王晶　曾志嶸

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣州,510515

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我國醫(yī)學(xué)課程整合的發(fā)展及主要問題分析

王晶曾志嶸

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣州,510515

摘要將整合理念引入醫(yī)學(xué)課程改革是推進醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要舉措，近年來，我國醫(yī)學(xué)院校在經(jīng)過反復(fù)地探索和實踐之后，形成了以模塊化課程模式為主、臨床前期課程為重要補充、小范圍試點先行為實施策略的醫(yī)學(xué)課程整合趨勢和特點。但在改革取得進展的同時，在整合過程中也出現(xiàn)一些值得思考和討論的問題，如整合課程中知識的分離與遺漏，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程重點沖突，以及教師跨學(xué)科教學(xué)能力培養(yǎng)、新課程考核方式改革、新課程評價體系建立等問題。

關(guān)鍵詞醫(yī)學(xué)教育；課程整合

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)模式的進步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展更趨向綜合化和社會化，這促使醫(yī)學(xué)教育更強調(diào)對學(xué)生勝任能力的發(fā)掘和培養(yǎng)，強調(diào)醫(yī)學(xué)課程必須順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技和社會需求，并以團隊為基礎(chǔ)的結(jié)合跨專業(yè)教育和信息技術(shù)進行課程模式的轉(zhuǎn)型[1]。在這樣的背景下，醫(yī)學(xué)教育者不斷尋求勝任能力教育的土壤，隨之醫(yī)學(xué)整合課程應(yīng)運而生。課程整合是指通過科目的整合、科際的整合實現(xiàn)教育系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與重組[2]，將醫(yī)學(xué)課程進行整合，旨在打破各個學(xué)科之間的壁壘，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識的融會貫通。自20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)推出第一期醫(yī)學(xué)整合課程起，醫(yī)學(xué)課程整合因其先進的教學(xué)理念，逐漸被世界各國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)者所認(rèn)可，并于20世紀(jì)末期引入我國，掀起了我國醫(yī)學(xué)課程改革的浪潮。

1 醫(yī)學(xué)課程整合在我國的發(fā)展

國內(nèi)醫(yī)學(xué)整合課程的探索始于20世紀(jì)90年代，當(dāng)時我國絕大部分醫(yī)學(xué)院校的課程模式是以學(xué)科為中心，課程設(shè)計強調(diào)基礎(chǔ)性和系統(tǒng)性，但在學(xué)科課程之間缺少聯(lián)系，也較少關(guān)注社會的現(xiàn)實需求和對學(xué)生能力的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)教育模式和教育理念的發(fā)展更新，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育者開始重新思考傳統(tǒng)課程模式的弊端。1999年，經(jīng)過對國際醫(yī)學(xué)教育趨勢的重新判斷，中國醫(yī)科大學(xué)借鑒美國哈佛大學(xué)的課程模式啟動了該校的課程改革[3]，與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院等院校一起，成為國內(nèi)首批開展課程整合的醫(yī)學(xué)院校。在課程整合的初步探索階段，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式成為院校主要選用的模式，而在整合方式上，大多數(shù)院校以橫向整合為主，整合范圍主要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分。此外，同時期進行課程整合的院校，也有立足于學(xué)科課程體系實施整合的，如中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)的“243”型課程，該課程在沿用傳統(tǒng)課程體系的基礎(chǔ)上，吸收了綜合化課程模式的基本思路和方法，擴充了選修課的門類，并采用了多樣化的教學(xué)手段來實現(xiàn)課程模式的優(yōu)化[4]。

2008年9月，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》，文件中特別強調(diào)，“醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進行合理整合”以及“醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以‘學(xué)生為中心’、和‘自主學(xué)習(xí)’為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識的養(yǎng)成”。自上而下的政策引導(dǎo)，極大地推動了醫(yī)學(xué)院校參與課程整合的熱情，越來越多的院校認(rèn)識到課程整合的優(yōu)越性和重要性，我國的醫(yī)學(xué)課程改革隨即進入了一個高潮期。這一階段，各高校在課程整合的程度和范圍上均有所加深，整合推及到臨床醫(yī)學(xué)課程，并開始注重人文課程和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程的縱向整合。同時，對相應(yīng)的教學(xué)方法、考核方法和課程評價方法也進行了探索和改革。

