王曉霞

衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

EASD年會上關(guān)于妊娠糖尿病的若干進(jìn)展

The Development of Gestational Diabetes Mellitus on 2015 EASD Annual Meeting

王曉霞

衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

在今年的EASD年會上，關(guān)于妊娠糖尿病的相關(guān)內(nèi)容除了設(shè)有名為“Gestational diabetes： what’s up？”的專題報告，還收錄了30余篇GDM相關(guān)的壁報。

在名為“Gestational diabetes： what’s up？”的專題報告中，美國國立衛(wèi)生研究院的Cuilin Zhang教授、芬蘭的M.Vaarasmaki教授和丹麥的P.Damm教授分別從預(yù)防、治療以及對母嬰的長期影響等方面探討了妊娠糖尿病問題。

美國國立衛(wèi)生研究院的Cuilin Zhang教授的報告題目是“妊娠糖尿病可以預(yù)防嗎？”。該講座指出，妊娠糖尿病已知的危險因素包括妊娠前肥胖、高齡產(chǎn)婦、非高加索人種、糖尿病家族史、既往罹患妊娠糖尿病、既往娩出巨大兒、伴有多囊卵巢綜合征以及吸煙等。如何能降低妊娠糖尿病風(fēng)險？至少7項(xiàng)觀察性研究顯示妊娠前和（或）妊娠期間運(yùn)動可以降低妊娠糖尿病風(fēng)險。妊娠前及妊娠期間飲食亦與妊娠糖尿病發(fā)生相關(guān)，但關(guān)于何種飲食結(jié)構(gòu)能夠降低妊娠糖尿病風(fēng)險尚無定論。目前，預(yù)防妊娠糖尿病的干預(yù)研究多數(shù)得出了陰性結(jié)論，這可能與樣本量較小或干預(yù)開始較晚（于妊娠中后期開始）有關(guān)，得出陽性結(jié)論的干預(yù)研究多于妊娠頭3個月即開始干預(yù)。總之，妊娠前和妊娠過程中遵循健康的飲食和生活方式、在妊娠早期（頭3個月）開始進(jìn)行干預(yù)等有助于預(yù)防妊娠糖尿病。

芬蘭的M.Vaarasmaki教授報告的題目是“妊娠糖尿病是否應(yīng)該治療？”。妊娠糖尿病無論對母親還是后代都會產(chǎn)生不良影響，其中有些影響是短期的，例如，妊娠糖尿病女性易發(fā)生妊高癥和先兆子癇，且剖宮產(chǎn)率高；胎兒和新生兒易出現(xiàn)巨大兒、難產(chǎn)和新生兒低血糖。有些影響則是長期的，例如，妊娠糖尿病女性將來發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險較高，易發(fā)生代謝綜合征和心血管疾?。黄浜蟠鷦t易發(fā)生肥胖和代謝綜合征。治療妊娠糖尿病的主要目標(biāo)是預(yù)防娩出巨大兒以及識別和預(yù)防妊娠并發(fā)癥。那么，治療妊娠糖尿病效果如何？短期影響方面，研究顯示，治療妊娠糖尿病有助于減少先兆子癇、難產(chǎn)和巨大兒，但當(dāng)前證據(jù)并未提示能夠降低新生兒低血糖或?qū)淼拇x綜合征發(fā)生率。長期影響方面，研究顯示，妊娠期間進(jìn)行干預(yù)能夠降低母親分娩3個月時抑郁發(fā)生率。但治療妊娠糖尿病并不能改變后代4～5歲時體質(zhì)指數(shù)水平；且不能避免兒童肥胖或5～10歲時出現(xiàn)代謝異常。盡管治療效果有不盡如人意之處，但Vaarasmaki教授認(rèn)為至少應(yīng)該進(jìn)行短期治療。具體干預(yù)措施包括生活方式教育、胰島素以及口服藥物治療等。妊娠糖尿病通常在妊娠26～28周時確診，那么，何時開始治療更為恰當(dāng)？Vaarasmaki教授指出，飲食、運(yùn)動和血糖監(jiān)測在診斷妊娠糖尿病后應(yīng)盡早開始；藥物治療方面，應(yīng)在診斷1～2周后視具體需要而定。

丹麥的P.Damm教授就妊娠糖尿病對母嬰的長期影響問題做了專題報告。他認(rèn)為，妊娠糖尿病對于母親的長期影響包括，未來發(fā)生2型糖尿病、心血管疾病和高血壓風(fēng)險增加。而對于妊娠糖尿病女性后代而言，長期影響可能有增加2型糖尿病或糖尿病前期、胰島素抵抗、超重或肥胖及代謝綜合征風(fēng)險等，還可能影響基因表達(dá)和認(rèn)知功能。干預(yù)妊娠糖尿病對于后代的長期影響尚不明確。

