趙穎，穆鑫 ，杜冠華

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所，北京 100050；2.中國藥理學(xué)會，北京 100050)

·特約稿·

藥理學(xué)與藥學(xué)服務(wù)

趙穎1，2，穆鑫1，2，杜冠華1，2

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所，北京 100050；2.中國藥理學(xué)會，北京 100050)

藥學(xué)服務(wù)作為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，在我國逐漸受到重視。藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)是促進(jìn)臨床合理用藥、提高藥物治療效果、減少藥品不良反應(yīng)。藥理學(xué)是臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的知識基礎(chǔ)，藥理學(xué)知識水平直接決定了臨床藥師服務(wù)的質(zhì)量。因此，藥理學(xué)的發(fā)展，尤其是臨床藥理學(xué)的發(fā)展，對于提高我國藥學(xué)工作者的工作能力和工作水平，具有重要意義。該文結(jié)合中國醫(yī)學(xué)實(shí)踐的特點(diǎn)，討論了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用；介紹在腫瘤、細(xì)菌感染、慢性疾病的治療過程中，藥理學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的關(guān)系；提出藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵是在藥理學(xué)知識支撐下的藥物合理使用，最終目標(biāo)是提高藥物治療的效益，為臨床藥師培養(yǎng)提供參考。

藥學(xué)服務(wù)；藥理學(xué)；臨床藥師；合理用藥；不良反應(yīng)，藥物

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)科分工和學(xué)科發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中對臨床治療藥物的認(rèn)識已不能適應(yīng)臨床治療的需要，而且直接影響到醫(yī)療效果。1987年，美國的Hepler和Strand提出“藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)”的概念，并逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中不可或缺的領(lǐng)域。藥學(xué)服務(wù)以實(shí)施合理用藥為核心，內(nèi)容涉及藥物咨詢、提供、應(yīng)用、監(jiān)控等活動，即承擔(dān)醫(yī)療過程中的專業(yè)活動，也開展為公眾提供用藥咨詢和指導(dǎo)等社會工作[1]。我國自20世紀(jì)90年代開始接受藥學(xué)服務(wù)概念，經(jīng)過臨床藥理學(xué)及臨床藥學(xué)工作者孜孜不倦的努力，推動了藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，顯著提高了藥物使用的安全性和有效性，在維護(hù)公眾健康、推動醫(yī)療水平提高中發(fā)揮了積極作用。

1 藥學(xué)服務(wù)與藥理學(xué)的關(guān)系

長久以來，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，著重于對疾病的過程和表現(xiàn)的認(rèn)識。而藥學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更關(guān)注于藥物的物質(zhì)屬性。醫(yī)學(xué)和藥學(xué)發(fā)展的最終目標(biāo)是一致的，都是服務(wù)于人類的健康。醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展使醫(yī)學(xué)和藥學(xué)逐漸分化，是醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，但同時(shí)醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的目標(biāo)又需要一體化，藥學(xué)服務(wù)由此成為新的需求。

藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體/病原體相互作用的一門學(xué)科。人類對疾病治療和對藥物的應(yīng)用的知識逐漸系統(tǒng)化，形成了現(xiàn)代藥理學(xué)，成為醫(yī)藥科學(xué)之間的橋梁學(xué)科，是醫(yī)藥科學(xué)統(tǒng)一的內(nèi)涵。藥學(xué)服務(wù)工作的開展，離不開藥理學(xué)基本知識，藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容要求從業(yè)者既有扎實(shí)的藥理學(xué)理論基礎(chǔ)，又具備在實(shí)踐中靈活運(yùn)用藥理學(xué)的能力。支撐藥學(xué)服務(wù)的基本科學(xué)理論是藥理學(xué)，而藥理學(xué)尤其是臨床藥理學(xué)的發(fā)展，成為提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的必然要求。

2 藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵

發(fā)達(dá)國家提出的藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)，內(nèi)涵是指在臨床實(shí)踐中，臨床藥師在藥理學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，為醫(yī)生和患者提供必要的藥學(xué)知識相關(guān)的咨詢、指導(dǎo)和幫助，充分發(fā)揮藥物作用，同時(shí)最大限度降低藥品不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。

藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)在于其專業(yè)活動，包括為患者選擇正確的藥物和適宜的藥物劑型，合適的用藥方式，正確的劑量、時(shí)間、飲食、環(huán)境，正確的配伍和聯(lián)合用藥、綜合治療，提供相關(guān)的技術(shù)保障，如監(jiān)護(hù)、循證、調(diào)查等，是藥師對患者全方位的關(guān)注。其核心任務(wù)是為了達(dá)到最佳治療效果，對現(xiàn)代醫(yī)療體系中的藥學(xué)缺失進(jìn)行補(bǔ)充[4]。根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵可以看出，這種服務(wù)需要理論和技術(shù)的支撐，尤其是藥理學(xué)的支撐。

