趙　宏　甘肅省天水市第一人民醫(yī)院　741000

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規(guī)范電子病歷檔案管理之優(yōu)勢

趙宏甘肅省天水市第一人民醫(yī)院741000

摘要隨著信息技術的發(fā)展，計算機化的病案系統(tǒng)在醫(yī)院的廣泛應用，加快了病歷的電子化管理模式。電子病歷具有占用空間小、保存方便、易于檢索、不能擅自修改病歷等優(yōu)勢，可以彌補紙質病歷無法保存聲音、動態(tài)圖像等多媒體資料的缺陷，提高病歷檔案信息數(shù)據(jù)收集的時效性、共享性。規(guī)范電子病歷的檔案化管理，為醫(yī)院病歷信息化管理提供快捷、簡便、準確、靈活的信息服務，便于提高醫(yī)務人員的工作效率，保障工作質量，督促醫(yī)務人員規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)院信息化建設。

關鍵詞規(guī)范電子病歷檔案管理優(yōu)勢

電子病歷檔案是醫(yī)務人員在病人就診時對其進行問診、查體、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字資料的總和。它不僅是病人在診療過程中的詳細真實記錄，醫(yī)療機構臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫(yī)療質量、技術水平、管理水平的重要依據(jù)，也是具有法律效用的原始材料[1]。當前大多數(shù)醫(yī)院包括我院已開展病案數(shù)字化的實踐，有的將紙質病案縮微，有的將紙質病案轉化為數(shù)碼影像[2]，確保了病歷資料保存的完整性和管理的規(guī)范化。

1有利于提高醫(yī)護人員工作效率和質量

電子病歷在很短的時間就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，讓醫(yī)生在第一時間看到病人的各種影像圖片、病程記錄、檢查結果報告，快速查詢病人的歷史病歷，及時形成搶救病人的方案或治療方案。同時可以通過典型病歷模板、錄入編輯、自動計算、統(tǒng)計、提高病歷書寫效率，避免過去因逐一查找病人各種檢查、化驗單而導致的治療延誤。護士在計算機上自動處理醫(yī)囑，取消了轉抄醫(yī)囑工作，方便了整個醫(yī)療過程。電子病歷具有規(guī)范化的格式和程序，可以幫助醫(yī)生查找同類病歷的治療方案，減少診療中的隨意性，減少醫(yī)生的臨床差錯，降低醫(yī)療風險。規(guī)范處方格式，可以把醫(yī)務人員從繁重的手寫病歷中解脫出來，還醫(yī)務人員的醫(yī)療、學習、與病人溝通時間。此外，電子病歷檔案化管理后，上級醫(yī)生可以通過系統(tǒng)了解病人病情，修改治療方案，醫(yī)院質控部門可以通過監(jiān)控系統(tǒng)檢查醫(yī)生書寫病歷情況，及時追蹤反饋，降低醫(yī)療護理差錯，有效杜絕了濫用抗生素等現(xiàn)象，大大提高和保障了工作質量。

2有利于信息共享

醫(yī)務人員根據(jù)要求可以隨時調出病人的住院歷史資料，了解病人的現(xiàn)病史、既往史，通過電子病歷檔案和網(wǎng)絡通訊進行異地遠程會診，打破了空間的阻隔，避免了重復檢查，使病人得到了廣域的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，減輕了病人經(jīng)濟負擔，提高了診治效率。另外，病人在看病時只需帶一張卡或就診號，便可以輕松實現(xiàn)“一卡通”在各醫(yī)院就醫(yī)，為社會醫(yī)學、醫(yī)院管理提供可靠的數(shù)據(jù)資料，為評價醫(yī)療質量、學術水平、科學研究提供參考依據(jù)。

3易于存儲備份管理，易于檢索查閱

電子病歷保存在計算機上、硬盤、U盤、光盤上，占用空間小，保存時間長，存儲容量大，管理方便，是紙質病歷檔案無法比擬的[3]，而且診療卡方便病人攜帶，為病人在各醫(yī)院就診提供了方便。電子病歷檔案管理，可直接利用計算機的網(wǎng)絡功能，在各科室之間及時完成數(shù)字化檔案的信息加工工作。