2 我國醫(yī)學(xué)課程整合的趨勢和特點

2.1 模塊化課程模式成為主流

縱觀醫(yī)學(xué)課程模式的發(fā)展史，先后出現(xiàn)了以學(xué)科為中心的課程模式、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式、以問題為中心的課程模式、以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程模式、模塊化課程模式、以及以勝任力為導(dǎo)向的課程模式。其中模塊化課程模式，即將醫(yī)學(xué)知識按照某一主題或器官系統(tǒng)進行區(qū)段或模塊劃分的模式，在我國得到了廣泛的應(yīng)用。如汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，該院于2002年9月啟動教學(xué)模式改革，改革后課程的核心部分由公共基礎(chǔ)模塊、人文社科模塊、系統(tǒng)整合模塊、技能模塊和臨床核心模塊組成，其中系統(tǒng)整合模塊又將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程整合為11個課程模塊[5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在進行整合課程設(shè)計時，以人體系統(tǒng)為基礎(chǔ)形成了囊括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)I，神經(jīng)、精神與運動I，心血管、呼吸和腎臟醫(yī)學(xué)I等八個部分的模塊化課程[6]。此外，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院在八年制醫(yī)學(xué)整合課程的探索中也運用模塊化的整合模式，形成了人文素養(yǎng)模塊、人體形態(tài)學(xué)模塊、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論模塊等9個模塊課程[7]。

2.2 臨床前期課程受到重視

在國內(nèi)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)課程體系中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間缺乏有機連接，學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床知識之前對醫(yī)療實踐缺少感性的認(rèn)識[8]。為了有效彌補傳統(tǒng)教學(xué)中的不足，提早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知，越來越多的院校開始認(rèn)識到設(shè)置臨床前期課程的重要性。關(guān)于臨床前期課程的類型，一類是理論授課和講座，通過語言和文字讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)史以及現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)等知識；另一類是臨床見習(xí)和社區(qū)實踐，豐富學(xué)生對職業(yè)角色的認(rèn)知和體驗。在整合課程的設(shè)置中，為了體現(xiàn)課程的綜合性和連貫性，通常臨床前期課程以兩種形式出現(xiàn)，一是以“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課”的形式，如中國醫(yī)科大學(xué)，已經(jīng)形成了由醫(yī)學(xué)篇、醫(yī)生與病人篇和臨床篇三部分構(gòu)成的臨床前期課程，課程在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力、素質(zhì)方面取得了很好的效果[9]；二是以課程模塊的形式，這種形式的課程內(nèi)容更加寬泛，如四川大學(xué)，該校的“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論模塊”，課程涉及醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)史、生命倫理學(xué)、行為科學(xué)、醫(yī)學(xué)各學(xué)科概論、社會實踐等多方面內(nèi)容[10]。

2.3 小班試點先行

我國的醫(yī)學(xué)教育模式不同于歐美國家的精英教育模式，作為發(fā)展中國家，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性是我國發(fā)展醫(yī)學(xué)教育首先要考慮的部分。因此面對有限的教學(xué)資源，和相對大規(guī)模的學(xué)生人數(shù)，在醫(yī)學(xué)課程整合的探索階段，大多數(shù)學(xué)校會選擇以長學(xué)制小班為課程整合方案的試點單位。以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例，該校自2007年起設(shè)立“侯宗濂醫(yī)學(xué)實驗班”項目，從每年入校的臨床醫(yī)學(xué)七年制新生中擇優(yōu)選拔40名進入“侯宗濂醫(yī)學(xué)實驗班”學(xué)習(xí)，以試辦八年制醫(yī)學(xué)教育為契機，開展以課程整合為基礎(chǔ)的教學(xué)實踐，進行教育教學(xué)的全面改革[10]。這種實施策略，一方面是考慮到參與課程整合學(xué)生的整體素質(zhì)，包括自主學(xué)習(xí)和批判思維等能力；另一方面是希望借助小班試點，循序漸進地探索和完善適合學(xué)校校情和未來發(fā)展的教學(xué)方案，減少新課程方案對整體教學(xué)的沖擊。