3 重點(diǎn)疾病治療的藥學(xué)服務(wù)

所謂重點(diǎn)疾病，是指患病率高、對健康危害大、難以治愈的疾病，例如惡性腫瘤、心腦血管疾病、代謝病、慢性病等。隨著科學(xué)的進(jìn)步和藥理學(xué)的發(fā)展，人們在重點(diǎn)疾病的藥物治療和藥物研發(fā)中提出了多種新的理念和設(shè)想，包括分子靶向藥物的應(yīng)用，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念等，無不對藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用提出新的要求。藥理學(xué)對于以惡性腫瘤、感染性疾病、老年病和慢性病為例的重點(diǎn)疾病的藥學(xué)服務(wù)，均起著重要甚至關(guān)鍵的作用。

3.1 惡性腫瘤治療的藥學(xué)服務(wù)依賴于藥理學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步 惡性腫瘤病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重且治愈困難，嚴(yán)重威脅人類的健康乃至生命安全，已成為導(dǎo)致人類死亡的第二大病因[5]。目前對于腫瘤的治療方法，主要包括外科手術(shù)、放射治療(放療)、化學(xué)治療(化療)?；熥鳛閻盒阅[瘤的主要藥物治療手段，顯著延長了腫瘤患者的生存期，提高了治愈率。但由于大多數(shù)化療藥物選擇性有限，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，對正常細(xì)胞、組織亦會產(chǎn)生明顯毒性，導(dǎo)致嚴(yán)重毒副作用。例如多柔比星可能導(dǎo)致心臟毒性甚至心力衰竭，環(huán)磷酰胺長期使用可能引起繼發(fā)性腫瘤，紫杉醇可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性甚至引發(fā)癲等。另一方面，由于藥物之間復(fù)雜的相互作用，不恰當(dāng)?shù)挠梅ɑ蚵?lián)用，可能導(dǎo)致藥效降低，或更強(qiáng)烈的毒副作用。例如厄洛替尼的吸收率與環(huán)境pH關(guān)系密切，在酸性條件下吸收率較高，因此一些常用的抑酸藥物如泮托拉唑、雷尼替丁將影響厄洛替尼的吸收率，應(yīng)避免同時(shí)使用?；诖耍瑖鈱W(xué)者提出，臨床藥學(xué)人員對于提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量起著很重要的作用，藥師應(yīng)在醫(yī)師和患者之間發(fā)揮關(guān)鍵作用，發(fā)現(xiàn)并力求避免不良藥物相互作用[6]。

如何通過合理藥物聯(lián)用，在不影響治療效果的同時(shí)，盡可能降低化療藥物的不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦和治療風(fēng)險(xiǎn)，是腫瘤治療的一個(gè)亟待攻克的難關(guān)。尋找化療藥物防護(hù)劑的途徑，首先需深入了解化療藥物的藥理學(xué)作用機(jī)制以及毒性機(jī)制，從而針對性地找到減輕毒性的方法和保護(hù)藥物。如廣泛應(yīng)用的抗腫瘤藥物順鉑，通過結(jié)合DNA，引起DNA損傷，發(fā)揮細(xì)胞毒作用。但由于具有明顯腎毒性，在臨床應(yīng)用上受到限制。研究表明，順鉑對于帶有負(fù)電的線粒體DNA的結(jié)合比核DNA更敏感，而腎近曲小管中線粒體密度較高，且線粒體DNA不易修復(fù)，因此腎臟對于順鉑的毒性最敏感[7]。而順鉑進(jìn)入腎小管細(xì)胞，與有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體OCT2有關(guān)。鑒于此，尋找腎毒性的防護(hù)藥物，一個(gè)可行的途徑是通過抑制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，降低順鉑在腎中的聚集，從而減輕腎毒性。應(yīng)用OCT2抑制藥西咪替丁進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在細(xì)胞和動物模型中，西咪替丁均有效抑制順鉑攝入腎近曲小管細(xì)胞，同時(shí)不影響其在腫瘤細(xì)胞中的聚集[8]。臨床試驗(yàn)亦表明，合用西咪替丁不影響順鉑的藥動學(xué)。盡管其臨床應(yīng)用于順鉑化療保護(hù)劑還有一些問題尚待解決，例如西咪替丁無法對抗化療藥物導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)，甚至可能影響其他常用化療藥物如紫杉醇的作用等[9]，但這已為降低化療藥物毒性提供了一條可行的途徑。本例說明，通過對化療藥物藥理學(xué)作用的解析，尋找有效降低毒性同時(shí)不影響藥效的防護(hù)劑，彰顯了藥理學(xué)對于腫瘤治療中合理用藥所起的作用。

