任何補償商品化。

3.補償方式的系統(tǒng)化。

在美國，所有法律規(guī)定的器官分配和補償支付將通過政府或政府確定的代理商進行，禁止私人代理商介入，禁止供體和受體之間聯(lián)系。政府或者政府確定的代理商，不僅要對捐獻者進行補償費用的支付，還要對捐獻者提供長期捐助醫(yī)療保健和隨訪護理。因此，捐獻者不能是外國人，除非有辦法保證當自己回到自己的國家后，有長期醫(yī)療保健和長期隨訪。[5]

（六）完善的補償配套措施

為了保證捐獻補償系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，美國建立了一套完善的配套措施作為保障。其一，建立捐獻者篩查制度。為了替患者尋找捐獻者，美國成立了專門機構為患者對社會中潛在捐獻者進行篩查，并對捐獻者進行捐獻知識講解、動機篩查和心理疏導。其二，重視知情同意制度。整個移植過程都有專人告知捐獻者移植風險，并在移植前有充裕的“冷靜期”，這有效地減少了悔捐現(xiàn)象的發(fā)生。其三，完善后續(xù)醫(yī)療護理制度。捐獻后，由于腎臟的缺失，捐獻者會經(jīng)歷生理和心理上的損傷，長期的后續(xù)醫(yī)療以及護理保障能幫助捐獻者逐漸恢復健康。因此，美國對捐獻者建立了長期的移植后人性化的醫(yī)療保健制度和護理隨訪制度。

三、我國活體器官移植的補償機制構想

國際上對器官捐獻的模式主要有三種：無償模式、有償模式和補償模式。關于器官捐獻有償或無償，學界存在三種觀點：其一是“應合法化說”，即認為人體器官買賣具有其存在的必要性，應當獲得法律的支持，應當被合法化；其二是“不應合法化說”，即認為人體器官買賣必須為法律所禁止，不應合法化；其三則是“反對買賣但允許補償說”（亦稱“非買賣有償說”），即認為人體器官買賣不應為法律所認可，但立法應當允許器官捐獻者基于其捐獻而獲得一定的經(jīng)濟補償。[6]美國腎臟移植從絕對無償捐獻模式改良成補償捐獻模式，有效地緩解了器官的短缺狀況。如今，我國的器官移植遇到與改革前的美國相似的情況，因此，美國的改革經(jīng)驗對我國有著重要的啟示作用。

在美國，即使所有潛在死者的腎臟都實際捐助成功，依然會有很大的短缺，而我國需器官移植的人數(shù)遠遠多于美國，遺體捐獻遠不能滿足需求。因此，我國活體器官捐獻制度的改革刻不容緩。絕對的無償模式已經(jīng)被悄然打破，我們并不需要全面地否定無償模式，因為它確實是建立在人類對正義的標準之上，但在此基礎上對無償模式進行改良，即引入補償機制，則將更好地適應科技和社會的發(fā)展。我國正處在改革轉型的最佳時期，在逐步完善器官捐獻體制的背景下，無需經(jīng)歷其他國家建立好制度后仍不能解決供體短缺現(xiàn)實問題的困境。實際上，我國早已有了類似補償機制的做法，活體器官的補償機制早已有借鑒根源。1997年頒布的《中華人民共和國獻血法》，確立了無償獻血制度，該法規(guī)定“對獻血者發(fā)給由國務院衛(wèi)生行政部門制作的無償獻血證，有關單位可以給予適當補貼”；“無償獻血者臨床需要用血時，免交臨床用血費用；無償獻血者的配偶和直系親屬臨床用血時，可以按照省級政府的規(guī)定減免臨床用血費用”。因此，無償獻血中早已有的直接、間接的補償模式，應得到廣泛的運用和推廣。結合我國實際，筆者對我國活體器官補償機制提出了以下構想。

（一）強化器官捐獻協(xié)調員職能

我國器官捐獻協(xié)調員在活體器官捐獻中起著十分重要的作用，捐獻者捐獻的整個過程都離不開器官捐獻協(xié)調員的工作。合格的器官捐獻協(xié)調員的職能應當有服務、宣傳、溝通、協(xié)調四大職能。因此，器官捐獻協(xié)調員應具備相應的專業(yè)知識，如醫(yī)學知識、法律知識，同時還要求具備相應的職業(yè)技能，如溝通能力、協(xié)調能力和表達能力等。器官捐獻協(xié)調者工作主要分兩部分：一是針對捐獻者，發(fā)現(xiàn)潛在捐獻者時對其進行前期溝通和交流，告知捐獻的流程、補償?shù)膬热菀约翱赡馨l(fā)生的風險等；同時器官捐獻協(xié)調員要協(xié)助醫(yī)務人員完成對捐獻者的長期隨訪護理，對捐獻者全程進行心理疏導、與捐獻有關的相關協(xié)助工作、陪護檢查和檢測、及時履行告知義務；針對捐獻者捐獻過程中所產(chǎn)生的能夠予以補償?shù)馁M用，及時與補償機構聯(lián)系進行相應的補償費用的領取和支付，減小捐獻者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。二是宣傳器官捐獻知識。器官捐獻協(xié)調員不僅自己要主動進行宣傳，同時要協(xié)調各醫(yī)院和組織機構的關系，采取豐富多彩的宣傳方式開展宣傳，使社會了解器官移植，讓器官捐獻的這種博愛精神深入人心。

