范寶梅　江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚州市　225001

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ICU機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

范寶梅江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚州市225001

摘要目的：探討ICU患者機械通氣期間如何有效實施腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)以及減少并發(fā)癥的護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院49例機械通氣患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的資料，并對其腸內(nèi)營養(yǎng)支持綜合護理措施進行總結(jié)。結(jié)果：無1例患者發(fā)生誤服，未發(fā)生鼻胃管脫落、堵塞。40例成功脫機轉(zhuǎn)出ICU，6例死亡，3例出院。結(jié)論：對于機械通氣仍需要實施腸內(nèi)營養(yǎng)患者，應(yīng)強調(diào)綜合護理措施，達到預(yù)防各種并發(fā)癥，有利于患者早期脫機拔管。

關(guān)鍵詞機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)護理

ICU機械通氣的患者如無禁忌應(yīng)早期提供EN，由于營養(yǎng)不良可導(dǎo)致危重患者免疫功能和呼吸機相關(guān)性肺損傷，導(dǎo)致長時間呼吸機依賴和增加感染的發(fā)病率和死亡率。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在最初的入院24～48h內(nèi)即開始進行，以進行營養(yǎng)支持，減少屏障功能的損害以及感染的幾率，并減少住院時間和機械通氣的長度[1]。因此對于機械通氣患者實施有效、安全的腸內(nèi)營養(yǎng)支持顯得尤為重要。2013年8月-2014年3月我科對49例行機械通氣的危重患者在其搶救治療的同時，通過綜合性護理措施進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組49例，男27例，女22例，年齡18～82歲。其中冠狀動脈搭橋術(shù)后2例，多發(fā)傷9例，顱腦外傷9例，心肌梗死1例,COPD 7例，肺部感染10例，其他11例。

1.2置管我科采用的是復(fù)爾凱鼻胃管(紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))，其內(nèi)有一金屬導(dǎo)絲可增加硬度，置入前先涂石蠟油潤滑，當(dāng)胃管插入15cm達咽喉部時，幫助患者曲頸，下頜盡量靠近胸骨，清醒患者可囑其做吞咽動作，置管后常規(guī)檢查胃管是否在胃內(nèi)。

1.3喂養(yǎng)方法我科選用的腸內(nèi)營養(yǎng)是能全力。在患者腸鳴音恢復(fù)的基礎(chǔ)上，從500ml開始，逐漸增至1 500ml，我科全部采用營養(yǎng)泵輸注法勻速滴入。

2護理

2.1一般護理

2.1.1營養(yǎng)管的固定：妥善的固定可以減輕導(dǎo)管對鼻咽部的刺激和防止導(dǎo)管滑脫，護理人員交班時均檢查固定鼻部的膠布，如有松動立即更換，我科采用的是3M膠布固定，有效的減少了鼻部皮膚破損的危險。

2.1.2營養(yǎng)液的溫度、濃度：營養(yǎng)液用加熱棒維持溫度在37～38℃，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循濃度從低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。

2.1.3營養(yǎng)支持的監(jiān)測：對于長期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者，均給予定期測定上臂中上點肌肉周徑、氮平衡、肝功能、血脂，同時觀察患者的機械通氣支持條件的變化、痰細菌培養(yǎng)結(jié)果、白細胞變化、血氣分析、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化等。

2.2并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1腹瀉及肛周潰瘍:腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥。嚴重腹瀉反復(fù)刺激患者肛周區(qū)皮膚，出現(xiàn)紅腫潰瘍等，此時加強肛周清潔和護理顯得尤為重要，除了大便后給予溫水清洗，保持局部干燥，氧化鋅或鞣酸軟膏涂抹防止皮膚潰爛發(fā)炎，對于腹瀉頻繁的患者，采用一種預(yù)防肛周潰瘍護理的方法：使用人工肛門袋。

2.2.2避免反流和誤吸及預(yù)防肺部感染：(1)意識障礙者，尤其是GCS評分<9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物以降低誤吸發(fā)生率。(2)測定胃內(nèi)殘留量，胃內(nèi)殘留量<100ml維持原速度，4h后胃內(nèi)殘留量仍<100ml將速度調(diào)整為40ml/h，隨后分別于滴注6、8、16h后監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留量均<100ml，管飼速度則由40ml/h次遞增至100ml/h，24h后如胃內(nèi)殘留量<100ml可維持原速度即100ml/h。如患者胃內(nèi)殘留量>100ml或者出現(xiàn)嘔吐、反流、腹脹、胃潴留、腹瀉等腸道并發(fā)癥，則暫停管飼。一旦誤吸應(yīng)立即停止輸注，抽盡胃內(nèi)容物，同時抽吸氣管內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)液，必要時行床邊纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)帶聲門下吸引的患者應(yīng)持續(xù)吸引，壓力<100cmH2O(9.8kPa)，同時檢查聲門下吸引的顏色、量、性狀。(4)吸入性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在胃腸道排空不良，存在腹脹及氣管插管氣切導(dǎo)管氣囊充氣不足，因此應(yīng)嚴格保證患者正確的體位，病情允許的情況下床頭抬高30°或更高，并且定期檢查氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，保持壓力在25～30cmH2O(2.45~2.94kPa)，以免發(fā)生嘔吐誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，我科目前4h使用氣囊壓力表測量一次氣囊的壓力并記錄在特護單上。(5)檢查有無腹脹、反流等誤吸危險[2]，聽診胃腸蠕動1次/4h。(6)有創(chuàng)機械通氣過程中會引起胸內(nèi)壓增加而間接導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，使胃腸道蠕動減慢引起胃內(nèi)容物大量潴留出現(xiàn)返流或誤吸[3]，腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。 (7)促胃腸動力藥物。(8)加強口腔護理：每日口腔護理4次。