3.2 感染性疾病治療的藥學(xué)服務(wù)對藥理學(xué)的要求 抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)，使得人類面對肺結(jié)核、肺炎、腦膜炎、外傷等感染性疾病不再束手無策，可謂開創(chuàng)了人類與疾病對抗的新紀(jì)元。但同時(shí)，由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)成為一個(gè)世界性的醫(yī)學(xué)問題。作為抗菌藥物生產(chǎn)大國，抗菌藥濫用的問題在我國尤為嚴(yán)重。2010年，我國住院患者的抗菌藥物使用率達(dá)68.9%，超出國際平均水平兩倍以上[10]。由此導(dǎo)致的結(jié)果是不斷有新的耐藥菌被分離出來，例如碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的K1型肺炎克雷白桿菌[11]，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的百日咳桿菌[12]，耐多種抗菌藥物的幽門螺桿菌[13]等。一項(xiàng)關(guān)于志賀菌對第3代頭孢菌素耐藥的文獻(xiàn)回顧顯示，2010—2012年間，志賀菌耐頭孢類抗菌藥物問題最嚴(yán)重的國家包括越南、中國和伊朗；而在歐洲、美國等發(fā)達(dá)國家在過去的15年中，志賀菌的耐藥率始終保持在1%以下。細(xì)菌耐藥主要原因是抗菌藥物的不合理應(yīng)用，包括濫用、劑量不足、超劑量應(yīng)用等[14]?？梢灶A(yù)見，假如抗菌藥物不合理應(yīng)用的局面不得到有效遏制，人類終將面臨對耐藥細(xì)菌“無藥可醫(yī)”的危險(xiǎn)境地。

抗菌藥物的不合理應(yīng)用，還包括不合理的聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、縮短療程，但不合理的聯(lián)合用藥卻適得其反，導(dǎo)致療效降低甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。如大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物合用可產(chǎn)生拮抗作用，降低療效[15]；頭孢菌素類與強(qiáng)效利尿藥配伍時(shí)增加腎毒性，導(dǎo)致患者腎臟功能異常；鋁、鎂類抗酸劑影響頭孢菌素類藥物的吸收，導(dǎo)致無法發(fā)揮抗菌藥物的治療效果[16]等。實(shí)現(xiàn)合理的聯(lián)合用藥，特別需要增強(qiáng)臨床藥師的藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，以期盡可能避免藥源性疾病的發(fā)生。

2011年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(原衛(wèi)生部)正式頒布了《抗菌藥物用藥指南》(以下簡稱《指南》)，2012年進(jìn)一步頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡稱《辦法》)[17]。以《指南》和《辦法》為導(dǎo)引，全國醫(yī)院展開了對抗菌藥物不合理應(yīng)用、尤其是濫用問題的專項(xiàng)整治。在此專項(xiàng)整治行動中，臨床藥師職能也逐漸轉(zhuǎn)變，由單純“發(fā)藥”，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，積極配合并監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，特別對抗菌藥物的不合理使用及不合理聯(lián)合用藥及時(shí)作出反饋。對全國范圍內(nèi)65家大型綜合醫(yī)院的抗菌藥物用藥統(tǒng)計(jì)顯示，2010—2014年間，抗菌藥物在患者處方中的總使用率由35.3%下降至12.9%，住院患者的抗菌藥物用藥頻率由每百床每日的限定日劑量76.6 降至35.9[18]。盡管這些強(qiáng)制性的措施初見成效，但杜絕抗菌藥物的濫用，仍需要醫(yī)生和患者對合理用藥的理解，對藥理學(xué)知識的掌握，否則，單純的限制同樣會產(chǎn)生不合理應(yīng)用的結(jié)果。

對于抗菌藥物的臨床合理用藥，還需要警惕由于對抗菌藥物濫用危害的夸大宣傳而造成的“抗菌藥物恐慌”。臨床工作中有些患者，簡單了解到抗菌藥物濫用可能導(dǎo)致危害，擅自盲目“不用抗菌藥物”導(dǎo)致病情加重或引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，或“見好就收”，擅自降低劑量和療程，也會影響到患者的有效治療。因此，臨床藥師在為患者提供抗菌藥物的臨床藥學(xué)服務(wù)過程中，為患者普及必要的“量效關(guān)系”等基本藥理學(xué)常識，亦非常重要。

3.3 慢性病、老年病的藥學(xué)服務(wù) 隨著老齡化社會進(jìn)程的加速，高血壓、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性病、老年病日益成為威脅人類健康的主要疾病。慢性病、老年病有幾個(gè)顯著特點(diǎn)：①通常不需住院治療，但需要長期服藥治療；②經(jīng)常同時(shí)患有多種疾病，需要同期使用多種藥物；③用藥依從性普遍低于急性病及住院患者，而錯(cuò)誤的用藥方法往往導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[19-20]。因此，對于慢性病患者，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該建立其獨(dú)特的模式，力求通過藥物相互作用監(jiān)測和合理用藥指導(dǎo)，降低藥品不良事件的發(fā)生。