3 醫(yī)學(xué)課程整合進程中面臨的主要問題

3.1 課程內(nèi)容的分離和遺漏

在傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程教學(xué)中，課程內(nèi)容的有序性、重點難點及教學(xué)方式已經(jīng)形成固定模式，課程自身的知識體系較為系統(tǒng)，各學(xué)科的教學(xué)前后也有必要的過渡和鋪墊，因此教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)時都駕輕就熟。但在設(shè)計整合課程時，由于尚無一種成熟可靠的整合模式做借鑒，參與課程整合的領(lǐng)導(dǎo)者、組織者及教師對課程整合的理解也存在差異，因此整合過程中常會出現(xiàn)各種分歧和問題。特別是在具體操作過程中，知識分離和遺漏的情況常有發(fā)生[3]。在課程整合之前，我們常常會將知識按照器官系統(tǒng)或主題做一個分類，希望在分類的框架內(nèi)將課程內(nèi)容清晰的做出排列和組合，但事實上總有一部分專業(yè)知識不確定整合到哪個課程[11]，這些知識由于不能劃歸到某一簡單的分類，致使它們最后不是被獨立出來就是被暫時擱置，這樣的處理在一定程度上破壞了課程的整體性和系統(tǒng)性。延伸至課堂教學(xué)，就容易因為不同學(xué)科間知識融合的不夠，以及教師的頻繁更換，讓學(xué)生產(chǎn)生一種知識分離的感覺[12]。理念指導(dǎo)操作，課程設(shè)計出現(xiàn)問題與對整合理念的認(rèn)知偏差有著密不可分的聯(lián)系，課程整合強調(diào)的是模糊各學(xué)科之間的界限，培養(yǎng)學(xué)生用系統(tǒng)和聯(lián)系的思維學(xué)習(xí)的能力，并不是按照新的條條框框?qū)︶t(yī)學(xué)課程重新分割，所以在實際整合過程中教師們并不必拘泥于某種框架或模式，而應(yīng)該從醫(yī)學(xué)知識的內(nèi)在邏輯出發(fā)組織課程和教學(xué)。

3.2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程重點沖突

課程整合強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程之間的相互滲透和融合，但在傳統(tǒng)的課程體系中，兩者相互交叉的知識在學(xué)習(xí)目標(biāo)以及重點難點上并不一致，一些在臨床課上已經(jīng)略過或只要求了解的疾病，其生理病理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識卻是學(xué)習(xí)重點?；厥谆A(chǔ)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展，從默默無聞到成為醫(yī)學(xué)教育中不可分割的一部分，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的數(shù)量和內(nèi)容不斷增加，學(xué)科分類不斷細(xì)化，但與臨床實踐卻漸行漸遠(yuǎn)[13]。因此，重新審視學(xué)習(xí)基礎(chǔ)科學(xué)對培訓(xùn)未來醫(yī)生的重要性很有必要，尤其在生物醫(yī)學(xué)知識大規(guī)模擴容的情況下，我們必須努力限定哪些學(xué)科領(lǐng)域是真正重要的，并且要思考我們是否能夠?qū)ふ乙环N將基礎(chǔ)科學(xué)教育同臨床實踐結(jié)合起來的有效途徑[13]。在整合過程中，當(dāng)基礎(chǔ)內(nèi)容與臨床內(nèi)容出現(xiàn)沖突時，建議在系統(tǒng)整合模塊中以臨床需求為導(dǎo)向組織課程，但如果過濾掉的基礎(chǔ)內(nèi)容屬于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱中考點，可將這部分知識轉(zhuǎn)移到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總論中做補充，從而保證在融合的前提下不發(fā)生知識點的遺漏。

3.3 教師跨學(xué)科教學(xué)能力薄弱

在新課程模式的教學(xué)中，教師的角色不再是單純的知識傳遞者，而轉(zhuǎn)換為學(xué)生學(xué)習(xí)知識的推動者。這要求教師必須具備更廣泛的教學(xué)能力，能夠跳出本學(xué)科教學(xué)的局限，將能力延伸至跨學(xué)科的、整體的教學(xué)。但在實際的教學(xué)中，教師所表現(xiàn)出來的跨學(xué)科教學(xué)能力卻并不令人滿意。一部分教師在講課的時候大部分時間都在講授自己專業(yè)的知識，而不與相關(guān)專業(yè)進行聯(lián)系；還有一部分教師并不像人們所期待的那樣知道所有的醫(yī)學(xué)知識，擴展聯(lián)系其他學(xué)科的時候也會顯得力不從心[9]。從全球的角度來看，很多院校都存在這樣的問題，加州大學(xué)舊金山分校對參與課程改革的學(xué)生進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍反映教師們除了關(guān)心自己的講授內(nèi)容外對整個課程知之甚少，教師之間缺乏交流，很少關(guān)注哪些內(nèi)容已經(jīng)講過或者學(xué)生還應(yīng)該學(xué)點什么，導(dǎo)致課程與模塊的其他部分脫節(jié)，錯失了許多真正可以達(dá)到整合目的的良機[14]。究其原因，一方面是由于醫(yī)學(xué)院校缺乏清晰明確的教學(xué)目標(biāo)，教師并沒有意識到加強自身綜合能力的重要性；另一方面是由于教師缺少對整體教學(xué)方案的把握，課題組內(nèi)成員也疏于交流，導(dǎo)致課程的整體教學(xué)效果大打折扣。