另外有兩篇壁報交流的研究值得關(guān)注，其中一篇是來自匈牙利的研究《未經(jīng)治療妊娠糖尿病患者的妊娠結(jié)局》。由于目前匈牙利尚未應(yīng)用WHO于2013年發(fā)布了妊娠糖尿?。℅DM）新診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此尚未有匈牙利人群應(yīng)用新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。該研究的目的是比較應(yīng)用2013年WHO新標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM孕婦與糖耐量正常孕婦的妊娠結(jié)局。從2009年1月16日至2013年4月10日，在匈牙利西部地區(qū)對4677例妊娠婦女進(jìn)行了75g口服糖耐量（OGTT）篩查試驗(yàn)。其中糖耐量正常孕婦共有4113例，未治療的GDM共445例。結(jié)果顯示，未治療的GDM人群平均年齡更大（1.6年，SE 0.3年），空腹血糖（差值1.0mmol/L，SE 0.02mmol/L）、60分鐘血糖（差值1.4mmol/L，SE 0.11mmol/L）、120分鐘血糖（差值0.8mmol/L，SE 0.07mmol/L）和血壓（收縮壓差值2.2mmHg，SE 0.5mmHg/舒張壓差值1.4mmHg，SE 0.4mmHg）更高。兩組在婚姻狀況、教育程度和居住區(qū)域上并無差異。兩組在孕期體重增長上沒有差異，但是GDM組的新生兒出生體重較大（差值116g，SE 26g），孕期高血壓發(fā)生更多（OR 1.44，95%CI 1.02-2.03），誘導(dǎo)分娩更多（OR 1.34，95%CI 1.10-1.64），產(chǎn)鉗或真空泵應(yīng)用更多（OR 1.31，95%CI 1.08-1.60），緊急剖宮產(chǎn)率更高（OR 1.34，95% CI 1.10-1.64），巨大兒發(fā)生率更高（＞4000g，OR 1.64，95%CI 1.23-2.20）。子癇前期和胎兒畸形的發(fā)生率在兩組間沒有差異（p＞0.25）。本研究顯示，與糖耐量正常的孕婦相比，根據(jù)最新WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM患者如果未經(jīng)治療，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高。尚需更多RCT試驗(yàn)證明GDM患者經(jīng)過治療后，妊娠結(jié)局會得到改善。

另一篇值得關(guān)注的壁報是我國翁建平教授團(tuán)隊(duì)的《T1DM孕婦圍孕期HbA1c水平與妊娠不良結(jié)局相關(guān)》的研究。背景和目的：較差的圍孕期（孕前期或妊娠的前3個月期間）血糖管理可明顯增加1型糖尿病孕婦不良新生兒妊娠結(jié)局的概率。目前圍孕期的血糖控制目標(biāo)尚存爭議。本研究目的旨在評估并量化T1DM女性圍孕期HbA1c水平與新生兒發(fā)生先天性畸形/死亡的風(fēng)險之間可能存在的關(guān)系。方法：基于PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫中于2014年11月以前發(fā)表的相關(guān)英文文獻(xiàn)，本研究對其中的前瞻性隊(duì)列研究或病例對照研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和分析。其中，通過HbA1c對患者進(jìn)行分層，并報告了與非糖尿病孕婦相比，T1DM孕婦發(fā)生新生兒先天性畸形及新生兒死亡的相對風(fēng)險RR及95%可信區(qū)間（CI）指標(biāo)的研究，被納入了本項(xiàng)系統(tǒng)回顧和分析中。結(jié)果顯示，本研究回顧了3958篇摘要，并提取了7篇文章中4153名個體的數(shù)據(jù)。其中，6個前瞻性隊(duì)列研究報告了124個新生兒先天性畸形事件；5個前瞻性隊(duì)列研究共報告了88個新生兒死亡事件。T1DM女性圍孕期HbA1c水平，與新生兒先天性畸形和胎兒夭折的相對風(fēng)險RR之間呈線性關(guān)系。當(dāng)圍孕期母體的HbA1c水平為5.5%、5.9%、7%和10%時，其發(fā)生新生兒先天性畸形的相對風(fēng)險RR分別為1.61（0.58-4.49）、2.14（0.55-8.32）、3.07（1.23-7.65）和3.29（0.58-18.71）；其發(fā)生胎兒夭折的RR則分別為1.54（0.61-3.91）、2.09（0.48-9.11）、3.54（0.94-13.33）和6.23（1.65-23.47）。因此得出結(jié)論，T1DM孕婦發(fā)生新生兒先天性畸形和新生兒死亡的風(fēng)險，都隨其圍孕期HbA1c水平的升高而增加。在不發(fā)生重度低血糖的前提下，應(yīng)盡量將T1DM孕婦圍孕期的HbA1c維持在正常水平。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.004