廖春雨　天津市薊縣人民醫(yī)院　301900

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鎖定鈦板固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療復(fù)雜的跟骨骨折

廖春雨天津市薊縣人民醫(yī)院301900

摘要目的：探討鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟骨骨折的適用性。方法：對26例30足復(fù)雜的跟骨骨折，即Sanders分型3型及4型的跟骨骨折患者行鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果：26例均未發(fā)生傷口感染及皮緣壞死，甚至鈦板外露等不良后果。術(shù)后有24例(28足)得到隨訪，按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價功能恢復(fù)情況，優(yōu)16例(16足)，良6例(8足)，可1例(2足)，差1例(2足)，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論：鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療復(fù)雜的跟骨骨折療效較好。

關(guān)鍵詞跟骨骨折鎖定鈦板傷口感染負(fù)壓引流術(shù)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[1，2]，復(fù)位不良極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至嚴(yán)重的殘疾，尤其是復(fù)雜的跟骨骨折，即Sanders分型3型及4型的跟骨骨折，常伴嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，致殘率更高。其治療在臨床上較棘手，尤其是此型患者常伴軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，容易并發(fā)術(shù)后傷口感染[3]及足跟部皮膚壞死。2006-2014年，筆者采用鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療復(fù)雜跟骨骨折26例(共30足)，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料依照Sanders分型[4]選取3型及4型跟骨骨折患者共26例(30足)，男19例，女7例；其中3型16例，4型10例，年齡24～61歲，平均36.6歲。單側(cè)跟骨骨折22例，雙側(cè)跟骨骨折4例。致傷原因：高處墜落傷20例，車禍傷6例。

1．2手術(shù)方法為了避免感染同時又能兼顧骨折復(fù)位固定，手術(shù)常以皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)陽性、即腫脹消退時進(jìn)行，常于傷后1～2周內(nèi)進(jìn)行鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療[5]。所有患者均于術(shù)前常規(guī)攝側(cè)位、軸位X線片及螺旋CT掃描，同時進(jìn)行常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)及檢查，手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行，應(yīng)用止血帶，并驅(qū)血，側(cè)臥位。選擇足外側(cè)L形切口(縱行切口位于跟腱后緣和腓骨后緣連線之間，橫行切口位于足底皮膚紅白相間處)，切開皮膚后需全層解剖(注意鑷子最后不要夾持皮膚，僅起推擋作用)，直接切至骨膜下作銳性剝離，緊貼骨面向上至距下關(guān)節(jié)面，向前至跟骰關(guān)節(jié)，注意勿損傷腓腸神經(jīng)，一般不需解剖、暴露，3枚克氏針分別釘入腓骨遠(yuǎn)端，骰骨及距骨并折彎以牽拉皮瓣，注意折彎角度不可過度，充分暴露骨折處及距下關(guān)節(jié)面。經(jīng)跟骨外側(cè)壁開窗，復(fù)位塌陷骨折塊[6]，以多枚克氏針臨時固定。術(shù)中使用C型臂行跟骨側(cè)位、軸位透視，了解Gissane角、Bohler角及距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。如位置滿意，可取自體髂骨或使用人工骨結(jié)合髂骨填充骨缺損，將其填實(shí)，再次觀察后關(guān)節(jié)面是否平整。使用跟骨鎖定鈦板進(jìn)行內(nèi)固定，依據(jù)鋼板三點(diǎn)固定理論，即跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)，選取符合相應(yīng)位置的鎖定螺釘，因載距突在解剖學(xué)上的獨(dú)特性，同時也是復(fù)位的標(biāo)志及內(nèi)固定的堅(jiān)強(qiáng)固定點(diǎn)[7]，故此處固定尤其重要。檢查固定滿意后，拔除克氏針，沖洗傷口，逐層縫合，修剪VSD敷料，覆蓋并縫合固定于傷口表面，使用酒精清潔傷口周圍皮膚，貼膜，連接引流管至負(fù)壓吸引裝置，檢查無漏氣。將足跖屈位石膏固定。返回病房連接負(fù)壓吸引裝置。調(diào)整負(fù)壓于20～40kPa之間持續(xù)吸引，注意定期檢查引流液情況及密封情況，術(shù)后口服抗生素、應(yīng)用甘露醇，抬高患肢，傷口處微波理療。大量臨床數(shù)據(jù)表明，高壓氧對防止傷口感染及皮緣壞死效果較好，術(shù)后輔助高壓氧治療，能顯著促進(jìn)傷口愈合[8]。術(shù)后7~10d拔除負(fù)壓引流。2周拆線，石膏固定6周后拆除并行功能鍛煉，一般術(shù)后3個月部分負(fù)重。

1．3療效評價術(shù)后功能評價參照Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，對患者的主觀疼痛感受及客觀功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。優(yōu):無疼痛及行走正常，恢復(fù)原來工作，90～100分；良：行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來工作，75～89分；可：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，50～74分；差：<50分。

2結(jié)果

本組26例(30足)，得到隨訪的為24例(28足)，Maryland評分結(jié)果：優(yōu)16足，良8足，可2足，差2足。優(yōu)良率為85.7%。

3討論

目前，跟骨骨折的臨床分類方法超過20種，Sanders分型是臨床最常用的分型方法，其中3型及4型較嚴(yán)重，致殘率高，發(fā)病率近年逐漸增加。3型及4型跟骨骨折非手術(shù)治療難以達(dá)到功能復(fù)位要求。即使復(fù)位成功，也易再移位，而致復(fù)位丟失，從而導(dǎo)致跟骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10]，引起局部疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。目前內(nèi)固定的選擇包括普通鋼板、鈦板及鎖定鈦板，鎖定鈦板與普通鋼板及鈦板比較，具有更好的固定效果，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，減少了復(fù)位丟失。3型及4型的跟骨骨折暴力較大，足周圍皮膚腫脹嚴(yán)重，有些可出現(xiàn)張力性水泡，易發(fā)生傷口感染，皮膚壞死和鋼板外露。一旦鋼板外露，難以治療，VSD材料的出現(xiàn)，在創(chuàng)傷骨科術(shù)后感染治療中的作用已得到驗(yàn)證[11]，在跟骨骨折的治療中，應(yīng)用此技術(shù)，可以防止傷口感染，有效避免創(chuàng)面滲液堆積[12]，減輕組織水腫，有利于跟骨皮瓣的血供，同時使皮瓣與骨膜達(dá)到緊密貼合。不需要每日換藥，患者免除換藥的疼痛，醫(yī)師減少了工作量，大大減少了住院時間，同時可以早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。

筆者認(rèn)為，采用鎖定鈦板內(nèi)固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療Sanders分型3型及4型的跟骨骨折，手術(shù)操作簡單，容易掌握，術(shù)后感染率大大降低，減少了住院時間及費(fèi)用，值得臨床大力推廣。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-03-17

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2949-02