3.4 課程考核方式的改革滯后

課程、教學(xué)和考核，這三者之間具有連續(xù)且密切的聯(lián)系。在原本以知識為中心，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式中，學(xué)生是被動接受者，考試主要考察的是課程結(jié)束后學(xué)生對知識的記憶和掌握，很少對學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、以及綜合運用知識的能力進行考核。如華中科技大學(xué)，該校在其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的考核中，采用的是9門傳統(tǒng)學(xué)科出一張考卷的方式，考題總分為100分，具體分值情況：人體解剖學(xué)10分、組織胚胎學(xué)8分、生理學(xué)5分、生物化學(xué)與分子生物學(xué)32分、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)l0分、免疫學(xué)4分、病理學(xué)24分、病理生理學(xué)2分、藥理學(xué)5分[15]。面對這樣的試卷，學(xué)生常會選擇放棄分值較低的學(xué)科的復(fù)習(xí)，使教學(xué)效果打折?？己朔绞诫y以實現(xiàn)突破主要有兩方面原因：一是由于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試仍以記憶性知識考核為主，因此學(xué)校和教師都不愿意放棄這種利于訓(xùn)練學(xué)生通過執(zhí)照考試的方法，畢竟通過全國醫(yī)師資格考試是成為一名醫(yī)生的前提；二是出于對就業(yè)市場評估標(biāo)準(zhǔn)的考慮，避免學(xué)生在應(yīng)征用人單位時因成績的特殊表達(dá)而失去比較優(yōu)勢。

3.5 課程評價體系亟需完善

課程評價是判定課程設(shè)計效果，做出修訂完善課程決策的必要過程。一直以來，我國的醫(yī)學(xué)課程評價都是以單一主體評價和總結(jié)性事實評價為主，即以學(xué)生的考試成績作為評價課程效果的主要手段。但這樣的評價模式缺少對課程價值的判斷，尤其是在能力教育和素質(zhì)教育的背景下，課程評價不僅要揭示“課程實際做到了什么”，更要清晰“課程應(yīng)該做什么”。在課程改革的過程中，面對改革的不確定性，課程評價的意義更加重大，實現(xiàn)課程評價主體和方法的多元化是穩(wěn)步推進課程改革的重要保證。在評價主體的選擇上，可以借鑒斯克特的教學(xué)評價思想，將與教學(xué)活動相關(guān)的教師、學(xué)生、課程負(fù)責(zé)人、教學(xué)管理者等都作為評價的主體，因為這些主體對教學(xué)活動、課程制定、修改意見具有切身的體會[16]。在評價方法方面，除了傳統(tǒng)的量化考評之外，應(yīng)當(dāng)適量增加主體的自我定性評價，如通過觀察法或檔案袋法來記錄和跟蹤學(xué)生在課程學(xué)習(xí)中的變化，從而全面評價課程的價值。

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Analysis of Development and Main Topics of Medical Curriculum Integration

Wang Jing et al

SchoolofHumanitiesandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou, 510515

AbstractLeading integration in medical curriculum reform is an important measure to promote the development of medical education. In recent years, many medical universities join in medical curriculum reform. After repeated exploration and practice, our country formed the Chinese characteristics that based on modular integrated curriculum, focusing on pre-clinical curriculum, and starting with little scope to try. But at the same time, in the process of integration also appeared some problems of isolation and missing knowledge, teaching priority conflict on basic and clinical, unsatisfactory interdisciplinary teaching, examination and curriculum evaluation et al.

Key WordsMedical Education; Curriculum Integration

(收稿日期2014-12-12;編輯馮達(dá))

通訊作者：曾志嶸，jmgw2016@163.com。

中圖分類號R197.323.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.030