根據(jù)檔案檢查查閱技術，可以快速檢索、查詢資料，提高了病歷檔案信息的利用，避免紙質病歷字跡不清楚造成的糾紛或矛盾，修改錯別字時，不存在“刮涂擦改”違規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)務人員可以使用電子病歷在病例討論和聯(lián)合會診中及時了解病人病情，為制定可行的治療方案提供信息保障?？梢酝ㄟ^特定的途徑，大幅度提高電子病歷檔案的查閱速度，提高利用率，實現(xiàn)分類信息資源數(shù)據(jù)入庫保存。同時，可以建立完善的病歷檔案備份機制：一是常規(guī)的雙機熱備，將數(shù)據(jù)實時同步到同一物理位置另一服務器上的數(shù)據(jù)庫；二是異地容災系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)實時同步到異地的服務器上；三是異地備份，將數(shù)據(jù)定期備份到遠距離的服務器上；四是異質備份，即將電子病歷打印一份，相關人員簽名后進入病案室歸檔備份；五是檔案化管理，將數(shù)據(jù)歸檔至數(shù)字檔案室。我院目前使用的病歷檔案備份機制是雙機熱備，通過Cutftp下載工具先轉儲到備份電腦上，再存儲到移動硬盤上。病人的病程記錄等內容以數(shù)據(jù)庫表的形式存儲在電子病歷數(shù)據(jù)庫(EMRDB)中，EMRDB是HIS系統(tǒng)中HIS的分庫，也是目前電子病歷大數(shù)據(jù)的檔案庫。我院的電子病歷實現(xiàn)了各類住院病歷文件的規(guī)范書寫，格式和書寫審核要求的設置調整，實現(xiàn)了圖文混編功能。

將已歸檔的電子病歷數(shù)據(jù)到第三方機構登記備案。如將已歸檔的電子病歷數(shù)據(jù)刻錄成只讀DVD光盤，交當?shù)貒揖C合檔案館登記、備案。國家綜合檔案館應提供先進的光盤庫聯(lián)網(wǎng)登記系統(tǒng)，醫(yī)院可自行登記，并能實時管理和查詢本單位在檔案館的光盤管理狀態(tài)，如目前本單位有多少張光盤，每張光盤的基本信息，調閱利用日志，即我的光盤是否被非法讀取過，都能自動記錄在案。還有實時的管理環(huán)境信息，如溫度、濕度、空氣質量等指標。備案方式可選擇封存保管，由單位自行啟封?；虿捎媒鹑趩挝坏谋９芟?，第三方機構既起到安全保管的作用，也起到了電子病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)管作用，確保電子病歷數(shù)據(jù)的證據(jù)價值。我院目前電子病歷歸檔模式符合國家三級醫(yī)院評審標準的C級規(guī)定[4]，即住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90%。我院的目標是達到A級電子病歷檔案管理的規(guī)定，即住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95%，7個工作日內回歸病案科達100%。

4有利于規(guī)范管理

電子病歷的推廣，病歷由紙質向數(shù)字化轉變有利于節(jié)約運營成本及人力物力。在使用電子病歷系統(tǒng)時，我們嚴格設置流程，防止隨意更改病歷，為每位醫(yī)生設置自己的用戶名和密碼，應用雙重密碼權限控制，建立一套完整的流程，簽收、借閱、復制、追蹤、歸檔等使用機制，配置專用的保密設置，防止泄密、竊密，電子病歷歸檔后，在雙重的權限控制下，未經(jīng)醫(yī)院授權權限人員，任何人不得擅自調閱，打印電子病歷。為確保病歷數(shù)據(jù)庫的安全，我院規(guī)定電子病歷管理人員及時檢測計算機信息系統(tǒng)，做好記錄、數(shù)據(jù)備份，防止電子病歷信息遺失和破壞。在臨床教學中，我院利用電子病歷作為示范教材，通過病例討論(術前病歷、死亡病歷、危重、疑難病例討論等)從感觀上提高了認識，加深了對理論知識的理解，為臨床醫(yī)生授課提供了真實、豐富的教學資料，減輕了他們?yōu)椴檎?、收集、保存資料的勞動成本，將時間還給了醫(yī)生，使之為更多的人服務。

5可作為法律認可的有效證據(jù)

隨著我國醫(yī)療體制的進一步深化改革，法律制度的不斷完善，百姓法律意識的日益增強，電子病歷檔案的使用范圍也逐步擴大。社會化的利用比例逐漸升高。在醫(yī)療糾紛的解決中，電子病歷檔案是有效的憑證和責任判定的重要依據(jù)。在處理各類交通肇事、各種事故、傷殘等刑事及民事案件中，電子病歷檔案資料中的原始記錄常是司法機構來處理或判明責任的重要依據(jù)。電子病歷檔案也是醫(yī)療保險、保險公司補償或理賠的重要依據(jù)。因此，電子病歷檔案的長期完整、妥善的保管，對醫(yī)院、病人及社會具有積極深遠的作用。

參考文獻

[1]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案規(guī)范管理與開發(fā)利用〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2008,5(21):105.

[2]周麗君,于京杰，張曙光,等.紙質歸檔病案數(shù)字化管理系統(tǒng)的建立與發(fā)展〔J〕.醫(yī)學研究生報，2010,24(12):1294-1296.

[3]張旭，醫(yī)院電子病歷檔案管理分析〔J〕.醫(yī)藥前沿，2012，2(17)：95-96.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準〔S〕.2011.

(編輯凌風)

收稿日期2015-07-29

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

文章編號：1001-7585(2015)21-3026-02