除了對于特殊人群的藥理學(xué)特殊要求外，對于慢性患者用藥需要關(guān)注的重要內(nèi)容是藥物的相互作用，這也是藥理學(xué)研究的重要內(nèi)容。由于我國安全用藥知識的社會普及率不高、尤其在老年人群中普及率較低，故慢性病用藥的安全問題比較突出。

藥物相互作用的突出表現(xiàn)是協(xié)同作用和拮抗作用，由于多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致其中某種藥的作用減弱或加強(qiáng)，對患者治療效果產(chǎn)生影響，甚至危及生命。對于多種藥物相互作用，除了醫(yī)院進(jìn)行必要監(jiān)控，藥理學(xué)知識的普及和正確理解是避免藥源性危害的最基本的措施。

4 藥學(xué)服務(wù)與藥理學(xué)發(fā)展的相互作用

藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)院對患者服務(wù)的重要部分，對于醫(yī)療行業(yè)正產(chǎn)生越來越顯著的作用。我國許多綜合性醫(yī)院也逐漸借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對患者有針對性地展開專業(yè)性藥學(xué)服務(wù)，明顯提升了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和療效。

提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平，核心內(nèi)容是提高對藥物作用及其作用機(jī)制的深入認(rèn)識，這是藥理學(xué)研究主要內(nèi)容之一，也是所有醫(yī)藥科技人員需要關(guān)注的問題，經(jīng)過藥理的發(fā)展和藥理學(xué)知識的普及，特別是醫(yī)藥工作者藥理學(xué)水平的全面提高，將會有效促進(jìn)藥物治療的水平，全面提升臨床藥物治療學(xué)的效果。藥理學(xué)知識需要不斷積累和進(jìn)步，加強(qiáng)臨床藥理學(xué)的研究，將有利于全面提高藥物的應(yīng)用水平，達(dá)到應(yīng)有的治療效果。而規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)，又能夠進(jìn)一步推動藥理學(xué)發(fā)展。相信在臨床醫(yī)學(xué)工作者、臨床藥師和基礎(chǔ)藥理學(xué)工作者的共同努力下，我國將建立起順應(yīng)國際發(fā)展、同時(shí)又具有中國特色的臨床藥學(xué)服務(wù)體系，更好地為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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2016年《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》各期藥物專欄要目

第1期：中藥與天然藥物專欄； 第7期：感染科用藥專欄；

第2期：風(fēng)濕免疫疾病用藥專欄； 第8期：腫瘤科用藥專欄；

第3期：呼吸科用藥專欄； 第9期：神經(jīng)內(nèi)科用藥專欄；

第4期：麻醉科用藥專欄； 第10期：精神心理疾病用藥專欄；

第5期：兒科用藥專欄； 第11期：消化內(nèi)科用藥專欄；

第6期：婦產(chǎn)科計(jì)劃生育用藥專欄； 第12期：皮膚性病用藥專欄。

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《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》編輯部

Pharmacology and Pharmaceutical Care

ZHAO Ying1，2，MU Xin1，2，DU Guanhua1，2

(1.InstituteofMateriaMedica，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100050，China; 2.ChinesePharmacologicalSociety，Beijing100050，China)

As an essential part of modern medical service，pharmaceutical care gains more and more attention in the field of medication.The goal of pharmaceutical care is to effectively control rational administration of drugs，improve the therapeutic efficacy and avoid adverse drug reactions.Pharmacology，as the key basis of pharmacy，directly determines the level of pharmaceutical care.Therefore，development of pharmacology，especially for the clinical pharmacology，plays an important role in enforcing capability of clinical pharmacists.In this article，we summarized the functions of medical care in medical practice based on the Chinese medication.Authors described the relationship of pharmacology and medical care in the medication for cancer，infectious diseases，and chronic diseases.Authors proposed that the rational drug administration under the guidance of pharmacology is the core point to evaluate the quality of clinic pharmaceutical care，and the final goal of which is to increase the benefit of medication and guide the training of pharmacists in China.

Pharmaceutical care; Pharmacology；Clinic pharmacist; Rational use of medicine;Adverse drug reaction

2015-05-13

2015-06-23

趙穎(1977-)，女，山東濟(jì)南人，助理研究員，博士，研究方向：腫瘤藥理學(xué)與藥理學(xué)科研管理。電話：010-63165211，E-mail：zhaoying@imm.ac.cn。

杜冠華(1956-)，男，山東滕州人，研究員，博士生導(dǎo)師，博士，研究方向：神經(jīng)精神藥理學(xué)與新藥發(fā)現(xiàn)。電話：010-63165184，E-mail：dugh@imm.ac.cn。

R96；R95

A

1004-0781(2015)09-1127-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.001