（二）建立專門的器官移植補償機構

政府指定專門部門或者成立專門機構來負責補償工作的進行。該機構嚴格按照公平透明的原則開展補償工作，該補償機構應與中國人體器官獲取組織(Organ Procurement Organization,以下簡稱“OPO”)進行對接，獨立地開展工作，進行補償金發(fā)放。該機構可同時接受來自受捐者家庭的個人酬謝，但該酬謝完全出于受捐者家庭的自愿，補償機構不會說服或者暗示受捐者家庭對捐獻者進行個人酬謝，僅作為中介角色向捐贈者進行轉交，整個過程嚴格保護捐獻者和受捐者的個人信息，同時不得因任何理由使得雙方見面。因此，補償機構主要承擔國家對捐獻者固定補償和受捐者個人酬謝兩部分補償金的發(fā)放。

（三）補償費用的階段化

首先，捐獻前的篩查應由專門機構組織專業(yè)人員進行，專業(yè)人員可由有相關移植資質的醫(yī)院組織有經(jīng)驗的醫(yī)生組成，或由衛(wèi)生行政部門和基金會選擇專業(yè)人員進行。前期篩查的費用以及捐獻者身體評估和病毒檢查等費用應由專門機構承擔，不應由捐獻者承擔且不能算入捐獻者應得的補償，但該期間的誤工費以及支出的車船費等實際支出的費用應列入補償范圍。其次，捐獻中的手術和住院費用應由受捐者或基金會等專門機構承擔，捐獻者在捐獻過程中產(chǎn)生的誤工費應列入補償范圍。再次，捐獻后捐獻者身體恢復期間的誤工費、營養(yǎng)費等也應列入補償范圍。此外，國家財政和相關基金會或政府指定的專門補償機構對捐獻者的物質補償或激勵，可以根據(jù)各省市不同的經(jīng)濟狀況而行。最后，由受捐者對捐獻者的報答可以采用營養(yǎng)費、誤工費的形式體現(xiàn)，但應由專門機構代為轉交。

（四）設計多樣的補償形式

對捐獻者支付相應的誤工費、交通費和通訊費，對經(jīng)濟困難的捐獻者家庭給予生活補助以及一次性固定補償金，除以貨幣的方式支付外，還可以采取多樣的補償形式。如，醫(yī)療優(yōu)待，為捐獻者提供長期醫(yī)療保險或提高捐獻者本人及其近親屬的醫(yī)保報銷比例；大宗商品稅金優(yōu)待，在捐獻者購買房產(chǎn)、汽車時稅金可以憑購買發(fā)票予以適當減免；教育優(yōu)待，對捐獻者的子女完成義務教育階段后學費進行減免或補助；休閑交通優(yōu)待，增加捐獻者帶薪假期、免費游玩景區(qū)、免費乘坐城市公共交通工具，可借鑒我國軍人和教師持證享有優(yōu)待的模式；移植優(yōu)先優(yōu)待，賦予捐獻者本人或近親屬優(yōu)先行器官移植的權利等間接的方式；[7]臨床用血優(yōu)先，捐獻者本人免費享受臨床用血，臨床用血的優(yōu)先保障權利等。

（五）設置有區(qū)別的補償模式

針對受捐者的不同情形，給予捐獻者不同的補償，對捐獻給與自己有親情關系的人和無親情關系的人的情形應區(qū)別對待。如對于現(xiàn)有法律中的捐獻者是受體的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻者存在因幫扶等形成親情關系的患者，其補償金額應相對較低。而將器官捐獻給其他等待名單上的與自己無任何親情關系的患者，則可對其加大補償力度。值得一提的是，兩種方式的捐獻只能是在補償金額上的區(qū)別，而對于健康保健、捐獻后隨訪等不能區(qū)別對待。