2.2.3管道堵塞:(1)連續(xù)鼻飼時，每隔4h用30ml溫水沖管一次，在鼻飼藥物及鼻飼輸入前后均以10～30ml溫水沖洗管道，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。(2)若無禁忌，固體藥物鼻飼前充分研磨。(3)發(fā)生堵管后及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖洗，失敗后立即更換胃管。(4)妥善固定，防止胃管折疊導(dǎo)致堵塞。

2.2.4糖代謝異常：(1)密切監(jiān)測血糖的波動情況，控制目標血糖在6.1～10mmol/L。(2)高血糖患者使用持續(xù)胰島素泵。低血糖患者輸注含糖量較高營養(yǎng)液。

2.2．5心理護理：重癥監(jiān)護室的患者均存在焦慮、恐懼心理，情緒較不穩(wěn)定，不利于醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題，在置管及實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療前，均需要與清醒患者做好心理護理工作，盡量取得患者的配合，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，更需要加強與患者的溝通交流，我科自制無聲交流模板，將患者常見需求書寫于模板上，例如饑餓、口渴、小便、大便、想念家人等，通過患者指認來表達自己的意圖，充分滿足其基本的生理需要，還準備了公用的小收音機供患者聽些輕快的音樂，這樣有利于患者對自己病情的認識及取得有效的心理安慰，增強其戰(zhàn)勝疾病的自信心，擴大治療效果。

3結(jié)果

機械通氣同時給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的時間最短2d，最長為23d，其中無1例患者發(fā)生誤服，未發(fā)生鼻胃管脫落、堵塞。2例出現(xiàn)消化道出血，予禁食、止血治療，1例效果欠佳，出現(xiàn)DIC而死亡，另外1例出血停止后恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。腹瀉5例，4例給予抗痙攣和收斂藥物控制腹瀉，另外1例予禁食改胃腸外營養(yǎng)，2例患者出現(xiàn)腹脹，給予胃動力藥物后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)MODS而死亡，2例突發(fā)心跳呼吸驟停經(jīng)搶救無效死亡。3例病情好轉(zhuǎn)出院。

4討論

重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣患者普遍存在營養(yǎng)不良，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可防治感染和代謝并發(fā)癥，保護腸道黏膜屏障功能，阻止細菌和內(nèi)毒素移位，因此日益受到重視[4，5]。有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致呼吸肌和膈肌萎縮，呼吸無力，對撤機產(chǎn)生直接影響[6]。營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥等均是機械通氣失敗危險因素[7]。營養(yǎng)不良可增加細菌對支氣管的依附性和院內(nèi)肺炎發(fā)生的危險性[8]。機械通氣的患者呼吸負荷重、能耗大，常因缺氧、心力衰竭、進食少等原因而發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可改變骨骼肌的代謝和結(jié)構(gòu)，損壞呼吸肌功能和通氣動力，也嚴重損壞機體的防御功能，延長患者的帶機時間[9]。因此營養(yǎng)支持是機械通氣患者綜合治療的重要環(huán)節(jié)之一。盡早對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可阻斷營養(yǎng)不良和免疫功能低下的惡性循環(huán)，保護腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防腸道毒素和細菌移位，避免嚴重感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生[10]。但是ICU內(nèi)患者多存在腸道等多器官功能不全、長時間意識不清等因素，因此在給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，對護理工作的要求更高，醫(yī)護人員應(yīng)該做到及時心理疏導(dǎo)，讓患者擁有舒適的診療環(huán)境及護理質(zhì)量，并且嚴格執(zhí)行文中所述注意要點，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者盡早脫機拔管，減少住院時間及醫(yī)療費用。

參考文獻

[1]Fernandez-Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martinez Garcia P.[Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): indications, timing and routes of nutrient delivery]〔J〕.Med Intensiva，2011，35(Suppl 1):7-11.

[2]Bemard GR,Artigas A,Brigham KL,etal.The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,and clinical trial coordination〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3 Pt 1):818-824.

[3] 王蕊，閥春梅，趙艷芳,等.機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)3種鼻飼方式的比較〔J〕.護理研究，2007,21(17):3590-3592.

[4]O′Boyle CJ，MacFie J，Dave K，etal．Alterations in intestinal barrier function do not predispose to translocation of enteric bacteria in gastroenterologic patients〔J〕．Nutrition，1998，14(4)：358-362．

[5] 劉先福，王曉川，曹楓．早期腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU 機械通氣患者中的臨床應(yīng)用〔J〕．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(2)：173-174，176．

[6]連曉峰.中長期機械通氣患者死亡危險因素分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(1)：31-32.

[7]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的監(jiān)護和臨床應(yīng)用〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：602.

[8]蒲丹，譚成，饒莉．呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防控制策略〔J〕．西部醫(yī)學(xué)，2011，23(1)：178.

[9]姚俊英，陶應(yīng)龍，孫德強．COPD機械通氣患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療效果觀察〔J〕．新疆醫(yī)學(xué)，2009，38(12)：99-100．

[10]Mentee H，Dupont H，Bocchetti M，etal．Upper digestive intoleranceduring enteral nutrition in critically ill patients：frequency，risk factom，and complications〔J〕．Crit Care Med，2001，29(10)：1955-1961．

(編輯羽飛)

收稿日期2015-01-27

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2994-03