（六）建立移植供體健康的后續(xù)保障機制

建立健全長期捐助醫(yī)療保健和長期隨訪護理制度。首先，捐獻者以付出身體健康為代價為他人做出巨大犧牲，捐獻后其很有可能在一定程度上出現(xiàn)健康損傷情況，因此，對捐獻者進行長期的醫(yī)療保健不可缺少，這就需要有固定的器官移植協(xié)調員負責和醫(yī)務人員一起為捐獻者建立長期醫(yī)療檔案。器官捐獻協(xié)調員不僅在捐獻者進行器官移植時進行及時的關照，在移植后也應對捐獻者身體和心理進行不間斷地長期隨訪。這樣不僅能使直接由捐獻器官而產(chǎn)生的疾病或并發(fā)癥得到及時、免費的治療，同時能保證其得到及時周到的身體檢查和醫(yī)療保健。其次，固定的器官移植協(xié)調員對捐獻者進行長期隨訪，可以保證對捐獻者提供及時而必要的心理和身體的護理。由于大多數(shù)捐獻者對醫(yī)療知識較為缺乏，因此，在其捐獻過程以及捐獻后，均應加入適當?shù)男睦砀深A，一旦捐獻者出現(xiàn)任何不適，協(xié)調員及時聯(lián)系醫(yī)務人員和補償機構，以做好捐獻者的護理保障工作，努力消除捐獻者的一切心理負擔。

四、結語

器官移植是現(xiàn)代醫(yī)學對人類的巨大貢獻，大量器官衰竭的病人因此而重獲新生。但由于器官的來源、捐獻等涉及到法律法規(guī)、倫理道德、歷史傳統(tǒng)等很多方面，因此器官移植的非技術因素越來越受到重視。我國擁有龐大的人口基數(shù)，加之移植醫(yī)學技術在我國的蓬勃發(fā)展，理論上應該擁有更多的器官來源，移植手術的數(shù)量也應領先于其他國家。但現(xiàn)實情況卻并未如此。長期將死囚器官作為移植器官的來源，錢和權成了分配器官的主導因素，剛剛建立的器官分配系統(tǒng)尚在襁褓中，各項配套制度急需落實。

我國器官捐獻的無償模式在多年的運用中體現(xiàn)了崇尚人性本善的價值取向，并有著其不可否認的積極作用。目前，雖然遺體器官捐獻在數(shù)量在不斷增加，但其依然未能緩解緊張的器官需求局面?；铙w器官移植的發(fā)展將會成為走出器官移植困境的辦法之一。因此，立足于現(xiàn)行的器官無償捐獻模式，汲取有償模式的優(yōu)點，從而建立一套健全的補償模式，以保障捐獻者的權利，解決其捐獻的后顧之憂，這必將大大提高捐獻者的積極性，促進我國活體器官移植的長足發(fā)展，從而緩解我國器官移植的困境。

[1][4]侯峰忠.美國器官捐獻和移植管理體系簡介[J].中華移植雜志.2011,11(4):330-336，333.

[2]鐘家潤.美國器官捐獻路線圖折射國內遺體捐贈缺陷[N].生命時報，2011-04-28(15)．

[3][5]Arthur J.Matas. A Gift of Life Deserves Compensation How to Increase Living Kidney Donation with Realistic Incen- tives [J].Policy Analysis,2007,11(604):3，4-7.

[6]劉長秋．人體器官買賣的法律規(guī)制研究［J］.自然辯證法研究，2012，28（12）：68.

[7]A.Farrugia,J.Penrod,M.Bult.Payment,Compensation and Replacement——The Ethics And Motivation of Blood And Plasma Donation[J].Vox Sanguinis，2010(99):205.

（責任編輯：黎志敏）

Analysis on the Establishment of Com pensation M echanism for Living Organ Donation in China——Take the Reform ofKidney Transplantation in America as an Example

Zhou Rui Tang Yihong

This article first introduced the compensationmechanism and reform effect of living kidney dona-tion established on the basis of free donation patterns of human body organs in the United States,then suggested that compensation mechanism of living organ should be established in accordance with the reality in our country and with the reference of improved kidney donation system in America,including strengthening the organ donation coordinators'function,establishing specialized organ transplant compensation mechanism,paying compensation fees in stages,designing a variety of compensation forms and compensation modes,and establishing a follow-up safeguard mechanism for transplant donor's health,etc..

living organ;organ donation;compensationmechanism

本文系2014年四川省科學技術廳、瀘州市人民政府、瀘州醫(yī)學院聯(lián)合科研專項資金軟科學課題“活體器官捐獻者違約之法律和倫理思考”（項目編號：14RKX0017）的階段性研究成果。

周瑞，英國紐卡斯爾大學法學院在讀法學研究生，主要研究方向為國際法。唐義紅，本文通訊作者，四川醫(yī)科大學法學院副教授，主要研究方向為民法、醫(yī)事法學。